颅骨修补术后常见并发症分析

王建军，孙炜，周剑云，张新，王利清，王宇，高海滨，李达，曹泽，胡安明



·临床观察·

颅骨修补术后常见并发症分析

王建军，孙炜，周剑云，张新，王利清，王宇，高海滨，李达，曹泽，胡安明

［摘要］目的探讨颅骨修补术后头皮下积液、癫痫和自发性脑出血发生的相关因素。方法回顾分析2009年11月～2013年6月本院颅骨修补术后患者211例，均采用二维钛合金网板修补材料。术后常规护理治疗，对出现相关并发症按诊疗常规积极处理。统计术后术侧头皮下积液、癫痫和自发性脑出血的发生情况，对可能的相关因素，包括性别、年龄、原发病因、颅骨缺损部位、发病至修补术时间、术前并发脑积水情况以及术中硬膜破损情况进行分析。结果患者三种并发症总发生率为4.7%（10/211）。术后出现术侧头皮下积液4例，癫痫发作5例，自发性脑出血1例。头皮下积液与术前存在脑积水（Χ2=4.804，P=0.028）及术中硬膜破损（Χ2=7.510，P=0.006）相关。癫痫发作及自发性脑出血与以上因素不相关（P＞0.05）。结论术中严密修补破损硬膜，术后及时处理脑积水，可以减少术后头皮下积液的发生。

［关键词］颅骨缺损修补术；去骨瓣减压术；并发症

［本文著录格式］王建军，孙炜，周剑云，等.颅骨修补术后常见并发症分析［J］.中国康复理论与实践，2016，22（6）：729-733.

CITED AS：Wang JJ，Sun W，Zhou JY，et al.Analysis of common postoperative complications after cranioplasty［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（6）：729-733.

颅骨缺损是神经外科颅脑创伤手术常见的一种并发症。去骨瓣减压术于患者急性颅压增高时可缓解颅内压力，减轻由于颅压增高而致进一步中枢神经损害。当术后随着患者进一步恢复，颅内高压缓解，则需要行颅骨缺损修补。颅骨修补术重新复原颅腔封闭结构，可以保护颅骨缺损区大脑不受意外损伤，达到美观效果；消除患者、亲属心理上的恐惧及负担；避免颅骨缺损区脑组织因往复移位造成继发损伤，减轻头皮、大气压力等对脑组织的压迫，增加颅骨缺损区脑组织血液供应，利于脑功能的进一步康复；避免颅骨缺损区域脑脊液动力学障碍，降低康复期脑积水与颅内积液发生率及减轻脑积水发展程度。

颅骨缺损修补所需材料随着医学科学发展不断更新，经向患者及家属说明相关修补材料优缺点后，本研究中患者及家属均选择二维钛合金网板，术前由头颅三维CT扫描采集数据，行计算机成形塑形修补材料。随着颅骨缺损修补术的开展，术后相关并发症为人们所关注。一旦出现并发症，不但增加患者康复时间，延长住院时间，增加医疗费用，还可能使患者原有的神经功能障碍进一步加重。本文回顾分析211例颅骨缺损修补术患者，分析术后并发症相关因素及预防体会。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2009年11月～2013年6月本院颅骨修补术患者211例，男性154例，女性57例；年龄6～73岁，平均（39.9±12.26）岁；脑外伤136例，自发性脑出血64例，脑血管畸形术后6例，脑梗死4例，肿瘤术后1例；去骨瓣减压术后至颅骨修补术时间39～1835d，平均（102.79±38.473）d。

纳入标准：①高血压病患者血压控制平稳；②选择二维钛合金网板修补材料；③同一组手术医师治疗；④均进行随访超过1年；⑤选择并同意修补手术方案。

排除标准：①机体感染特别是术区感染存在；②脑血管病患者残留血管畸形。

所有入选患者均依据中华医学会新版（2013版）《临床技术操作规范》及《中国颅脑创伤外科指南》相关颅骨缺损修补术指南进行手术。术前行相关检查，儿童患者根据所计算头围，修补材料塑形时制作滑动孔。修补材料均行计算机三维塑形。术中采用原切口入路，颞肌筋膜下与硬膜之间分离，破损硬膜术中修补，术中悬掉硬膜于钛网。常规放置引流管，术后1d复查头颅CT无皮下积液拔除。

