坚持中西医并重?构建中国特色全科医生制度体系

郭彦魁

【摘 要】 文章阐述了坚持中西医并重，构建中国特色全科医生制度体系的必要性和可行性，分析了借鉴国际较为成熟的全科医生制度及实践经验的途径，提出了促进中医学与全科医学相结合，构建中国特色全科医生制度的具体建议。要在全科理念下，加大中医或中西医结合全科医生人才培养力度；参照“全科医生特岗计划”，切实提高基层中医师待遇；坚持“中西医并重”的卫生工作方针，搞好中国特色全科医生制度的设计；强化中医特色，大力推进中国特色的全科医生制度建设。

【关键词】 中西医并重；全科医生；制度构建；途径

全科医学起源于18世纪的欧美，完善于20世纪60年代的美国，80年代末被介绍到中国。全科医学是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科，是初级卫生健康和社区卫生服务的核心学科。经过全科医疗专业教育训练，并通过考试考核获得相应资质从事全科医疗服务的医生称为全科医生或家庭医生（本文通称全科医生）。全科医生主要特点是强调持续性、综合性、个体化的照顾，并对服务对象全程负责式的照顾。全科医疗与大中型综合医院的专科医疗模式相比较，全科医疗具有首诊服务、一体化服务、连续性服务、协调性服务等特点，解决人群健康问题和公共卫生问题；对疑难、危重病人开展专科会诊或双向转诊。

一、坚持中西医并重，构建中国特色全科医生制度体系的必要性、可行性

1、满足人民群众健康服务需求的必然选择

全科医学、全科医疗及全科医生的概念虽然是舶来品，但全科医学并不排斥传统医学。2008年，国家中医药管理局副局长马建中在世界卫生组织传统医学大会上指出：“人类文明步入21世纪之际，科技在发展，社会在进步，医学在发展。人类在改造自然的同时，也不得不面对生存环境的变化导致的一系列问题。因此，医学模式逐渐发生变化，回归自然，追求健康，日益成为人类共同的理想，包括针灸在内的传统医学必将在未来的人类卫生保健体系中发挥越来越重要的作用。”世界卫生组织也提出，实现“人人享有卫生保健”，应当推广传统医药。中医不仅重视治病，更强调治未病，保健养生是其重要内容之一，完全符合全科医学及健康管理的理念。中医药服务可参与、融入家庭健康服务的各个阶段，可服务不同性别、不同地域、不同年龄段的全部居民，具有西医不可替代的优势和价值。对此，必须坚定对中医的理论自信、能力自信。

2、降低人民群众医疗费用的客观要求

不断增长的医疗费用负担是目前世界各国医疗保障体系需要面对的共性问题。全科医学在世界范围内能够得到快速发展，重要原因之一是其科学合理的健康及医疗服务模式可以降低医疗费用，节约医疗成本，如首诊负责制、一体化、连续性等。数千年来，中医以临床疗效确切，救治方法多样、简便，治疗费用低廉，在目前仍然拥有大量“粉丝”，中医及其他民族医学在城乡居民中仍然有较好的群众基础。以经络学说、阴阳五行学说、脏象学说、气血津液学说等认识论为基础，中医在健康维系方面，“法于阴阳、合于数术”，形成了既丰富多彩，又完整系统的学科体系，在世界医学体系中独树一帜。回顾“赤脚医生”的历史发现，在上世纪六七十年代中国能够以占世界1%的卫生费用，解决了世界22%人口的医疗保健问题，且医疗、公共卫生覆盖率高达85%，乡村医生创造奇迹的一条重要经验就是真正坚持了中西医并重。

3、践行新时期卫生工作方针的具体体现

“坚持中西医并重”是新时期卫生工作方针的重要组成部分，也是汇集中国智慧解决中国医改问题的中国式办法。建立和健全全科医生制度，恰好给中医发展提供了历史性机遇，正如梁万年先生所说：“中医与全科医学，在服务理念上有相当大的相似性”。大力推进全科医学的发展是我国医疗改革的重要方向，中医学必须牢牢抓住这一时代机遇。中医学在中国特色全科医学体系中不仅占有相应的地位，而且应有所作为，有所突破，为推动世界全科医学发展作出贡献。政府工作报告已将“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养”列入2014年度重点工作内容。分级诊疗要求建立全科医生首诊制度，贯彻落实中西医并重的卫生工作方针，力争大力培训中医全科医生，在数量上占优势，在质量上过硬，在待遇上倾斜。

