不同治疗策略急性心源性肺水肿患者的临床特点分析

何丽蓉，况九龙，李自强，康 蘋



不同治疗策略急性心源性肺水肿患者的临床特点分析

何丽蓉，况九龙，李自强，康 蘋

330006江西省南昌市，南昌大学第二附属医院呼吸内科(何丽蓉，况九龙，李自强)，信息科(康蘋)

【摘要】目的探讨不同治疗策略急性心源性肺水肿(ACPE)患者的临床特点，为ACPE患者救治提供临床参考依据。方法回顾性分析2012年1月—2014年12月在南昌大学第二附属医院住院期间发生ACPE的122例患者的临床资料，根据治疗策略不同分为常规治疗组48例、无创机械通气治疗组31例及有创机械通气治疗组43例。记录3组患者的一般资料、实验室检查结果、科室分布、预后及并发症发生情况。结果3组患者性别、年龄、pH值、动脉血氧分压(PaO2)、B型脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白水平、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者动脉血二氧化碳分压(PaCO2)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中无创机械通气治疗组患者PaCO2较常规治疗组升高(P<0.05)。ACPE主要发生在呼吸科54例(44.3%),其次为综合ICU 31例(25.5%)、心血管内科19例(15.6%)、外科10例(8.2%)。3组患者7 d以上死亡、心源性休克及心搏呼吸骤停并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者死亡、7 d内死亡、意识障碍及呼吸衰竭并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论患者发生ACPE应根据不同的病情选择不同的治疗措施，存在高碳酸血症者行无创机械通气治疗更易获益。常规治疗和有创机械通气治疗仍为主要治疗方式，无创机械通气治疗临床运用受限，采用有创机械通气治疗的患者因存在难以纠正的低氧血症，导致病死率高、严重并发症发生率高。

【关键词】肺水肿；治疗；通气机，机械；医院科室；回顾性研究

何丽蓉，况九龙，李自强，等.不同治疗策略急性心源性肺水肿患者的临床特点分析[J].中国全科医学，2016，19(17)：2089-2093.[www.chinagp.net]

He LR,Kuang JL,Li ZQ,et al.Clinical features of acute cardiac pulmonary edema patients with different therapeutic strategies[J].Chinese General Practice，2016，19(17)：2089-2093.

急性心源性肺水肿(ACPE)是临床常见的急重症，ACPE常由于各种原因导致肺泡及肺间质水肿、肺水增加、弥散功能障碍、肺容量减少、肺顺应性降低、气道阻力增加，呼吸肌做功增加，呼吸窘迫，影响气体交换，常迅速导致严重低氧血症。常规治疗包括吸氧、强心、利尿、扩张血管、激素等，大部分ACPE患者经初始治疗，症状可迅速缓解，仍有部分患者呈进行性恶化，因严重低氧血症导致呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。国外流行病学研究发现，ACPE病死率可高达10%～20%[1]，尤其是老年人、存在多系统疾病患者。对于常规治疗难以纠正的呼吸衰竭，机械通气是治疗ACPE的重要手段。2008年欧洲心脏病学会在急、慢性心功能不全诊治规范中将无创机械通气治疗策略纳入到抢救ACPE引起的呼吸衰竭治疗中，且列为ⅠA类证据[2]。但是无创机械通气及有创气管插管治疗是一种复杂的操作技术，其作为ACPE引起严重低氧血症的重要救治措施，临床医师及各科室对其了解和运用方面存在很大差异,本研究旨在分析不同治疗策略ACPE患者的临床特点，希望提高ACPE抢救成功率及治愈率。

1对象与方法

1.1研究对象选取2012年1月—2014年12月在南昌大学第二附属医院住院期间发生ACPE的患者。纳入标准：(1)年龄14～95岁；(2)符合ACPE标准：①均因入院时或住院期间病情加重，突发气促，呼吸频率≥30次/min，端坐呼吸，严重发绀，大汗，咳粉红色泡沫样痰，心率增快。②吸入空气时脉搏血氧饱和度(SpO2)<92%。③双肺内广泛水泡音和哮鸣音，床旁胸部X线片示典型蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩展的急性肺水肿表现。排除标准：年龄<14岁或>95岁；因各种原因放弃治疗；入院后很快死亡而未能完成实验室检查者。患者在发生呼吸困难时，根据抢救记录信息由1名主治医师和1名副主任医师根据急救过程判定做出诊断，共收治符合纳入与排除标准的ACPE患者122例，其中男71例，女51例；年龄14～95岁；原发疾病：慢性阻塞性肺疾病54例，脓毒症31例，冠心病19例，外科术后10例，脑梗死3例，急性白血病2例，肺癌2例，肾功能不全1例。

