皮层下脑梗死病变与轻度认知障碍及供血动脉狭窄的关联分析

王秀菊，宋迎，马晨，史万超Δ

(1.天津市第五中心医院 脑血管病治疗中心，天津 300450；2.天津市第五中心医院 神经内科，天津 300450)

皮层下脑梗死病变与轻度认知障碍及供血动脉狭窄的关联分析

王秀菊1，宋迎2，马晨1，史万超1Δ

(1.天津市第五中心医院 脑血管病治疗中心，天津 300450；2.天津市第五中心医院 神经内科，天津 300450)

目的 就皮层下脑梗死病变、轻度认知障碍，及供血动脉狭窄三者之间的相互的关联展开初步分析。方法 本研究中纳入分析的685例近年来天津市第五中心医院院神经内科就诊的皮层下梗死病变患者，分析皮层下梗死患者中认知障碍构成情况以及供血动脉狭窄状况，并分析三者之间的相互关联。结果 本研究中皮层下梗死病变患者中轻度意识障碍者占9.20%；供血血管狭窄病例占49.34%。供血血管狭窄者发生皮层下梗死并轻度意识障碍的概率为非狭窄者的2.138倍，比值比(odds ratio，OR=2.138)；年龄大于70岁、皮层下梗死病程长、饮酒史和痴呆家族史也都与皮层下梗死并轻度意识障碍呈现正向关联；多因素回归分析结果还提示高血压以及脑血管病家族史也是危险因素。此外，轻度认知障碍能使皮层下梗死并供血血管狭窄的发生概率增高，OR值为2.077；年龄大于70岁、皮层下梗死病程长、高血压以及脑血管病家族史均为皮层下梗死并供血血管狭窄的危险因素；多因素回归分析结果中，轻度认知障碍、皮层下梗死病程长、超重肥胖以及高血压均为皮层下梗死并供血血管狭窄发生的危险因素。结论 供血动脉狭窄与皮层下梗死并发轻度认知障碍的发生呈正相关关系，同时轻度认知障碍的存在又与皮层下梗死并供血动脉狭窄的风险增加存在关联，三者之间相互关联，同时年龄、皮层下梗死病程以及相关家族史等因素也潜在影响三者之间关系。

皮层下梗死；轻度认知障碍；供血动脉狭窄；危险因素分析

脑卒中是一种发病率、致残率和致死率均高的疾病，且易复发[1-2]。在我国，脑血管病已跃居国人死因的首位，每年约有250万例新发卒中病例，而因脑卒中死亡的人数则大约为每年150万人，卒中后幸存者有会有将近三分之二的患者遗留偏瘫失语等，近九成患者会出现认知功能障碍，皮层下梗死并认知功能障碍严重影响患者的生活质量，还会使病死率和复发率大大增加，并且往往会更快发展为血管性痴呆[2-5]。

脑卒中病理过程中的皮层下梗死是与认知功能障碍关联甚为密切的一个环节，关于此类研究大多集中在大脑皮层的相关探索，已有研究显示，认知功能障碍出现的严重程度与皮层下梗死发生的次数、病灶的体积部位、大小及血管病高危因素等均存在关联[3-6]。特别缺血性脑卒中后导致认知功能障碍的发生机制复杂，目前研究结果认为其为多种因素共同作用的结果，皮层下梗死后出现认知功能障碍与脑组织缺血损害直接造成神经元损害有关；此外，皮质与皮质下区域的联系中断还与神经认知结构域的损害以及神经网络的损伤存在关联。另外，梗死病灶涉及大脑皮层、前额叶、海马等部位，患者会表现出非常明显的认知功能下降[6-8]。皮层下脑梗死病变、轻度认知障碍及供血动脉狭窄三者病理生理过程存在诸多关联，但同时对三者之间的相互关联进行讨论的研究尚不多，而明晰三者之间潜在关联对于临床诊断治疗以及对于三种病理状态并发的防范工作都意义不小，有一定的临床价值和科研价值。

本文就皮层下脑梗死病变、轻度认知障碍及供血动脉狭窄三者之间的相互的关联展开初步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中通过随机方法进行抽样，纳入分析的685例近年来本院神经内科就诊的皮层下梗死病变患者，患者年龄在41～78岁，平均年龄(66.52±9.43)岁；皮层下梗死的病程1～13年，平均病程(4.89±0.75)年，见表1。

表1 皮层下梗死病变患者基本特征分布描述

*P<0.05，**P<0.01，性别间比较sex comparison

纳入标准为确诊的皮层下梗死患者。排除标淮：排除脑萎缩；肝、肾疾病及恶性肿瘤；以及阿尔茨海默病患者。本研究已获得患者家属知情同意，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 皮层下梗死诊断标准：符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的诊断标准[9]，见于急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上；排除脑出血和其他病变；脑CT或MRI有梗死责任病灶。同时明确为单侧皮层下单一病灶梗死。