1.2方法

统计术后术侧头皮下积液、癫痫和自发性脑出血的发生情况，对可能的相关因素，包括性别、年龄、原发病因、颅骨缺损部位、发病至修补术时间、术前并发脑积水情况以及术中硬膜破损情况进行分析。

1.3统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件，对多项可能相关因素进行统计学分析。符合Χ2检验条件的采用Χ2检验；不符合（存在理论频数小于5）的采用Fisher确切概率法。显著性水平α=0.05。

2　结果

患者三种并发症的总发生率为4.7%（10/211）。

术后术侧头皮下积液4例，其中2例经局部抽吸加压包扎后消失，1例并用腰大池引流后消失，1例积液1年后行脑积水治疗后消失。头皮下积液发生率为1.8%（4/211），与并发脑积水及术中硬膜破损相关（P＜0.05）。

术后癫痫发作5例（术前均无癫痫发作），均为强直阵挛发作，于术后6周内发生。1例于术后6h出现癫痫持续状态，长期口服抗癫痫药物治疗；2例仍有间断发作。癫痫发生率为2.3%（5/211），与术前相关因素无明确相关性（P＞0.05）。

术后自发性脑出血1例，出血部位于手术对侧基底节区，出血量约15ml，经保守治疗后血肿吸收，患者吞咽障碍较术前加重。自发性脑出血发生率为0.47%（1/211），与术前相关因素无明确相关性（P＞0.05）。见表1。

3　讨论

去骨瓣减压术在手术早期可以达到降低颅压目的，增加脑灌注；随着患者颅内压的逐渐下降，去骨瓣减压的作用消失。正常颅腔具有颅骨支撑，保持颅内压力的生理调节。颅骨缺损处失去骨瓣支撑，大气压作用于颅内，并使局部脑组织随着体位变动而于骨窗处移位，导致局部脑组织灌注障碍及颅内脑脊液循环障碍，造成患者除原有神经功能障碍外，出现头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状，称为Trephined综合征。动物实验表明，去骨瓣减压后颅骨缺损局部的脑血流动力学的改变非常显著，并引起相关的脑氧代谢率和脑糖代谢率改变，进一步造成脑神经功能受损。Mehmet等研究认为颅骨修补改善脑功能缺失，阻止脑组织萎缩，减少惊厥的发生［1］。王国福等报道颅骨修补术后患者修补侧脑葡萄糖代谢较术前活跃［2］。Winkler等利用超声、动态CT及放射性核素CT和磁共振波谱研究颅骨修补术后脑血流及脑代谢、脑脊液循环变化情况，脑血流储备能力有明显的改善，脑脊液循环涡流消失［3］。

表1　颅骨修补术后头皮下积液、癫痫及自发性脑出血的相关因素分析（n）

Frederick报道颅骨修补术后并发症发生率为24%［4］。Ivan等报道颅骨修补术后并发症发生率为33%［5］。本组颅骨修补术常见并发症发生率为4.7%，较文献报道有明显减少，考虑与所选并发症范围局限、相关手术方法的改进相关。本组患者只选择术后头皮下积液、癫痫发作及自发性颅内出血的并发症研究，其他如术后感染、局部血肿等并发症未统计。所有患者均采用头皮原切口，以防止因切除头皮瘢痕造成局部皮肤缝合张力过高以及原切口外行头皮切口使局部切口皮肤血运障碍而致愈合困难。行颞肌下剥离皮瓣，术中行颞肌重建，尽量恢复其解剖位置。唐雄伟等报道，术中颞肌重建方法可以明显减少相关并发症发生［6］。

颅骨修补术后头皮下积液一直是修补术后常见问题，处理方法多种多样，少量积液可以经过穿剌抽吸并加压包扎消失，但有的病例则治疗困难。Schuss等报道修补术后头皮下积液发生率为1.1%［7］。Wachter等报道修补术后头皮下积液发生率为2.2%［8］。本研究中术后头皮下积液发生率为1.8%（4/211），共4例，与术中硬膜破损及脑积水相关；其中2例经局部抽吸加压包扎后消失，1例并用腰大池引流后消失，1例积液1年后行脑积水治疗后消失。喻敬国认为颅骨修补术中放置头皮下引流管可减少术后头皮下积液的发生［9］。本研究常规术后放置头皮下引流，术后1d复查头颅CT，无明显皮瓣下积液及出血拔除头皮下引流管。

