普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物应用与效果

罗芳芳，范晓东

(慈溪市人民医院 乳外科，浙江 慈溪 315300)

普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物应用与效果

罗芳芳Δ，范晓东

(慈溪市人民医院 乳外科，浙江 慈溪 315300)

目的 观察和研究普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物应用情况和应用效果，以期合理规范化用药。方法 选取2014年5月～2016年9月228例普外科Ⅰ类手术患者为观察组，2012年2月～2014年4月284例普外科Ⅰ类手术患者为对照组。观察组采用回顾性监测方法、对照组采用前瞻性监测方法，比较2组患者抗菌药物应用种类、合理应用情况及Ⅰ类手术抗菌药物应用率、手术结局。结果 观察组第一代头孢菌素类应用率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，大环内酯类与对照组比较差异无统计学意义。第二、三代头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类及硝基咪唑类应用率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且抗菌药物用药指征合理、选取正确、应用时间合理、联合用药合理、剂量合理、每天应用次数合理及溶媒体积合理均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。腹外疝手术、甲状腺手术和乳腺手术，抗菌药物应用率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术感染率2组均为0。观察组平均住院时间(8.50±1.20)d显著低于对照组(15.00±2.30)d，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物严格按照制度标准应用，有助于促进临床规范合理化用药，降低耐药菌产生。

普外科Ⅰ类手术；围手术期；抗菌药物；规范化用药

抗菌药物是一种干预细菌性感染的重要药物，且某些特定情况下，可用于某些细菌性感染的预防，尤其是围手术期抗菌药物的合理应用是预防手术部位感染的有效方法(比如手术涉及的器官、腔隙感染和切口感染等)[1]。普外科Ⅰ类手术作为临床中最为常见的一类手术，即清洁切口手术，其手术视野为机体无菌部位，局部无炎症、无损伤情况存在，也不涉及呼吸道、消化道和泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，所以原则上无需应用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机率大、涉及重要器官等手术以及糖尿病、免疫功能缺陷等高危人群考虑应用[2]。但近年来诸多医疗机构对于Ⅰ类手术围手术期普遍存在有过度用药、不合理用药等问题，比例高达90%[3]，导致致病菌耐药性增加(严重可并发耐药菌院内感染)、机体正常菌群失调造成二重感染、脏器功能损害事件不断升高且延长了患者住院时间、致其经济负担增加而不利于构建和谐医患关系[4]。所以积极分析普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物的应用现状及其效果至关重要。本文通过观察与研究普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物的应用，旨在提高普外科医护人员对围手术期抗菌药物合理应用意识，规范其行为，降低耐药菌发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月～2016年9月慈溪市人民医院普外科住院的Ⅰ类手术患者228例为观察组，其中，男92例、女136例，年龄28～75岁、平均(39.40±2.60)岁，手术类型：腹外疝手术95例、甲状腺手术46例、乳腺手术87例，手术时间：腹外疝手术38～50 min、甲状腺手术77～95 min、乳腺手术42～56 min。于2012年2月～2014年4月，再选取Ⅰ类手术患者284例为对照组，其中男110例、女174例，年龄26～77岁、平均(37.50±3.65)岁，手术类型：腹外疝手术127例、甲状腺手术53例、乳腺手术104例，手术时间：腹外疝手术40～50 min、甲状腺手术70～92 min、乳腺手术43～58 min。本次研究符合医学伦理要求，且经医学伦理委员会同意，签署研究知情同意书。

纳入标准：①Ⅰ类手术：腹外疝手术、甲状腺手术及乳腺Ⅰ类手术；②手术区域无炎性病变：术前全身无感染性疾病、无发热情况存在，白细胞计数正常，中性粒细胞分类正常；③心肺肝肾功能无异常；④手术记录完整、抗菌药物应用记录完整。

排除标准：①精神疾病、认知功能下降以及语言沟通障碍；②哺乳期女性；③Ⅰ类手术同时进行其他类型手术，非计划再次手术；④术前因其他原因已采用抗菌药物；⑤依从性差，中途因死亡等重大事件退出研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：参考临床试验设计准则，自行设计《普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物应用观察表》。24 h内组织有关人员于填写完成观察表。观察表内容：一般资料(患者姓名、性别、年龄、体质量、入出院诊断、入出院时间、既往史、药物过敏史等)，以及手术情况(Ⅰ类手术名称、手术时间、术中出血量，切口感染情况)，抗菌药物应用情况(对照组采用传统的抗菌药物预防用药方法，观察组按照《抗菌药物临床应用指导原则》[5]等制度和标准，严格选取抗菌药物预防用药)。