1.2方法记录患者的性别、年龄、原发疾病；发生ACPE后立即采集静脉血4 ml,室温下放置30 min,2 000 r/min离心15 min(离心半径5 cm)，立即检测血B型脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白水平，试剂盒均购自浙江爱康生物有限公司；股动脉、桡动脉或者足背动脉采集动脉血2 ml，检测血pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，血气分析设备为美国GEM3000检测仪；依据检查结果及基本情况评估患者发生ACPE 24 h内的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)。

1.3分组及治疗根据治疗策略不同分为常规治疗组48例、无创机械通气治疗组31例及有创机械通气治疗组43例。

1.3.1常规治疗组给予抗心力衰竭+吸氧，治疗2 h后呼吸频率、心率无下降，PaO2>60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或者SpO2>85%。患者均取半坐位，根据血压水平控制血压，硝普钠(江西制药有限责任公司)按5 μg·kg-1·min-1开始微量泵泵入直至症状缓解，目标收缩压为<120 mm Hg；利尿〔呋塞米(江西制药有限责任公司)40 mg静脉注射〕；正性肌力药物〔去乙酰毛花苷(江西制药有限责任公司)0.4 mg缓慢静脉注射〕；镇静药物〔盐酸吗啡注射液(江西制药有限责任公司)5 mg静脉注射〕。予45%高流量乙醇湿化给氧。并予心电、血压及SpO2监测。

1.3.2无创机械通气治疗组常规治疗2 h后呼吸频率、心率下降，PaO2<60 mm Hg或者SpO2<85%。患者均在常规治疗基础上，使用美国伟康BiPAP型呼吸机经鼻罩无创机械通气，若漏气量大或者鼻梁部损伤时改用面罩吸氧。无创机械通气模式为S/T模式，初始吸气压(IPAP)25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末正压通气(PEEP)5 cm H2O，根据血压、SpO2及肺部啰音变化，滴定式调节IPAP及PEEP至潮气量5～7 ml/kg。每5 min观察1次，排除扩张血管药物的影响，若血压无明显降低(≥90/60 mm Hg)，SpO2及肺部啰音改善不明显，IPAP、PEEP各增加2 cm H2O；若血压无明显降低(≥90/60 mm Hg)，SpO2及肺部啰音改善明显，维持参数不变；若血压明显降低(<90/60 mm Hg)，IPAP、PEEP各下调1 cm H2O，以达到理想清除肺水肿(肺部啰音消失或少许)、SpO2>92%，而尽量减少正压通气对血流动力学的不利影响。吸氧浓度为50%。

1.3.3有创机械通气治疗组经面罩吸氧/无创机械通气治疗2 h后失败及行脱机试验失败者；气道渗出物/分泌物增多；出现意识障碍、严重心源性休克、心搏呼吸骤停者。采用喉镜明视或盲探插入导管：(1)左手持喉镜沿患者右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到腭垂。(2)镜片进入咽喉部并见到会厌。(3)弯镜片置入舌根与会厌交界外，使患者头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而暴露声门。(4)将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。

1.4观察指标比较3组患者的一般资料(性别、年龄)、实验室检查指标(pH值、PaO2、PaCO2、BNP、肌钙蛋白水平、APACHEⅡ评分)、科室分布、预后(死亡、7 d内死亡、7 d以上死亡)及并发症(意识障碍、心源性休克、呼吸衰竭、心搏呼吸骤停)发生情况。

2结果

2.1一般资料及实验室检查指标3组患者性别、年龄、pH值、PaO2、BNP、肌钙蛋白水平、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者PaCO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中无创机械通气治疗组患者PaCO2较常规治疗组升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2科室分布ACPE主要发生在呼吸科54例(44.3%),其次为综合ICU 31例(25.5%)、心血管内科19例(15.6%)、外科10例(8.2%)；常规治疗组主要分布在呼吸科和心血管内科，无创机械通气治疗组和有创机械通气治疗组主要分布在呼吸科和综合ICU(见表2)。

2.3预后及并发症发生情况3组患者7 d以上死亡、心源性休克、心搏呼吸骤停并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者死亡、7 d内死亡、意识障碍、呼吸衰竭并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中无创机械通气治疗组患者意识障碍、呼吸衰竭并发症发生率较常规治疗组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；有创机械通气治疗组患者死亡、7 d内死亡、意识障碍并发症发生率较常规治疗组和无创机械通气治疗组升高，呼吸衰竭并发症发生率较常规治疗组升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3讨论