对于头皮下积液机制目前仍不清楚，有影响的学说有以下几种：①Dandy的活瓣学说；②漏出学说；③压力失衡学说［10］。李太红等认为颅骨修补术后头皮下积液的出现与分离颞肌时“硬膜”层破损与蛛网膜下腔相通，而后缝合不严密有关［11］。去骨瓣减压手术后，术区局部蛛网膜破坏，致脑脊液流于硬膜下；为达到减压目的，局部硬膜未完全缝合，以致积液存在于皮瓣下；当修补术分离皮瓣时致局部脑脊液漏发生，虽术中明胶海绵覆盖以及局部缝合，但因为局部脑脊液不能有效形成循环，局部张力增加，由局部硬膜破损缝隙流出至头皮下，造成皮瓣下积液。少量积液经过抽吸以及局部加压包扎后，皮瓣内生肉芽与硬膜外生肉芽经钛板网眼结合而消失。

患者发生脑积水时，脑室及蛛网膜下腔整体脑脊液循环障碍，进一步加重硬膜破损处的张力，脑脊液外漏，使局部积液，导致头皮下积液发生。Rekate等也阐明了脑积水对蛛网膜下腔脑脊液循环动力学有明确影响［12］。因此，首先术中要严密缝合硬膜；当硬膜不完整以及无法缝合时，行自身筋膜及人工硬膜修补。但因局部脑脊液张力增高，仍无法做到严密不透水。据本组手术经验，缝合后行局部生物蛋白胶粘合，可明显减少皮下积液发生，因未行相关统计学分析，需进一步明确。患者存在脑积水时，在修补的同时，行脑积水的相关治疗，包括腰大池脑脊液释放增加脑脊液循环动力学改变以及脑积水分流术的实施。本组数据中1例头皮下积液行脑积水治疗后，皮瓣下积液消失，1例行腰大池引流后皮瓣下积液消失，也间接证明了脑脊液循环障碍对皮瓣下积液的影响。头皮下积液的反复穿刺容易引起感染发生，一旦出现，因为颅骨修补材料为异物植入，不但需要治疗颅内感染，还面临修补材料去除，手术失败的风险。

颅骨修补术后癫痫发作是否与手术相关，目前仍是一个争论的话题，无明确证据证明颅骨修补术会造成患者癫痫发作。本组癫痫发生率为2.3%（5/211），与Cabraja等报道脑损伤所致癫痫发生率（1%～5%）一致［13］。Lester等认为，颅骨修补术后癫痫更多为原发病所致［14］。本组病例经统计学分析，癫痫发生与患者术前相关因素无明确相关性。也有文献报道认为颅骨修补虽然为硬膜外手术，对脑组织侵扰较轻，但因为颅骨缺损可致局部脑组织应激性增高，颅骨修补术后局部脑组织血液灌注增加，而致癫痫发生率增加［15］。

癫痫的发生为脑组织异常放电所致，脑损伤后脑组织水肿、脑组织移位、颅内压变化及脑血管血流动力学改变等继发性因素，是促成术后早期癫痫的主要原因；而脑组织缺血坏死、神经元微结构损害、血红蛋白过度沉积等因素导致的胶质细胞增生、瘢痕形成、神经组织重构等退行性改变，则是手术晚期癫痫发生的病理生理基础。脑瘢痕和胶质增生引起神经元兴奋性增高，膜电位平衡与稳定性紊乱，出现细胞膜的自发性去极化。另外，脑损伤后脑血液循环障碍，脑细胞氧和葡萄糖供应减少，代谢产物蓄积，导致神经细胞膜上离子通道密度和分布发生变化而诱发癫痫。而颅骨修补手术可能只是一个诱因。袁波等报道颅骨修补术后癫痫发生与手术中操作及术前是否有癫痫相关［16］。术中分离皮瓣时轻柔操作，避免牵拉；颅骨骨窗局部膨隆处避免修补材料挤压脑组织；术前放置腰大池引流，这些措施可能对术后癫痫发作减少有作用。罗晨等报道，在接近中央前、后回及其邻近皮质区域手术患者及术前有癫痫发作患者，手术后不论有否癫痫发生均应采用抗癫痫预防用药［17］。预防应用抗癫痫药物可明显减少癫痫发生率。本组手术后未预防应用抗癫痫药物，患者出现癫痫后常规药物治疗，均有不同程度缓解。

