离体心脏MSCT冠状动脉造影判定冠心病猝死1例

钱　辉，万　雷，刘宁国，陈忆九（1.苏州大学医学部法医学系，江苏 苏州 1513；.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 00063）



·案例报道·

离体心脏MSCT冠状动脉造影判定冠心病猝死1例

钱辉1，2，万雷2，刘宁国2，陈忆九2
（1.苏州大学医学部法医学系，江苏 苏州 215123；2.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

关键词：法医病理学；体层摄影术，螺旋计算机；冠状动脉造影术；猝死，心脏；冠状动脉硬化

1　案例

1.1简要案情

某男，51岁，某日因“胸闷气急半小时”入院，在摄片过程中（入院后约35min）突然意识丧失，点头样呼吸，颈动脉搏动消失，经抢救无效死亡。就诊期间检查心肌酶谱示：CK 274.9U/L，CKMB 38.5U/L。

1.2影像学检查

1.2.1多层螺旋CT（MSCT）平扫

在解剖前1 h，采用Definition AS 40层螺旋CT（德国SIEMENS公司）对尸体（死亡后18d）进行全身扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流240mA，螺距0.9∶1，采集层厚5 mm（Acq 40×0.6 mm），采集视野（FOV）500mm。重建范围为扫描范围，层厚0.6mm，层距0.4mm，重建视野500mm，骨窗标准模式重建。

MSCT平扫见心影增大，冠状动脉左主干及左前降支血管壁高密度钙化斑块影（图1），双肺实质内斑片状高密度影，余未见异常。

1.2.2心脏冠状动脉造影

尸体解剖中完整取出心脏，结扎心脏上下腔静脉及肺动、静脉，将自制装置［1］一端插入主动脉并固定，抽取心脏内空气；将对比剂（碘海醇注射液，含碘量300 mg/mL，与生理盐水1∶10混合）由自制装置的另一端用压力注射器注入，剂量约80 mL；利用支架固定心脏，立即进行MSCT扫描。

重建参数同前，将重建图像导入三维工作站进行处理后审阅。冠状动脉造影显示左主干管腔轻度环形狭窄，左前降支近段管腔重度偏心型狭窄（Ⅲ～Ⅳ级）伴管壁高密度钙化斑块（图2），中段及远段中度环形狭窄（Ⅱ～Ⅲ级）；左旋支管腔无明显狭窄；右冠状动脉近段管腔中度环形狭窄（Ⅱ级），中段及远段管腔未见明显狭窄。

1.3尸体检验

尸表检查：上唇左侧擦伤，左小腿下段胫前表皮剥脱，余未见明显损伤。

尸体解剖：头颅未见明显损伤和出血，颈部软组织未见出血，诸骨未见骨折；胸、腹部未见软组织损伤，胸廓及骨盆诸骨未见骨折。心脏明显增大，质量488g，心肌呈暗红色，左、右心室腔明显扩张；冠状动脉呈粥样硬化改变，左主干管腔轻度环形狭窄，左前

组织病理学检验：心外膜局部增厚，纤维组织增生，心肌纤维横纹不清，部分心肌肥大，心肌局部见小灶性纤维瘢痕形成，以心内膜下为著，部分心肌变性、坏死改变，嗜伊红染色增强，局部心肌断裂明显，心肌间质疏松、水肿，间质小血管壁增厚，周围纤维组织增生。左冠状动脉管壁明显增厚，内膜下可见纤维组织增生、脂质及针状胆固醇结晶沉积，局部见钙化灶，管腔重度狭窄，左主干管腔狭窄达Ⅰ级，左前降支近段管腔狭窄达Ⅲ～Ⅳ级（图3B），左旋支管腔未见明显狭窄，右冠状动脉近段管腔重度环形狭窄。脑血管、肺泡壁血管以及肾小球毛细血管襻等呈淤血改变，部分肾小球入球小动脉玻璃样变性，余未见出明显损伤及病变。

