小剂量米索前列醇口服对瘢痕子宫人工流产手术的影响

杨文芳

(航天中心医院社区中心，北京 100039)



小剂量米索前列醇口服对瘢痕子宫人工流产手术的影响

杨文芳

(航天中心医院社区中心，北京 100039)

随着全国各医院剖宫产率的居高不下，剖宫产术后宫内早期妊娠率也逐渐升高。虽然我国剖宫产手术技术和可选择的方式有很大发展和进步，但是瘢痕子宫人流手术的风险依然存在，终止此类早期妊娠手术难度大，易导致出血量多、子宫穿孔、漏吸、吸宫不全等并发症，因此对妇产科医生计划生育手术技术要求更高[1]。米索前列醇具有Ⅱ型前列腺素的药理活性，对早孕有良好的宫颈软化、增强子宫张力作用，对妊娠子宫有收缩作用，对胃肠道平滑肌有刺激作用。手术前口服米索前列醇或阴道放置卡孕栓已应用于临床10余年，现将我院2012年1月—2015年4月瘢痕子宫人工流产127例进行观察分组，探讨小剂量米索前列醇口服在瘢痕子宫人工流产术前的使用效果及不良反应，为此类高危人流手术总结经验。

一般资料

2012年1月—2015年4月在我科自愿要求终止早期妊娠妇女，选取瘢痕子宫127例，年龄18～32岁，其中子宫肌瘤剔除术后3例，剖宫产术后124例。瘢痕子宫时间1～3年(均无阴道引产及分娩史)。术前详细询问患者年龄、文化程度、职业、孕产史、流产史、疾病史、过敏史、手术史等基本情况，进行体格检查，常规行血常规、凝血功能、传染病系列化验、阴道分泌物常规、心电图、盆腔B超检查。确诊为宫内早孕，排除瘢痕妊娠，根据胚囊大小估计妊娠时间为6～8周。所有患者无全身不良情况，排除手术禁忌证、急性期疾病及应用米索前列醇的禁忌证。术前签署知情同意书。

分组

根据妇科检查情况，选择患者术前1 h给予口服米索前列醇200 μg 的43例为观察A组；口服米索前列醇600 μg 的45例为对照B组；余39例术前不用任何药物为对照C组。

药品

北京紫竹药业生产的米索前列醇片(200 μg/片)。米索前列醇[2]用于早期妊娠人工流产手术前已多年，具有Ⅱ型前列腺素的药理活性，能特异作用于子宫颈，其作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶降解释放，在短时间内使宫颈软化，宫颈明显扩张并能增加子宫平滑肌张力，使宫腔压力升高引起子宫收缩，是目前已知最强的子宫收缩药物。对胃肠道平滑肌有刺激作用，大剂量时抑制胃酸分泌，口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全，其血浆活性代谢产物米索前列醇达峰值时间为15 min，口服200 μg平均峰值浓度为0.309 μg/L,消除半衰期为36～40 min，主要通过尿液排出，部分早孕妇女有恶心、呕吐、眩晕、乏力、面部潮红和下腹痛、腹泻等不适，过敏者甚少。

手术方法

排空膀胱，取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，再次复查子宫位置、大小、倾曲度及附件情况，窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈及宫颈管后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。2%利多卡因注射液宫颈旁阻滞麻醉。根据北京市计划生育技术服务工作规范，进行手术。术后检查是否已吸干净。手术结束前将吸出物过滤，检查吸出胚胎及绒毛组织是否完全，并分别测量出血及组织物的容量。术后填写负压吸宫手术记录。术后观察2 h，给予抗炎止血对症治疗。

手术结果

观察效果及评价：①人工流产成功例数。②宫颈软化扩张情况，即吸宫术前宫颈可无阻力通过6号扩宫器为显效。③用药后胃肠反应情况。 ④人工流产综合征发生例数。⑤术中腹痛情况。根据WHO疼痛分级法判定：0级为无痛；Ⅰ级为轻度下腹疼痛，患者安静无痛苦表情；Ⅱ级为中度下腹疼痛，表情痛苦，出汗，有时呻吟；Ⅲ级为重度疼痛，腹痛难忍，出汗，恶心，有时喊叫。⑥术中出血量。⑦术后随访 7 d记录阴道出血情况，复查B超确定有无妊娠残留物。

