2012——2014年我院门诊医保处方用药合理性分析

付文鹏，王迦雯，吴 燕，罗惠敏

(天津市第二人民医院，天津 300192)

2012
——2014年我院门诊医保处方用药合理性分析

付文鹏，王迦雯，吴 燕，罗惠敏

(天津市第二人民医院，天津 300192)

目的:了解本院2012—2014年门诊医保处方用药状况，就不合理处方情况进行分析。方法:收集本院门诊2012—2014年的医保处方共235 120张，每年随机抽取1%。以单张处方药物平均品种数、注射剂使用率、抗病毒药物使用率、医保药品使用率为评价指标，明确本院医保处方情况及趋势。并就抽取处方中的内容进行不合理处方分析，以处方中诊断书写是否规范、用药与适应症是否相符、溶媒选用合理性等指标进行统计分析。结果:本院门诊医保处方中平均用药品种数3年分别为3．23、3．76和4．58种，注射剂使用率分别为12．01%、13．13%和15．36%，抗病毒药物使用率分别为75．27%、78．46%和82．35%，均呈增长趋势;医保药品使用率分别为88．62%、87．37%和86．16%，呈降低趋势。2012—2014年不合理处方数合计98张，3年分别为48、29和21张。年度不合理率分别为6．56%、3．79%和2．46%，3年总的不合理率为4．17%，呈逐年降低趋势。结论:本院门诊医保处方平均用药品种数、注射剂使用率、抗病毒药物使用率均偏高，其中注射剂和抗病毒药使用率偏高与本院主要接诊肝病为主且大多需要抗病毒治疗有关。不合理处方情况呈逐年下降趋势，但仍需加强门诊医保用药的规范化、合理化。

医保处方分析，合理用药，指标评价

目前享受城镇职工基本医疗保险的患者在门诊诊疗时存在医保额度局限性，深层挖掘门诊医保处方的基本情况，充分发挥医保处方用药的作用，这对提高医保基金的健康运转意义重大。为此对本院的门诊医保处方用药情况进行分析整理，为制定改善不合理用药情况的方法和措施提供依据和参考。

1 资料与方法

通过HIS系统收集本院2012—2014年3年医保处方，从每年处方中随机抽取其中的1%，2012年732张，2013年765张，2014年854张，共计2 351张，根据《处方管理办法》、药品说明书、《新编临床药物参考》和《天津市基本医疗保险药品基本目录》，对随机抽取的处方进行审核分析，评价指标为单张处方药物平均品种数、使用注射剂的比例、抗病毒药物的比例、处方药物使用医保药品目录的比例。并对所抽取处方中的内容进行统计分析，以处方中诊断书写是否规范、用药与适应症是否相符、是否超说明书用药、给药方法合理性、溶媒选用合理性、处方使用时间及是否大处方等指标进行统计，对不合理处方进行分析。

2 结果

2.1 医保处方药物使用概况 本院2012—2014年门诊医保处方平均品种数分别为3．23、3．76和4．58，呈逐年增长趋势，2013年较2012年上涨16．41%，2014较2013年上涨21．81%，总上涨率为41．80%。注射剂使用率也呈增长趋势，2013年较 2012年上涨9．32%，2014较2013年上涨16．98%，总上涨率为27．89%。抗病毒药物使用率分别为75．27%、78．46%和82．35%，呈逐年增长趋势，2013年较2012年上涨4．23%，2014较2013年上涨4．96%，总上涨率为9．41%。医保药品使用率分别为88．62%、87．37%和86．16%，呈逐年降低趋势，2013年较2012年下降1．41%，2014较2013年下降1．38%，总降低率为2．78%。见表1。

2.2 不合理处方情况 从本院门诊医保处方中随机抽取的2 351张处方来看，不合理处方有98张，占4．17%，整体分析来看，本院门诊医保处方情况趋于合理，但仍有不合理处方的情况。见表2。

表1 门诊医保处方药物使用概况

表2 本院门诊医保不合理处方统计

3 分析与讨论

3.1 处方调研指标结果分析 本院2012—2014年的单张处方药物平均品种数分别为3．23、3．76和4．58，与文献报道的平均2．99种相比偏高［1］，可能与辅助治疗设备不全，医师为保证疗效，联合用药的倾向增加，从而导致联合用药增加有关;同时，患者因自身特殊需求，如行动不便等要求医师多开药物。

注射剂使用率3年分别为12．01%、13．13%和15．36%，呈逐年增高趋势，分析可能原因为:注射剂作用迅速且作用可靠。本院就诊大多为重症肝病患者，故注射剂使用率维持在较高水平。

抗病毒药物使用率3年分别为75．27%、78．46%和82．35%，其中单用的使用率87．21%、84．48%和82．17%，2种及2种以上使用率分别为12．79%、15．52%和17．83%。本院的抗病毒药物使用率偏高，分析其主要原因可能与肝病作为本院的主要病种所占比例很大，抗病毒药物作为必要治疗手段不可避免的使用有关。同时还可能与肝病指南的联合用药推荐相关，单用比例呈逐年降低趋势，联用呈逐年增高趋势，与近几年指南更新推荐联用相一致。