1.4毒物检验

死者血液、尿液、胃内容物和胆汁中均未检出常见毒（药）物成分。

1.5法医病理学诊断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：心脏肥大，心腔扩张，冠状动脉粥样硬化改变（冠状动脉左前降支管腔狭窄达Ⅲ～Ⅳ级，右冠状动脉管腔狭窄达Ⅱ级及冠状动脉左主干管腔狭窄达I级）；（2）急性肺淤血、水肿；（3）多器官（脑、脾、肾等）淤血。

1.6鉴定意见

死者系冠状动脉粥样硬化性心脏病致急性心力衰竭死亡。

2　讨论

随着医学影像学在法医病理学中的应用越来越普遍，有条件的法医研究机构已将CT平扫检查作为尸体解剖前常规检查。死后CT（postmortem CT，PMCT）作为一种传统尸体解剖辅助手段已广泛运用于机械性损伤致死的案例，其对于机械性损伤的诊断准确性较高，尤其是对骨折的诊断比尸体解剖更加准确［2］。PMCT也可以用于发现自身疾病，如肿瘤、自发性脑出血等。此外，PMCT应用于判定溺死和空气栓塞致死的案例亦有报道［3-4］，但PMCT对心血管系统病变的诊断准确率较低。

临床上，对血管疾病诊断主要依靠血管造影技术，如数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。为了探查尸体心血管系统病变，近年来，学者们将血管造影技术运用于尸体检查。Smith等［5］运用血管造影技术证实尸体冠状动脉造影能显示冠状动脉的分布情况，用于指导心脏解剖；Tajima等［6］运用血管造影方法查明医源性的脑梗死1例；Zhou等［2］运用尸体心脏穿刺造影证实主动脉破裂1例。可见尸体血管造影技术在解决法医病理学中有关血管病变方面有着一定的价值。

心血管系统疾病致死是法医病理学检案中常见的死亡原因，其中冠心病占很大比例。目前，冠心病是心血管疾病中对人类生命健康危害性最大的疾病，同时也是猝死最常见的疾病。冠心病猝死机制较为复杂，其主要的病理学改变是冠状动脉粥样硬化斑块形成致管腔狭窄，最终使心肌缺血缺氧［7］。一般情况下，冠状动脉管腔狭窄Ⅲ级以上方能诊断为冠心病猝死［8］。至今，冠心病猝死诊断的金标准仍是尸体解剖和组织学检查。CT平扫可以对明显钙化的冠状动脉予以诊断并怀疑冠状动脉狭窄，但无法准确评估冠状动脉管腔狭窄程度，因此近年来有学者［9-10］尝试用不同的血管造影方法对冠状动脉血管进行研究。本例采用离体心脏MSCT冠状动脉造影，发现冠状动脉左前降支管腔严重狭窄（Ⅲ～Ⅳ级），左主干管腔轻度狭窄及右冠状动脉管腔中度狭窄。尸体解剖及组织病理学检验证实冠状动脉严重粥样硬化改变，并与血管造影结果一致。另外，本例解剖发现存在心源性肺水肿，结合心肌酶谱结果及临床症状，并排除其他致死原因，最终鉴定意见为系冠心病致急性心力衰竭死亡。

尸体血管造影技术在法医病理学中应用越来越广，尤其在因血管狭窄或破裂导致死亡的案件中有一定价值。目前，常用的微创血管造影技术主要有瑞士全身血管造影技术、日本心肺复苏建立循环造影技术以及英国靶向冠状动脉造影技术三种［2，11］。虽然这三种技术已经比较成熟，但也只能作为尸体解剖的辅助手段，并不能完全替代传统的尸体解剖。同时，微创尸体血管造影技术尚存在一定缺陷，如有时右冠状动脉不能完全显影［12］。虽然尸体解剖不可避免，但离体心脏造影用于冠状动脉造影研究还是有一定的价值。本例中离体心脏MSCT冠状动脉造影方法的最大特点是可以和尸体解剖同时进行，节省大量的时间，而且操作简便，并可以指导尸体解剖。目前，本研究团队通过大量离体心脏冠状动脉造影研究，以期为今后进行微创尸体在体冠状动脉造影相关研究奠定基础。此外，尸体冠状动脉造影技术相对传统尸体解剖能将血管病变立体展现出来，在法庭上展示直观的证据，更易被非专业人士（如法官或陪审员）接受和理解，可以成为法医病理学中解决冠状动脉病变引起心源性死亡的一种有效的技术手段。