1.2.2 监测和质量控制方法：①监测方法：对照组采用前瞻性监测方法，观察组采用回顾性监测方法，按照要求填写《普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物应用观察表》；②质量控制：质量控制贯穿研究设计、实施、数据统计、分析始终，包括诊断标准、纳入标准、排除标准、评价标准统一以控制偏倚，研究人员将纳入患者的观察表信息双人、双次输入电脑、核对以确保录入数据的准确性且30 min内完成以提高研究依从性和应答率。

1.2.3 抗菌药物合理应用评价标准：参考《抗菌药物临床应用管理办法》[6]、《普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[7]、《手术部位感染的预防与控制制度》[8]及《抗菌药物临床合理应用》[9]，分为合理和不合理。其中，合理：①用药指征：手术涉及重要器官和异物植入，手术范围大、手术时间>3 h、出血量>1 500 mL、糖尿病、免疫功能缺陷、>70岁；②药物选取：第一代头孢菌素类或克林霉素；③应用时间：术前30 min～2 h或麻醉开始首次给药，术中追加正确(手术时间>3 h或出血>1500 mL，术中联合应用)，术后不用或应用时间≤24 h(特殊情况≤48 h)；④联合用药：未联合或存在联合指证，有协同作用；⑤应用途径：静脉给药；⑥剂量：正确(参考抗菌药物说明书)；⑦每日应用次数：正确(符合说明书)；⑧溶媒体积≤100 mL。不符合合理标准的，视为不合理。

2 结果

2.1 2组患者围手术期抗菌药物种类应用分布比较 观察组第一代头孢菌素类应用率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，大环内酯类与对照组比较差异无统计学意义。第二、三代头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类及硝基咪唑类应用率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者围手术期抗菌药物种类应用分布比较[n(%)]Tab.1 Comparison of antibacterial agents categories perioperative period between two groups[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组患者抗菌药物合理应用比较 观察组抗菌药物用药指征合理、选取正确、应用时间合理、联合用药合理、剂量合理、每日应用次数合理及溶媒体积合理率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者抗菌药物合理应用比较[n(%)]Tab.2 Comparison of rational clinical use of antibacterial agents between two groups[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组患者抗菌药物应用率及Ⅰ类切口手术结局比较 腹外疝手术、甲状腺手术和乳腺手术，观察组抗菌药物应用率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。观察组与对照组手术感染率均为0。观察组平均住院时间(8.50±1.20)d，对照组(15.00±2.30)d，二者相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者抗菌药物应用率比较[n(%)]Tab.3 Comparison of application of antibacterial agents between two groups[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

抗菌药物是一类能有效杀灭或抑制活性菌的化学药物，包括磺胺类、异烟肼、咪唑类、喹诺酮类、硝咪唑类和呋喃类等。作为临床中应用最为广泛的一类药物(占全部用药的30.00%～50.00%[10])，在预防和治疗细菌感染中占据重要地位，但其不合理应用也往往导致耐药菌大量产生、肝肾功能损伤等恶性事件发生，尤其是近年来，抗菌药物的过度应用和不合理应用与日俱增，特别是普外科Ⅰ类手术围手术期中更是明显，包括无用药指征、抗菌药物品种选取不合理、超量、超时等问题日益凸显[11]。