二、构建中国特色全科医生制度体系应充分借鉴国际较为成熟的全科医生制度及实践经验

1、构建院校医学教育、毕业后教育、继续医学教育三位一体的培训制度

在英国、加拿大等全科医学发展较早的西方国家，医学类院校几乎都开设有全科医学系，使30-60%的医学生有机会参加全科医学知识及必备职业技能的学习或培训，而目前国家医学院校，开设全科医学系的，以全科医生为培养目标的高等院校还为数较少，招收规模不大。2010年起，国家已连续4年为农村订单式培养全科医学方向临床专业学生，累计招生近仅2.1万余名，数量远远不够。此外，毕业后教育应进一步加强，同质化开展全科医生规范化培训，加强全科医生继续职业教育，完善医师终身学习的制度设计。

2、充分借鉴国外全科医疗模式

全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动，它是在现代医学模式指导下，为社区居民提供的以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、可及性、个体化和人性化的医疗保健服务。其最大优势在于为合理的分级诊疗制度奠定了基础，使就诊病人根据其病情科学合理有序地在不同的医疗机构之间流动。并且其签约式、全程式的健康管理及医疗救治，有利于改变目前国内“点状就医”就医模式（医院视病人每次看病均为第一次，导致对病人的检查重复多次）带来的医疗资源浪费。

3、注重团队协作，发展社区义工

借鉴其他国家经验，例如，在泰国卫生人员配备一般是：1名接受过2—3年培训的医生（卫生员）、1名助产士、1名护士。此外，社区卫生服务中心和乡政府一起聘请大量的社区卫生志愿者，每个乡大约有20名左右，他们从事社区卫生工作时身着专门的制服，主要职责是配合社区医院及社区卫生服务中心卫生人员提供院外服务，如健康促进、家庭保健、计划免疫及健康卡的审定和管理工作等。村卫生室只是在比较偏僻的农村才设立，服务人口500—1000人。村卫生站一般只配备一名社区卫生工作者，工资来自国家卫生部。主要服务内容包括：健康促进、疾病预防及疾病的简单处置等。同样在欧美国家，做义工是非常普遍的现象，甚至个别国家的中学课程还包括一定的义工学分，学分不够是不能毕业的。在全科医疗团队中发展社区义工，不仅能减轻团队工作负担，而且还可以减少财政投入，加强社区精神文明建设，义工本人还可以学到很多保健知识，可谓一举多得。

4、政府要制定特殊的支持及鼓励政策

美国全科医生培养，从上大学算起，至少需要11年。正式执业后，每年还要对全科医生进行更深入的专科训练，以提高全科医生的能力。为了鼓励新医师加入到全科医生队伍，美国对全科医生的经济收入和福利逐年在提高。此外，英国、加拿大等国家，利用提高全科医生待遇等政策杠杆来鼓励优秀医师从事家庭诊疗。在英国，根据英国1948年形成的国民医疗保健体制，英国城市和乡村每一个社区都建立了全科诊所，再加上一些规模较大的地区性公立医院，构成一个覆盖全国的医疗保健网。英国的全科医师制度较为成熟和完备，保险公司只负责经过家庭医生同意的继续治疗费用。在加拿大，由于家庭医生数量不足，加拿大政府也采取了鼓励措施引导医生到偏远地区从业。如：免除8000加元的助学贷款（约4.9万元人民币）；提供奖学金；在录取时提供优惠措施。