ACPE是临床上常见的急危重症，尽管目前诊断及医疗水平提高，仍存在一定的死亡风险，尤其是急性心肌梗死引起的急性肺水肿，病死率更高[3]。机械通气治疗ACPE引起的低氧血症或难以纠正的呼吸衰竭作用已经被证实。研究证明，无创机械通气是治疗ACPE引起低氧血症的首要选择[4]。ACPE患者经药物治疗无效加用无创机械通气治疗后可改善气体交换，纠正顽固性低氧血症和部分患者的高碳酸血症，临床症状得到改善[5]。Gray等[6]通过前瞻性、双盲、多中心研究对1 069例ACPE患者进行早期持续正压通气(CPAP)治疗、双水平正压通气治疗与常规吸氧治疗，研究发现CPAP治疗、双水平正压通气治疗相对于常规吸氧治疗均可减少ACPE患者早期呼吸困难、酸中毒等症状,但是对改善患者随后的气管插管率、7 d病死率及30 d病死率无差异。因此对于无创机械通气治疗ACPE患者，有学者认为不应过分强调无创机械通气治疗的好处，需结合患者的病情变化[7]。Nava等[8]研究也提示,PaCO2是决定ACPE患者应用无创机械通气治疗是否有效的重要因素，若PaCO2>45 mm Hg，无创机械通气治疗能明显降低气管插管率和病死率，但对PaCO2≤45 mm Hg的患者，无创机械通气治疗并无益处。多因素分析认为，PaO2下降、pH值升高、低碳酸血症与无创机械通气治疗失败有关[9]。可能因为PaCO2升高常提示ACPE持续时间较长或病情较重，不仅出现低氧血症，且出现呼吸肌疲劳导致通气功能障碍，而无创机械通气治疗时，IPAP与PEEP之差可增加潮气量，减少自主呼吸做功，降低氧耗量与CO2产生量。本研究发现临床科室选择无创机械通气治疗多见于PaCO2升高的ACPE患者，这部分人群无创机械通气治疗更易获益。

表1　3组患者一般资料及实验室检查指标比较

注：PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，BNP=B型脑钠肽，APACHEⅡ评分=急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ；a为χ2值，b为Z值，余检验统计量值为F值；与常规治疗组比较，cP<0.05

表2　不同治疗策略ACPE患者科室分布情况〔n(%)〕

表3　3组患者预后及并发症发生情况比较〔n(%)〕

注：与常规治疗组比较，aP<0.05;与无创机械通气治疗组比较，bP<0.05

机械通气是一种比较复杂的技术，无创机械通气的应用在很多医院及科室并没有得到广泛接受，甚至在欧洲等临床医学发达的国家也没有得到广泛接受[10]。目前对于无创机械通气治疗ACPE引起的低氧血症传统观念上多是“被动选择”，即在吸氧、镇静、利尿、扩张血管及强心等常规治疗后，患者仍存在难以纠正的呼吸衰竭时，临床上相关科室才可能考虑到无创机械通气治疗或者气管插管[11-12]。Plaisance等[13]采用单中心、随机、前瞻性方法，对于ACPE患者在院外急救车上早期给予CPAP干预，发现早期CPAP干预组治疗后患者症状改善明显，气管插管率减少,病死率降低。虽然这项研究是单中心且没有设立对照组，但是根据每年院前CPAP运用的统计，发现2003年以来CPAP在院前应用率由21.0%上升到2007年的59.8%，并且发现52%的院前经无创机械通气治疗的ACPE患者呼吸频率、血压及心率明显下降，其中32%的患者避免了随后的气管插管[14]。Weitz等[15]认为，早期CPAP及无创机械通气治疗应在急性心功能不全发生1 h内，也就是说早期在院前或者急救室对此类患者进行无创机械通气治疗有重要意义。但是院前对于ACPE的判断是导致无创机械通气治疗是否及时的重要原因，虽然先进诊断技术及设备的运用，仍有临床医生对于14%的ACPE引起呼吸困难无法早期判断[16]。其次运用无创机械通气多滞后,无法进行早期的通气治疗。Maheshwari等[17]研究发现，因ACPE入住急诊室的患者，发生急性低氧血症症状时仅有33%的患者在急诊室得到无创机械通气治疗。Crimi等[18]研究欧洲地区各临床科室医生对于无创机械通气技术的运用问题时发现，无创机械通气在治疗ACPE方面，呼吸科医师使用此治疗措施明显多于重症监护室及麻醉室等。本研究同样发现，无创机械通气治疗运用仅达到25.4%(31/122),常规治疗及有创机械通气治疗仍为抢救ACPE患者最主要的治疗方式，临床科室对于无创机械通气的运用仅集中于呼吸科、综合ICU。