医保药品使用率3年分别为88．62%、87．37%和86．16%，呈逐年降低的趋势，分析其主要原因可能为:费用超出医保额度后患者使用药品均自费同时肝病存在慢性病程急性加重，病程长且病情重，需要一定的新药及价格昂贵的药物，但这些药品往往不在医保药品目录中。

3.2 不合理处方情况分析

3．2．1 处方诊断书写不规范 抽取的处方中诊断书写不规范的处方数2012—2014年分别为10、4和2张，呈降低趋势，但占每年不合理处方构成比仍较重，分别为20．83%、13．79%和9．52%，如诊断为英文缩写PBC、HCC、ASC等，这类处方不符合《处方管理办法》中临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致的要求。

3．2．2 用药与适应症不相符 抽取处方中用药与适应症不符的处方数2012—2014年分别为10、5和3张，占年度不合理处方构成比分别为20．83%、17．24%和14．29%，均呈降低趋势。此类处方大多由于医师未能补全诊断，如诊断为病毒疹，而开百日咳合剂这类止咳药;诊断为风疹使用利可君片这类生血药，这些处方不符合门诊处方管理规范，同时也违反了医保审核规范。

3．2．3 联合用药不合理 抽取处方中联合用药不合理处方数2012—2014年分别为6、3和2张，占年度不合理处方构成比分别为12．50%、10．34%和9．52%，均呈降低趋势。如处方同时开具拉米夫定和恩替卡韦两种抗病毒药，根据慢性乙型肝炎防治指南，发现在通过服用拉米夫定进行治疗的患者中，当因为药物的作用显示肌体出现了基因型耐药或HBV DNA异常升高的情况时，联合服用阿德福韦酯可以使得病毒抑制的速度更快、耐受性情况的发生更少、临床的治疗效果也更好［2，3］。对于未应用过其他核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦［4，5］。拉米夫定和恩替卡韦联合用药使用意义不大。

3．2．4 超说明书用药 抽取处方中超说明书用药处方数2012—2014年分别为5、4和3张，占年度不合理处方构成比分别为10．42%、13．79%和14．29%，所占比例呈增高趋势，如常用于精神分裂症和双相情感障碍治疗的富马酸喹硫平在门诊中用于治疗失眠症，如注射使用的重组人干扰素注射液用于雾化治疗呼吸系统病毒感染等。虽然有一部分循证医学证据支持使用，但指南和说明书未及时更新。

3．2．5 给药频率和单次给药剂量、给药次数不合理抽取处方中此类不合理处方数2012—2014年分别为9、6和5张，占年度不合理处方构成比分别为18．75%、20．69%和23．81%，均呈增长趋势，所占比例较重。如拉米夫定耐药患者使用恩替卡韦1 mg/次，1次/d都是不合理的，对于拉米夫定治疗失败的患者，研究发现当代替使用恩替卡韦，1 mg/次，1次/d的剂量时，虽然HBV DNA异常升高的可能性会降低，生化指标改善，但是治疗效果和起初比会下降，更糟糕的是，其病毒突发的可能性会升高，因此这种治疗方案不推荐使用［6］。3．2．6 溶媒选用不当和处方日数过长及大处方 抽取处方中溶媒选用不当的不合理处方数及比例均少见，说明临床医师掌握较好。而处方日数不合理的处方数2012—2014年分别为4、4和3张，占年度不合理处方构成比分别为8．33%、13．79%和14．29%，呈增长趋势。在注射剂的使用中溶媒选用是十分重要的，如果选用不当有可能会引起药物成分变化导致治疗效果不佳或是增加不良反应发生概率。如注射用泮托拉唑使用葡萄糖注射液是不合理的，泮托拉唑稳定环境为pH 9．5－11．0，而葡萄糖注射液pH 3．5－5．5，容易导致药物失活。应选用氯化钠注射液pH 4．5－7．5，更为稳定些。在处方日数及大处方的不合理率均呈增长趋势，处方管理办法规定门诊处方不超过14 d但是仍有部分处方使用日数是28 d或是30 d。部分医师将治疗多种疾病的药物开具在一张处方上，造成一张处方药品数量超过5种的大处方。

4 小结

结合本院实际情况本院医保处方平均种数，注射剂使用率，抗病毒药使用率等指标相对合理，不合理处方情况呈逐年下降趋势，但仍需要加强有效的管理和监控。可通过加强医技科室和职能科室之间的相互协作、加强医患交流沟通、增强诊疗设备投入、加强专业人员培训和医务人员继续教育、提高整体医疗水平和服务质量、坚持“安全有效、经济合理”的用药原则，从而控制和节约医疗成本，减少不合理用药导致的资源浪费。

通过此次对本院门诊医保处方的分析，本文比较客观、全面、科学、系统地评估了本院的医保处方合理用药水平，为以后制定干预措施提高依据，制定合理用药标准提供参考。

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