1.2.2 轻度认知障碍诊断[10]：处于安静状态时完成认知功能评分，量表包括简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)，内容包括时间定向、地点定向、注意力及计算力、即刻记忆、短时记忆、视空间能力、语言等30项内容(每项1分，满分30分，其中<28分为异常)。蒙特利尔认知评估量表(montreal coaitive assessment，MoCA)，内容包括视空间与执行功能、命名、延迟同忆、注意、语言、抽象和定向(总分为30分，其中<26分为异常)。MMSE量表是目前最常用的认知障碍筛查量表，而MoCA则是在前者的基础上改良而成的，评价的认知领域更宽更精确，更加强调了对执行功能和注意力等方面的功能评估，对于诊断轻度认知功能障碍的敏感性高。

1.2.3 供血动脉狭窄的诊断：通过经颅多普勒(德国DWL公司生产)检测，multi-dop×2经颅多普勒仪检测颅内血管血流情况，判定结果。

1.2.4 脑大中动脉狭窄的判断标准：收缩峰速高于160 cm/s，或平均血流速度高于120 cm/s；低频成分增加；出现涡流和血管杂音；出现狭窄处的远端和近端血流速度减低；侧枝循环形成。

2 结果

2.1 单因素回归分析分析 结果显示，供血血管狭窄者发生增加皮层下梗死并轻度意识障碍的发生概率为无血管狭窄者的2.138倍。此外，年龄大于70岁、皮层下梗死病程长、饮酒史和痴呆家族史者发生发生皮层下梗死并轻度意识障碍的危险分别为没有这些特征者的1.897倍、1.173倍、1.411倍和1.994倍。多因素回归分析结果显示，除了单因素分析中与皮层下梗死并轻度意识障碍相关的供血血管狭窄、年龄大于70岁、皮层下梗死病程长、痴呆家族史外，有高血压现病史者以及有脑血管病家族史者发生皮层下梗死并轻度意识障碍的风险也为没有这些特征者的2.544倍和2.204倍。见表2。

表2 供血血管狭窄等因素与皮层下梗死并轻度意识障碍之间的关联分析Tab.2 Analysis of vascular stenosis and other factors associated with subcortical infarction and mild disturbance of consciousness

2.2 轻度意识障碍等因素与皮层下梗死并供血血管狭窄之间关联分析 结果显示，有轻度认知障碍者发生皮层下梗死并供血血管狭窄的风险为没有者的2.077倍；年龄大于70岁者发生皮层下梗死并供血血管狭窄的风险为小于70岁者的1.204倍、皮层下梗死病程长者、有高血压现病史者以及有脑血管病家族史者分别为没有这些特征者发生皮层下梗死并供血血管狭窄的风险的、2.161倍、1.026倍以及1.132倍。多因素回归分析结果提示，存在轻度认知障碍者、皮层下梗死病程长者、超重肥胖者以及有高血压者发生皮层下梗死并供血血管狭窄发生的风险分别为没有这些特征者的1.757倍、1.472倍、1.470倍和1.129倍。见表3。

表3 轻度意识障碍等因素与皮层下梗死并供血血管狭窄之间的关联分析Tab.3 Analysis of mild disturbance of consciousness and other factors associated with subcortical infarct and blood supply stenosis

3 讨论

越来越多的研究表明局灶性脑梗死后，与原发病灶有神经纤维联系的部位均可出现神经纤维破坏以及神经元脱失等继发性损害，因此临床上常常可见皮层下梗死的患者会出现大比例的认知障碍，这其中的机理包含着如前所述的远隔机能障碍[11-12]。本文中纳入分析的685例近年来天津市第五中心医院就诊的皮层下梗死病变患者中轻度意识障碍者63人，占9.20%，无性别差异；供血血管狭窄病例共338例，占49.34%，无性别差异。