普外科Ⅰ类手术围手术期是指以清洁切口手术为中心，含有术前5～7 d、术中和术后2～7 d的时间，此类手术该期原则上无需应用抗菌药物，但存在以下情况者可考虑应用[12]，比如手术时间长(>3 h)、污染机率达、涉及重要器官，以及永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等异物植入手术和高龄(>70岁)、糖尿病、机体免疫功能低下、大出血等方可选取有效抗菌药物预防干预。且需在术前30 min～2 h内或麻醉诱导期给药，如果手术时间>3 h或大出血者则需追加合理剂量的抗菌药物。同时，用药时间通常<24 h，采用单一抗菌药物即可。而药物的选取应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》、《手术部位感染的预防与控制制度》及《抗菌药物临床合理应用》综合考虑，比如普外科手术感染多为金黄色葡萄球菌感染，所以通常应选取一代头孢菌素类作为首选药物，因为二代头孢对革兰阳性菌的活性接近一代头孢，常适用于病原菌不明确的感染预防或混合感染预后，三代头孢抗菌谱更广，但对β-内酰胺酶稳定性差易致耐药性产生，所以作用远不及一代和二代头孢菌素类药物。因此，普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物的选取应以一代头孢为主，必要时选取二代头孢。对于喹诺酮类和大环内酯类药物，我国耐药性较高且喹诺酮类药物会对未成年人骨骼发育造成影响，所以普外科手术中应用率较低，不宜作为首选药物。氨基糖苷类药物，存在肾毒性和耳毒性等副作用，所以未成年人和老年人应慎用，故不适宜于首选抗菌药物[13-14]。

本文研究发现，普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物应用，在严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等制度和标准选取相应抗菌药物预防用药后，第一代头孢菌素类应用率高于传统用药方法(对β-内酰胺类抗菌药物过敏选取林可酰胺类，属正常合理用药范围[15])，第二、三代头孢菌素类、喹诺酮类应用率低于传统用药方法，差异有统计学意义(P<0.05)。说明本院2014年以后抗菌药物的应用符合各项要求和原则、标准，与相关制度标准一致，有助于降低耐药性和院内感染率，从而提高医院质量管理水平，且按照《抗菌药物临床应用指导原则》等标准和制度选取相应抗菌药物后，用药指征合理、选取正确、应用时间合理、联合用药合理、剂量合理、每日应用次数合理及溶媒体积合理，且优于传统用药方法，差异有统计学意义(P<0.05)。所以，严格按照标准、原则后，能规范抗菌药物的应用行为，从而降低过度用药率、不合理用药率等，提高用药满意度。同时，本次结果表明严格按照各项标准和原则应用抗菌药物后，在保证预防普外科Ⅰ类切口手术感染有效的情况下，抗菌药物应用率明显下降，因此有利于避免二重感染、缩减医疗费用支出，从而减轻患者经济负担。

总之，目前普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物应用存在过度用药、不合理用药等现象，所以积极分析院内普外科Ⅰ类手术围手术期抗菌药物的应用情况，有助于提高临床严格按照用药原则、制度和标准等合理化用药、规范化用药，降低耐药菌产生，保证医药资源的合理化配置和利用，从而提高医院质量管理水平。

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(编校：王俨俨)

Application and effect of perioperative antibiotics in type Ⅰ general surgery

LUO Fang-fangΔ, FAN Xiao-dong

(Department of Breast Surgery, Cixi Municipal People’s Hospital, Cixi 315300, China)

ObjectiveTo observe and study the application and effect of antimicrobial agents in type Ⅰ general surgery, in order to rationalize the use of drugs.Methods228 patients with type Ⅰ general surgery from May 2014 to September 2016 were selected as the observation group. The patients in the type Ⅰ general surgery group from February 2012 to April 2014 were selected as the control group. The observation group were retrospectively monitored, and the control group were prospectively monitored. The application of antimicrobial agents in the two groups of patients, the rational application and the application rate of antimicrobial agents in type Ⅰ general surgery and outcome were compared.ResultsThe application rate of the first generation cephalosporins in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference in application rate of macrolides compared with the control group. The application rates of the second generation and third generation cephalosporins, quinolones, aminoglycosides and nitroimidazoles were lower than those of the control group (P<0.05). And the rational use of antimicrobial agents, reasonable choice of time, rational combination of drugs, reasonable dose, reasonable frequency of administration and reasonable volume of solvent were higher than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The antibiotic application rates of abdominal hernia surgery, thyroid surgery and breast surgery were lower than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no infective case in the two groups. And the average length of stay in the observation group was (8.50±1.20) days, which was lower than (15.00±2.30) days in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionAccordance with the principles of antibiotics in type Ⅰ general surgery, it could rationalize medication and reduce the drug resistance.

type Ⅰ general surgery; perioperative; antibacterial drugs; rationalize medication

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.054

罗芳芳，通信作者，女，本科，主管护师，研究方向：护理，E-mail：luoyujiegx@163.com。

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