脑损伤早产儿实施早期综合康复干预的临床价值

高金萍

(河北省顺平县医院，河北 顺平 072250)



脑损伤早产儿实施早期综合康复干预的临床价值

高金萍

(河北省顺平县医院，河北 顺平 072250)

[摘要]目的探讨早期综合康复干预对脑损伤早产儿的临床价值。方法将90例早产儿按照家长意愿分为观察组和对照组，对照组病情稳定后实施常规早期干预模式，观察组则在此基础上实施早期综合康复干预。比较2组患儿住院时间、住院期间发现脏器损伤数、使用有创或无创机械通气者和相关后遗症发生率，以及2组头围、身长、体质量、智力发育指数(MDI)、运动发育指数(PDI)、Gesell发育诊断量表评分的差异。结果观察组住院时间、合并脏器损伤数和后遗症发生率显著小于对照组(P均<0.05)。观察组身长、体质量、头围、MDI、PDI和Gessell量表评分显著高于对照组(P均<0.05)。结论对有高危因素的早产儿实施早期综合康复干预，可促进其体格和神经发育，使其追赶或达到正常儿童水平，以降低脑损伤所致的神经伤残发生率。

[关键词]脑血流；大脑中动脉；脑损伤；早产儿；早期干预

随着围生医学的发展，早产儿尤其是极低出生体质量和超低出生体质量儿的存活率较以往大幅度提高。但是与足月儿相比，早产儿全身各组织器官的发育尚未成熟，出现新生儿窒息、高胆红素血症、颅内出血等的概率较高，容易导致脑损伤的发生，引起智力低下、视听障碍、中枢性运动障碍等不良后果，影响其体格和神经发育，给患儿及家长带来沉重的生理和心理负担。研究表明，婴幼儿时期大脑生长发育最为快速，对于脑损伤的早产儿愈早实施康复干预效果愈好[1]。而目前我国存活的早产儿中神经系统受损的概率显著高于国外，形势十分严峻，及时给予正确的干预方法尤为重要。为此，本研究对我院收治的脑损伤早产儿实施不同的早期干预模式，并比较2种模式对脑损伤早产儿体格及神经发育的影响，以期为临床提供参考依据。

1临床资料

1.1一般资料选择2011年1月—2013年6月我院收治的具有高危因素的脑损伤早产儿90例，均为出生后12 h内入院，且在出生后第3，7，14，28天进行头颅超声检查，出现脑室内出血或脑室周围白质软化、囊性病变诊断。排除先天性畸形、遗传代谢性疾病的患儿。其中男51例，女39例；胎龄29～36+5(32.13±2.23)周；出生体质量1.1～2.8(2.14±0.64)kg；围生期异常：宫内窘迫19例，脐带胎盘异常10例，孕期并发症23例，出生后窒息18例，其余为单纯早产儿；分娩方式：剖宫产55例，阴道分娩35例；母亲文化程度：小学及初中9例，高中及中专26例，大专及以上55例；父亲文化程度：小学及初中6例，高中及中专23例，大专及以上61例；喂养方式：母乳或母乳为主的混合喂养62例，人工喂养或人工喂养为主的混合喂养28例。本研究经本院医学伦理委员会批准，相关检查和治疗均得到家长知情同意并签署知情同意书。按照患儿家长意愿，将自愿接受早期综合康复干预的49例纳入观察组，因各种原因无法接受早期综合康复干预的41例纳入对照组，2组性别构成、胎龄、出生体质量、围生期异常、分娩方式、父母亲文化程度、喂养方式比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组早产儿病情稳定后实施常规早期干预模式，包括合理喂养、辅食和微量元素的添加、预防接种、常见病预防、科学育儿等相关知识的指导，并由儿保科医生定期随访。观察组则在此基础上实施早期综合康复干预，具体措施为：①住院期间干预。a.个性化营养指导：向家长强调母乳喂养的好处，无法进行母乳喂养或母乳不足者应添加配方奶粉，保证早产儿每日所需的热卡，并注意蛋白质、脂肪和碳水化合物的配比，出院后应注意补充维生素D，合并有缺铁性贫血的母体，应注意给婴儿补充铁剂；b.视听刺激：由家长用语言、音乐、颜色鲜艳的玩具等引起婴儿的注意；c.触觉刺激：由家长在专业医护人员的指导下对婴儿进行全身抚触、捏脊、穴位按摩和被动操等，具体穴位包括太阳、听宫、合谷、肩井、环跳、足三里等；d. 前庭功能训练：由家长用语言、玩具等对婴儿进行身体反转和头部转动的引导。②家庭干预：对早产儿家长进行个性化指导，并定期召开家长会，鼓励家长相互交流，用成功的案例相互激励，增强康复的信心，从纠正胎龄满40周起，即依据早产儿具体情况和婴儿认知和运动发育规律进行认知、语言、情感、生活交往能力的训练，并重点进行主动和被动运动的训练，包括抚触、抬头、俯卧、翻身、拉手坐起、伸手抓物、独立坐起、爬行、站立、行走等动作，并进行关节屈伸训练，如遇肢体活动障碍者应及时返院就诊，纠正月龄至12～24个月时，家长应以语言和生长协调动作的训练为主，增加与其言语交流的时间，并采取讲故事、唱儿歌、做游戏、画画等方式开发其知觉和辨别能力。③随访：嘱2组早产儿家长定期返院随访，纠正月龄6个月前每月返院1次，纠正月龄6～12个月时每2个月1次，纠正月龄12个月以后每3个月1次，由专业医护人员测量身长、体质量及头围等体格发育情况，并进行神经运动检查，对于不达标者给予进一步指导。随访频率为：为每月随访1次，6个月后为每2个月随访1次。