三、中医借助全科医疗模式将会促进中医学与全科医学相互交流和繁荣

1、目前中医发展的困境

中医作为中国传统医学，历经数千年的探索、实践，体系完整，临床疗效明显，在西方现代医学传入中国以前，中医承担了国人健康保障的重任，在长期的实践中，中医名家层出不穷，中医理论系统完备，中医疗法丰富多样，中医方剂递进式增加，中医流派精彩纷呈，……中医代代相承，“上工治末病”及各种辩证思维和方法，无不深深打上了一个民族的性格和智慧的烙印，蕴涵着一个民族在疾病面前不屈服、不低头，知难而进的探索精神。至今仍拥有良好的群众基础，在居民健康及医疗服务中发挥着不可替代的作用，这种现象在世界范围内也绝无仅有。西方现代医学传入中国以后，中医曾一度受到冲击，尤其是近30多年来，医疗机构受现行体制机制等因素影响，特别在当今医疗机构普遍市场化、产业化所带来的逐利性，把农业时代形成的以自然疗法为主的费用低廉的中医挤到了医疗这个诺大舞台的一个小小角落。中医院，特别是大型综合性的中医院，西化现象严重，中医发展面临被边缘化困境。

2、国际全科医学发展亟待突破

经过西方国家100多年的探索和实践，适应战后疾病谱的变化及居民健康需求，全科医学逐步发展壮大，并被越来越多的国家和地区认可和接受。全科医疗的工作模式，带给服务对象的是契约关系下的完整的医疗照顾，不仅更科学合理，而且通过分级诊疗和双向转诊，可合理利用医疗资源，节约医疗费用，提高了健康管理成效。这也是全科医学发展不可阻挡的社会需求。然而，经过长期的实践和探索，虽然全科医疗的服务模式已带来了诸多成效，但其进一步降低医疗费用的空间有限，医疗效果的进一步提高，医疗费用的再下降，则需要借鉴和引进更好的智慧来发展全科医学，这无疑给传统医学的引入和发展，提供了机遇。中医作为传统医学优秀代表，强调生命与生态环境的良性互动（“天人合一”），强调预防为主的思想（“上工治末病”），重视绿色、自然疗法（“天人合一”），具备丰富的健康养生理念（“法于阴阳、合于术数”）、注重个体差异，坚持个性化治疗（“同病异治，异病同治”），强调社会伦理道德（“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”）等等，中医这些特质，决定了其在社区卫生及居民基本健康保障中大有可为。中医与全科医疗服务模式的结合，既是全科医学发展的需求，也是中医自身发展的需求。全科医疗服务模式带给中医的将是广阔的服务空间和巨大的学科实践发展的机会，而中医带给全科医学将是服务能力的提升，资源成本的进一步下降及学科体系的进一步丰富、完善。

3、中医学与全科医学结合的契机业已成熟，两者协同发展值得期待

全科医学传入中国20多年来，其发展大致可划分为三个阶段。第一阶段：上世纪80年代末至90年代末为启蒙阶段。这一阶段，是政府层面认识的发展，了解全科医学的趋势和必要性。标志是1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出要“发展全科医学，培养全科医生”。第二阶段：2000年至2009年，为探索阶段。这一时期，伴随着政府对社区工作的加强，各地对全科医疗模式进行了积极探索。表现为一些大型综合性医院，如浙江大学邵逸夫医院设置全科医疗科，2005年开始，政府投资对城市社区卫生服务中心全科医生、护士及医技人员进行岗位培训，2005-2010年，以河南为例，利用中央财政对1.2万名社区医生开展了以“全科医学”知识为主要内容的全科医生岗位培训。第三阶段：2010年至今，为大力推行和实施全科医疗服务模式阶段。出台十余个发展全科医学的制度性文件。如2010年国务院六部门出台《关于印发以全科医生为重点加强基层医疗卫生机构人才队伍建设规划的通知》（发改社会[2010]561号），对中长期全科医学发展及全科医生培养工作进行规划；2011年国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号），明确提出建立全科医生制度的指导思想、原则、方法和举措、保障措施等。确定了在我国建立全科医生制度的战略性选择。自2010年开始，加大培养和培训全科医生工作力度，中央财政投入为中西部地区订单式培养全科人才；大力开展乡镇卫生院及社区卫生服务机构在职在岗医生的全科医生转岗培训。2010-2013年，四年间，河南累计为农村订向招录及按全科方向培养2245名本科生，已安排培训周期为1年的基层医疗卫生机构全科医生转岗培训9730人，在部分城市试点规范化培训全科医生约600人。前两项全科医生培养项目，均有国家财政支持。相关配套的全科首诊及分级诊疗制度建设虽尚未明确出台，但在医改方案中已有明确指向。在这一系列政策背景下，中医学只有积极融入全科医疗模式，才能够获得更大的发展机会。日前，李克强总理在《政府工作报告》中强调解决医改问题的中国办法，无疑为中医学与全科医学的结合，提供了难得的契机。如果两者能够结合、协同发展，其“化学反映”不可限量。不仅有利于构建适合中国国情的医疗卫生保障体系，而且中医药学也必将为世界全科医学的发展注入新的活力，为更多国家和地区接受中医提供了难得的平台和机遇。