Hill等报道颅骨修补术后脑出血发生率为1.1%［18］。本组病例中，颅骨修补术后自发性脑出血1例，发生率为0.47%，发生于术后1周，位于手术对侧，经统计学分析，与术前相关因素无相关性。自发性脑出血多由于长期慢性高血压及少见的脑血管淀粉样变致血管变性，微小血管出血造成，本例患者原发病因为自发性脑出血，并有长期高血压病，脑出血相关诱因与高龄、糖尿病、吸烟、长期饮酒及长期抗凝治疗有关，而血压控制平稳与自发性脑出血的发生密切相关。Celikbilek等报道难控性高血压是自发性脑出血最常见危险因素［19］。孙宏春等的研究认为自发性脑出血患者，血压水平控制与发生再次出血的风险具有相关性［20］。因此手术中及术后应注意血压控制平稳，可减少或避免自发性脑出血的发生。术后注意密切观察患者神经体征变化，必要时及时复查头颅CT，一旦脑出血发生，做到早诊断、早治疗。

总之，对于颅骨缺损修补术后相关并发症的预防及治疗，还存在众多不确定因素。Yadla等认为，颅骨缺损修补时间与并发症无明确关系，完善的手术方式可减少并发症［21］。Schuss等认为，去骨瓣减压术后2个月内行颅骨缺损修补术增加术后并发症的发生率，但早期修补对于患者神经功能的进一步恢复有良好作用［7］。孙学东等研究表明，去骨瓣减压术后颅骨缺损患者进行早期颅骨修补术可改善临床症状，提高生活质量，且安全性高［22］。因此，对于不同个体，应该行个性化治疗。术前完整评估患者，术中良好操作，可以减少术后并发症的发生。

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Analysis of Common Postoperative Complications after Cranioplasty

WANG Jian-jun，SUN Wei，ZHOU Jian-yun，ZHANG Xin，WANG Li-qing，WANG Yu，GAO Hai-bing，LI Da，CAO Ze，HU An-ming

1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Beijing Institute for Brain Disorders，Beijing 100068，China；3.Department of Neurosurgery，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Centre，Beijing 100068，China

Correspondence to SUN Wei.E-mail：sunwei7777@126.com

Abstract：Objective To explore the related factors of common postoperative complications after cranioplasty.Methods From November，2009 to June，2013，a total of 211 patients after cranioplasty were reviewed.The conventional two-dimensional titanium alloy was used.The incidence of scalp effusion，seizure and spontaneous intracerebral hemorrhage were recorded，and the related factors including gender，age，primary disease，skull defect site，attack time，concomitant hydrocephalus and intraoperative dural damage were analyzed.Results The incidence of these complications was 4.7%（10/211）in total.There were four cases with scalp effusion，five cases with seizures and one case with spontaneous intracerebral hemorrhage.The scalp effusion was related to hydrocephalus（Χ2=4.804，P=0.028）and intraoperative dural damage（Χ2=7.510，P=0.006）.Seizure and spontaneous intracerebral hemorrhage were not related with any factors above（P＞0.05）.Conclusion The occurrence of postoperative scalp effusion can be reduced by repairing intraoperative dural damage，and dealing with extreme hydrocephalus timely.

Key words：cranioplasty；decompressive craniectomy；complication

［中图分类号］R651.1

［文献标识码］A

［文章编号］1006-9771（2016）06-0729-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.022

作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.北京脑重大疾病研究院，北京市100068；3.中国康复研究中心北京博爱医院神经外科，北京市100068。

作者简介：王建军（1975-），男，汉族，内蒙古锡盟太仆寺旗人，硕士，主治医师，主要研究方向：康复期患者神经外科相关疾病诊治。通迅作者：孙炜。E-mail：sunwei7777@126.com。

收稿日期：（2015-11-17修回日期：2016-01-25）