1.3观察指标比较2组患儿住院时间、住院期间合并脏器损伤数、实施有创或无创机械通气者以及相关后遗症发生率。测量2组纠正6，12，18，24个月龄时头围、身长、体质量三项体格发育指标，测量时均采用统一规格的软尺、身长计和电子婴儿秤。神经运动发育的检测采用中国标准化的贝利量表(CDCC婴幼儿智力发育测验)[2]进行评价，比较2组早产儿纠正6，12，18，24个月龄时智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)的差异；采用Gesell发育诊断量表[3]对2组早产儿纠正12，18，24个月龄时的发育商进行评价。

2结果

2.1住院期间相关情况和后遗症比较观察组1例和对照组2例失访，予以剔除，其余患儿均完成了随访。观察组住院时间、合并脏器损伤数和后遗症发生率显著小于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组住院期间相关情况和后遗症比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2体格发育情况比较2组身长、体质量、头围均随月龄增大而逐渐增长(P均<0.05)，在同一月龄观察组各项指标显著大于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3CDCC婴幼儿智力发育测验结果比较2组MDI和PDI评分均随月龄增大而逐渐升高(P均<0.05)，在同一月龄观察组的评分显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4Gessell量表检测结果比较2组Gessell量表评分随月龄增大而有不同程度的升高(P均<0.05)，在同一月龄，观察组的评分不同程度地高于对照组(P均<0.05)。见表4。

3讨论

早产儿脑损伤以脑室周围白质损伤(PWMI)为主，其他还包括脑室内出血、脑室周围出血性梗死等，PWMI同时也会引起灰质损伤，存活者出现脑瘫、癫痫以及智能、语言、行为等异常的风险显著增加，病情严重者则不能存活[4]，而这些神经伤残情况是随着时间进行而逐渐出现的，如脑瘫通常在1～2岁时才会发现患儿出现典型的运动障碍，此时确诊再实施治疗为时已晚，因此，采用正确的方式进行早期干预是预防和提高早产儿脑损伤预后的重要手段。

妊娠后期是胎儿脑细胞增殖、髓鞘形成、大脑沟回产生的关键时期，而在脑发育的关键期内某些脑功能即使遭受损伤，也可能通过及时而正确的训练刺激而获得不同程度的康复[5]。环境的影响可在一定程度上导致人体神经元大小、神经突触数目、脑结构总体重量，甚至轴突和树突发生变化，从而增加神经元之间的连接和神经通路[6]。0～4个月龄内，婴儿大脑神经细胞突触数目增加迅速，神经髓鞘发育形成，神经回路存在一定不稳定性[7]，即使是脑损伤的早产儿也具有这些特点，因此在早期给予其相应的环境刺激和功能训练可促进脑细胞发育，加强大脑重组，使受损的脑组织尽可能地被修复，让脑损伤早产儿的精神、感知觉和运动功能的发育能够追赶或达到正常儿童的水平，降低脑瘫等神经伤残的发生率[8]。