四、促进中医学与全科医学相结合，构建中国特色全科医生制度的具体建议

西方发达国家的全科医生制度因国情而不尽相同，中国发展全科医学，做出建立全科医生制度的政策选择，不可能照搬照抄国外现有的制度体系，必须结合中国国情，积极融入中医，方能走出一条适合我们自己的全科医学发展道路。

1、在全科理念下，加大中医或中西医结合全科医生人才培养力度

近年来，中医院校毕业生就业困难，导致本来招生量不足的西医专业的中医学生转行率升高，中医从业人员相对不足，素质偏低，后继乏人。数据显示，1990年以来，中西从业人员占卫生技术人员比例呈逐年下降趋势。如果不抓紧采取有效措施加以扭转，预计到2020年中医从业人员占卫生技术人员比例将不足3%。目前，以中医和中西医结合为执业方式的乡村医生不足乡村医生数量的1/3；而在城市社区卫生服务机构的中医和中西医结合为执业方式的医师不足全部医师的1/6。且现有从业人员中学历偏低，职称结构以中级以下为主体，高素质人才的缺失，必然导致中医药特色难以发挥，服务面狭窄，质量难以提高，与健康需求相比明显不足。建议在国家政策支持的农村全科医学生培养中增加中医临床专业招生比例。同时，应进一步加大中医学在西医临床专业全科方向定向医学生教学课程中的比例，注重在未来的全科医生中培训中医临床思维。这是发展中医全科医学的重要基础和前提条件。同时，在基层医师的培训中，也应进一步加大中医学教学内容。鼓励中、西医不同执业类别医师相互学习、交流。

2、参照“全科医生特岗计划”，切实提高基层中医师待遇

积极争取中央财政投入，设中医全科医生特岗，切实提高基层中医师待遇。从政策设计上缓解中医人才不足的现状，发挥中医药“简便廉验”的优势。从卫生经济学角度来看，政府对中医人才待遇投入的增加，必然导致中医药服务能力的增强，进而降低医疗服务费用，才有可能用“中国办法”解决好医疗费用过快增长的世界性难题，增加医改成功的法码。

3、中国特色全科医生制度的设计，应始终坚持“中西医并重”的卫生工作方针

首先，要在医疗资源配置中，提高中医药比重，逐步增加中医医疗资源总量在我国医疗卫生体系中所占比例，使之达到或超过总量的1/2，方能体现中西医并重的国家战略。制订优待政策，鼓励大力开办中医类诊所，大力发展具有中医性质的健康产业，加大中医药在防病、治病中发挥应有作用。其次，在人才培养、科研投入、产业开发等方面，与西医相比应给予同等待遇。

4、强化中医特色，大力推进中国特色的全科医生制度建设

（1）将中医药融入全科医生整体制度设计，研究制订将中医药与全科医学协同推进的战略发展规划。可根据居民对全科医疗服务的需求，深化中医药体制改革，在全科制度体系中，增强责任感、紧迫感，加快发展中医药事业。

（2）在全科医疗体系建设中加大中医保健及诊疗知识的普及推广。建议在全科医疗团队建设中要求至少有1名中医师，在社区或农村居民中的中医爱好者群体发展社区义工，保护和支持各类中医正能量发挥作用。营造中医发展的良好环境。

（3）在全科医疗服务中大力推行中医适宜技术。应系统评估、筛选出一批适合在全科医疗服务中推广的安全、有效、经济、适用的中医适宜技术和方法。并由政府主导建立中医适宜技术推广的平台和渠道，促进成果转化，在全科医疗服务中造福居民，不断培育、巩固和扩大中医在全科医疗中的地位、影响力和作用。

【参考文献】

[1] 韩启德，桑国卫，陈竺，张茅.“健康中国2020”战略研究报告[R].人民卫生出版社，2012.