对于ACPE产生的难治性低氧血症采用无创机械通气治疗还是有创机械通气治疗仍存在争论。20世纪30年代临床学者认为CPAP用于治疗ACPE，与常规治疗比较可以改善患者症状，降低病死率及后期气管插管率[19]。Peter等[20]将2005年以前关于CPAP、无创正压通气(NIPPV)及常规治疗进行临床荟萃分析，认为无创机械通气治疗改善ACPE患者症状方面以及减少ACPE患者的气管插管率是有效的。本研究发现，无创机械通气治疗ACPE患者病死率与常规治疗比较，无论是早期(7 d内)病死率还是7 d以上病死率均无差异，而早期即需选择有创机械通气治疗的患者近期病死率明显升高，可能与这类患者存在难以纠正的呼吸衰竭及各种原因诱发的意识丧失有关。

综上所述，目前多数研究认为机械通气是改善ACPE患者低氧血症的有效措施，而无创机械通气能早期改善患者症状，迅速纠正低氧，缩短危险期。目前国内关于无创机械通气治疗ACPE的研究多为单中心、小样本研究，研究方面多集中在无创机械通气应用。本研究回顾性分析不同治疗策略ACPE患者的临床特点,发现常规治疗及有创机械通气治疗仍是ACPE患者的主要治疗方式，存在高碳酸血症的ACPE患者无创机械通气治疗更易获益，但无创机械通气治疗临床运用科室受限,早期运用缺乏，因此充分开展无创机械通气治疗ACPE患者值得进一步研究。

作者贡献：何丽蓉、况九龙进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；何丽蓉、李自强、康蘋进行试验实施、评估、资料收集；况九龙进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Clinical Features of Acute Cardiac Pulmonary Edema Patients With Different Therapeutic Strategies

HELi-rong,KUANGJiu-long,LIZi-qiang,etal.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical features of patients with acute cardiac pulmonary edema(ACPE) with different therapeutic strategies,and to provide the clinical reference for ACPE treatment.MethodsThe clinical data of 122 patients who got ACPE in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2012 to December 2014 was analyzed retrospectively,cases were divided into conventional therapy group(48 cases),non-invasive mechanical ventilation therapy group(31 cases),and invasive mechanical ventilation therapy group(43 cases).The general data,laboratory test results,department distribution,prognosis and complication of cases were recorded.ResultsThere were no significant difference in gender,age,pH value,PaO2,levels of BNP and troponin,and APACHEⅡ score among three groups of patients(P>0.05);There was significant difference in PaCO2 among three groups of patients(P<0.05);PaCO2 of patients in non-invasive mechanical ventilation therapy group was significantly higher than that of patients in conventional therapy group(P<0.05).Most ACPE cases(54 cases,44.3%) were found in department of respiratory medicine,31 ACPE cases(25.5%) were found in general ICU,19 ACPE cases(15.6%) were found in department of cardiology,10 ACPE cases(8.2%) were found in department of surgery.There were no significant difference in incidences of death after 7 days,cardiogenic shock and cardio-respiratory arrest(P>0.05);There were significant differences in incidences of death,death in 7 days,disturbance of consciousness and respiratory failure among 3 groups of patients(P<0.05).ConclusionACPE patients should be treated according to different conditions,cases with hypercapnia can benefit from non-invasive mechanical ventilation therapy.The conventional therapy and invasive mechanical ventilation therapy are the two main treatment methods selected by clinical departments,application of non-invasive mechanical ventilation therapy is limited,cases who receive invasive mechanical ventilation therapy always have refractory hyoxemia,thus a high mortality and high incidence of severe complications can be observed.

【Key words】Pulmonary edema；Therapy；Ventilators,mechanical；Hospital departments；Retrospective studies

基金项目：江西省南昌市科技支撑计划项目(2010 95-49)

通信作者：况九龙，330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院呼吸内科；E-mail：kuangjl1957@126.com

【中图分类号】R 541.63

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.020

(收稿日期：2015-12-26；修回日期：2016-04-26)

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