表2　2组体格发育情况比较±s)

注：①与6个月时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3　2组CDCC婴幼儿智力发育测验结果比较±s，分)

注：①与6个月时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4　2组Gessell量表检测结果比较，分)

注：①与12个月比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

本研究中，笔者给予脑损伤早产儿早期综合康复干预，其中住院期间的干预以抚触和被动操为主，这些刺激通过患儿皮肤感受器上传至中枢神经系统，使其大脑神经递质释放增加，原始反射能力增强，另外，患儿的血液循环和胃肠道系统的发育在抚触和被动操的作用下得到改善，为神经系统发育提供良好的基础，因此观察组住院时间以及合并脏器损伤数均显著小于对照组，这样可显著减轻家属的经济负担，并为获得更好的预后打下基础。

本研究结果还提示：在同一月龄，观察组身长、体质量、头围三项体格发育指标的数值均显著大于对照组，说明对患儿进行营养强化可促进其尽快达到理想的营养状态，完善机体各组织器官功能。1岁以内婴儿的姿势、运动模式尚未发育成熟，尽早进行相关干预，可使脑损伤后的异常姿势和运动模式在还未固化时得以纠正，可有效减轻神经损伤，促进正常的智能和运动能力的发育[9]。在智能干预方面，住院期间和家庭的干预同样重要，本研究中干预措施为患儿创建了视听、触觉等刺激均较为丰富的环境，使其对周围事物的感知和观察能力均得到显著增强；另外通过主动和被动运动，使小儿粗大和精细运动的能力得到明显改善，运动的协调性和灵活性得到提升，同时也促进了体格发育的进程。本研究中在同一月龄观察组MDI、PDI和 Gessell量表评分均显著高于对照组，说明早期综合康复干预可有效促进脑损伤早产儿的神经发育。而对照组未按照早期综合康复干预的方法进行治疗，家长对早期干预的重要性缺乏认识，依从性也较低，因此患儿体格、智能、运动等方面的发育较观察组迟缓，出现后遗症的概率也显著大于观察组。

综上所述，对有高危因素的早产儿实施早期综合康复干预，可促进其体格和神经发育，使其追赶或达到正常儿童水平，以降低脑损伤所致的神经伤残发生率。但本次研究纳入的样本量尚显不足，今后可扩大样本量进行研究。

[参考文献]

[1]金岩,徐海清,熊忠贵. 早期综合干预对早产低体重儿体格发育和早期发展影响的探讨[J]. 中国儿童保健杂志,2012,29(8):739-741

[2]范存仁. 婴幼儿智能发育测验手册[M]. 北京:团结出版社,1998:38-164

[3]Accardo PJ. 50 years ago in the Journal of Pediatrics: the pedictability of Gesell developmental scales in Mongolism[J]. J Pediatr,2013,162(1):55

[4]王晓琴,王莹, 李红. 早产儿脑损伤的危险因素[J]. 中国新生儿科杂志,2015,30(4):286-288

[5]杨春燕,许平.早期康复干预对高危因素早产儿预后影响的研究[J].中国儿童保健杂志,2014,22(7):735-738

[6]陈光福,张蕴芳,陈美清,等. 早产儿脑损伤早期干预模式与临床路径研究[J]. 中国当代儿科杂志,2014,16(1):35-39

[7]任青,王金慎,张勇军,等. 早期干预对呼吸衰竭早产儿脑损伤的疗效评价[J]. 中国康复理论与实践,2015,21(6):677-682

[8]齐俊治,宋燕燕,黄志坚,等. 早期干预对早产儿早期神经发育的影响[J]. 中国新生儿科杂志,2014,29(2):86-89

[9]李延辉,王风云,杨霞峰,等. 早期康复干预对新生儿重症监护病房高危早产儿脑损伤的疗效[J]. 中国康复医学杂志,2014,29(10):970-972

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.021

[中图分类号]R722

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)20-2225-04

[收稿日期]2016-01-20