有研究证明颅外动脉粥样硬化性以及狭窄不仅是缺血性脑血管疾病的重要危险因素之一，而且可能与认知功能受损相关。认知障碍常可认为是介于正常衰老和痴呆之间的一种过渡状态，因此了解这个阶段的相关信息对于改善病人的生活质量以及相关疾病预后都非常重要[13-14]。轻度认知功能障碍临床上见于记忆力、注意力以及语言表达能力和执行功能，视空间能力以及计算力的减退，临床上又常常分为遗忘型、单个非记忆域的认知损害、多个认知域损害几个类型。轻度认知功能障碍的机理尚不完全明确，目前研究认为其为一种多元性和异质性的疾病，有多基因多靶点参与其间。既往有研究明确提出，颅内和颅外的大动脉狭窄与认知功能密切相关，慢性脑血流低灌注状态与认知功能障碍和血管性痴呆均有明确关联[13-15]。本研究中，单因素回归分析分析结果显示，供血血管狭窄会增加皮层下梗死并轻度意识障碍的发生概率，OR值为2.138；年龄大于70岁、皮层下梗死病程长、饮酒史和痴呆家族史也都与皮层下梗死并轻度意识障碍呈现正向关联；多因素回归分析结果显示，供血血管狭窄、年龄大于70岁、皮层下梗死病程长、痴呆家族史外，高血压以及脑血管病家族史也与皮层下梗死并轻度意识障碍成正向关联。颅内动脉狭窄会导致脑组织处于缺血缺氧状态，海马是脑组织中对缺血缺氧最敏感的部位，因此血管狭窄首当其冲地可造成海马神经元磷脂代谢障碍、自由基产生过量、大量释放兴奋性氨基酸等病理生理改变，促成海马胆碱能神经元死亡和胆碱乙酰转移酶活性下降，患者出现临床上的认知功能障碍[15-16]。同时，皮层下梗死、认知功能以及相关供血血管的狭窄三者之间存在复杂的相互关联，本研究还发现，轻度意识障碍等因素与皮层下梗死并供血血管狭窄之间关联分析结果显示，轻度认知障碍可增加皮层下梗死并供血血管狭窄的发生风险，OR值为2.077；年龄大于70岁、皮层下梗死病程长、高血压以及脑血管病家族史均可增加皮层下梗死并供血血管狭窄的发生风险；多因素回归分析结果显示，轻度认知障碍、皮层下梗死病程长、超重肥胖以及高血压可增加皮层下梗死并供血血管狭窄的发生风险。

此外，本研究关于结果还提示，高血压、相关疾病家族史等因素均与皮层下梗死、认知功能以及相关供血血管的狭窄三者存在关联，与既往一些研究结果类似，提示高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、饮酒等因素与脑梗死和认知障碍的发生存在潜在关联，应予以相应重视[17-18]。

综上，供血动脉狭窄可增加皮层下梗死并发轻度认知障碍的发生风险，同时轻度认知障碍的存在又与皮层下梗死并供血动脉狭窄的风险增加存在关联，三者之间相互关联，同时年龄、皮层下梗死病程以及相关家族史等因素也潜在影响三者之间关系。供临床参考。

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(编校：师维康)

Analysis of subcortical cerebral infarction with mild cognitive impairment and arterial stenosis

WANG Xiu-ju1, SONG Ying2, MA Chen1, SHI Wan-chao1Δ

(1. Cerebrovascular Disease Treatment Center, The Fifth Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300450, China; 2.Department of Neurology, The Fifth Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300450, China)

ObjectiveTo investigate the association among cerebral lesions, mild cognitive impairment and artery stenosis.MethodsIn 685 cases which seek medical care in our hospital in recent years, we studied the cortical infarction lesions in this study, analysis of subcortical infarction in patients with cognitive impairment as well as the composition of the artery stenosis conditions were conducted.Resultsin this study, subcortical infarct patients with mild disturbance of consciousness accounted for 9.20%, while blood supply stenosis cases accounted for 49.34%. Elder than 70 years, long course of subcortical infarction, family history of alcohol consumption and dementia were associated with cortical (P<0.05), the incidence of subcortical infarct and mild cognitive disturbance were 2.138 times for infarct and mild disturbance of consciousness patients. Multivariate regression analysis showed that family history of hypertension and cerebrovascular disease were also risk factors. In addition, mild cognitive impairment can increase the risk of subcortical infarct and the incidence of vascular stenosis, OR was 2.077; elder than 70 years of age, subcortical infarct length, hypertension and family history of cerebrovascular disease were risk factors for subcortical infarction and stenosis of blood supply. In multivariate regression analysis, mild cognitive impairment, long duration of subcortical infarct, overweight and obesity, and hypertension showed to be risk factors of subcortical infarct and blood supply stenosis.ConclusionThe artery stenosis and subcortical infarction with mild cognitive impairment show a positive correlation, while the presence of mild cognitive impairment and subcortical infarction and artery stenosis and an increased risk of an association, are related to each while age, duration and associated subcortical infarcts family history and other factors also affect the potential relationship between them.

subcortical infarction; mild cognitive impairment; artery stenosis; risk factors

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.049

滨海新区卫生局科技项目(2013BWKZ004)；滨海新区卫生局科技项目(2013BWKL001)

王秀菊，女，硕士，主治医师，研究方向：脑血管病及神经变性疾病的诊断和治疗，E-mail：wangxiujuaa@163.com；史万超，通信作者，男，博士，副主任医师，研究方向：脑血管病，E-mail：swc9801@sina.com。

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