三组患者手术情况比较见表1。

表1　观察A组、对照B组和对照C组患者手术情况比较(例)

通过上述手术过程对比观察，观察A组口服米索前列醇200 μg后行手术,宫颈软化、扩张度均有明显改善，手术难度减低，术中出血不多，手术疼痛减轻，明显提高手术安全性和减少并发症的发生。对照B组口服米索前列醇600 μg后手术，宫颈软化效果佳，手术难度减低，术中出血不多，手术疼痛减轻，明显提高手术安全性和减少并发症的发生。对照C组术前未用药，由于瘢痕子宫人工流产手术系高危手术，易出现手术并发症。

在上述用药观察过程中，将口服米索前列醇200 μg与600 μg用药不良反应进行比较，见表2。

表2　观察A组和对照B组患者人工流产用药不良反应比较[例(%)]

由表2可见，小剂量口服米索前列醇已能达到宫颈扩张效果，比600 μg用药不良反应率明显减少(P<0.05)，有统计学意义。

讨论

人工流产手术系避孕失败的一种补救措施，目前采用最广泛的是负压吸引术。传统的负压吸引术是术者在盲视下凭临床经验及手感进行宫腔内操作，极易导致子宫穿孔、术中出血、宫内妊娠物残留等并发症。剖宫产术后子宫切口处瘢痕纤维化，弹性较差，质地较脆弱，易发生子宫穿孔。且因子宫平滑肌已被切断，影响子宫收缩，术中易出血。剖宫产者因缺乏正常分娩过程，宫颈未得到充分扩张，在吸宫术中多需扩张宫颈，而子宫切口均位于子宫下段，手术易损伤子宫下段瘢痕。瘢痕子宫因手术粘连，导致子宫位置改变，如过度倾、屈，宫颈延长、宫体活动受限，子宫瘢痕处组织纤维化、弹性较差，造成人工流产手术困难[3]。

临床上常用几种术前用药方法[4]，如卡孕栓阴道上药吸收快，但上药麻烦，价格高，患者接受度差；米索前列醇阴道上药1 h后药物溶解只有1/3～1/2，虽胃肠反应轻微，但增加医务人员工作量。口服米索前列醇200 μg用药方便，吸收快，与口服600 μg比较，宫颈软化扩张作用相似，药物副作用如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤潮红、手麻等症状明显减少。上述几种用药方式比较，选择小剂量米索前列醇术前口服使高危人工流产手术难度降低，手术时间缩短，手术并发症明显减少，手术疼痛减轻。且价格低廉，安全有效，用药方便，患者易接受，是一种值得临床推广的术前措施。

现将近几年瘢痕子宫人流手术临床经验总结如下：术前全面检查，排除禁忌证。认真阅读B超图像，观察患者子宫大小、形状及孕囊大小、着床位置，尤其注意排除瘢痕妊娠；术前应详细告知患者手术方法、注意事项、存在风险及防范措施；术前口服米索前列醇200 μg。手术在B超监护下能清晰显示子宫轮廓、宫腔线、孕囊着床位置及大小，使器械能准确到达手术部位，明显缩短了手术时间，减少出血量，降低了并发症的发生率，从而大大提高手术的安全性和成功率。告知患者术后7～10 d复查，及时发现漏吸及吸宫不全等问题。

综上所述，做好基层妇女保健计划生育宣传工作，尽量减少瘢痕子宫两年内再次妊娠。医务人员术前做好患者思想工作，视具体情况术前用药，术中操作仔细轻柔，灵活运用手术技巧，提高手术成功率，有效减轻患者的身心痛苦及经济负担，从而为广大妇女提供更优质的医疗服务。

参考文献

[1]张凤莲. 疤痕子宫中期妊娠引产的两种联合用药方法疗效观察[J].吉林医学，2010,12(19)：183-184.

[2]杨高巧，王乾兴，王明阳，等. 剖宫产术后半年内早孕终止方法的比较[J] .中国计划生育学杂志，2011,19(9):550-552.

[3]曹泽毅.中华妇产科学(下册)[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：2838-2854.

[4]耿雪红，崔艳丽.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫终止妊娠150例临床观察[J] .医学理论与实践，2011,24(1):74.

(收稿日期2016-01-14)