参考文献：

［1］万雷，特来提·赛依提，魏华，等.猪离体心脏冠状动脉的MSCT造影［J］.法医学杂志，2014，30（5）：321-324，336.

［2］Zhou S，Wan L，Shao Y，et al.Detection of aortic rupture using post-mortem computed tomography and post-mortemcomputedtomography angiographyby cardiac puncture［J］.Int J Legal Med，2016，130（2）：469-474.

［3］Aghayev E，Thali MJ，Sonnenschein M，et al.Fatal steamer accident；blunt force injuries and drowning in post-mortem MSCT and MRI［J］.Forensic Sci Int，2005，152（1）：65-71.

［4］Hillewig E，Aghayev E，Jackowski C，et al.Gas embolism following intraosseous medication application proven by post-mortem multislice computed tomography and autopsy［J］.Resuscitation，2007，72（1）：149-153.

［5］Smith M，Trummel DE，Dolz M，et al.A simplifiedmethodforpostmortemcoronary angiography using gastrograffin［J］.Arch Pathol Lab Med，1999，123（10）：885-888.

［6］Tajima Y，Takagi R，Kominato Y，et al.A case of iatrogenic cerebral infarction demonstrated by postmortem cerebral angiography［J］.Leg Med（Tokyo），2007，9（6）：326-329.

［7］赵子琴.法医病理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2009：411-412.

［8］刘恺怡，陈新山，闫杰，等.轻度冠心病并发冠状动脉血栓猝死1例［J］.中国法医学杂志，2013，28（6）：523，526.

［9］Inokuchi G，Yajima D，Hayakawa M，et al.The utility of postmortem computed tomography selective coronary angiography in parallel with autopsy［J］.Forensic Sci Med Pathol，2013，9（4）：506-514.

［10］Roberts IS，Benamore RE，Peebles C，et al.Technical report：diagnosis of coronary artery disease using minimally invasive autopsy：evaluation of a novel method of post-mortem coronary CT angiography［J］. Clin Radiol，2011，66（7）：645-650.

［11］Grabherr S，Grimm J，Dominguez A，et al.Advances in post-mortem CT-angiography［J］.Br J Radiol，2014，87（1036）：20130488.

［12］Makino Y，Inokuchi G，Yokota H，et al.Sudden death due to coronary artery dissection associated with fibromuscular dysplasia revealed by postmortem selectivecomputedtomographycoronaryangiography：A case report［J］.Forensic Sci Int，2015，253：e10-e15.

（本文编辑：邹冬华）

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.018

文章编号：1004-5619（2016）03-0227-03

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81401559，81273338，81571851）；上海市科委社会发展专项（14231202500）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

作者简介：钱辉（1989—），男，硕士研究生，主要从事法医病理学研究；E-mail：20144221106@stu.suda.edu.cn

通信作者：陈忆九，男，研究员，博士研究生导师，主要从事法医病理学研究；E-mail：chenyj@ssfjd.cn降支近段管腔重度偏心型狭窄（Ⅲ～Ⅳ级）伴管壁钙化（图3A），中段及远段中度环形狭窄（Ⅱ～Ⅲ级），左旋支管腔无明显狭窄，右冠状动脉近段管腔中度环形狭窄（Ⅱ级），中段及远段管腔未见明显狭窄。肺淤血、水肿，脑、脾及肾等器官呈淤血状，未见损伤，四肢未见明显异常。

收稿日期：（2015-08-24）