单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作患者肾实质CT值特征分析

余灵安，黄丹江，韩颖敏



·论著·

单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作患者肾实质CT值特征分析

余灵安，黄丹江，韩颖敏

318020浙江省台州市第一人民医院肾内科(余灵安，韩颖敏)，放射科(黄丹江)

【摘要】目的分析单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作患者肾实质CT值特征。方法选取2013年10月—2015年4月台州市第一人民医院收治的符合纳入与排除标准的单侧输尿管结石伴肾绞痛急性发作患者119例为研究组，另选取2014年1月—2015年4月本院体检健康者40例为对照组；另根据输尿管生理性狭窄部位将研究组患者分为腹段组(53例)、盆段组(25例)和膀胱壁内段组(41例)，同时根据视觉模拟评分法(VAS)评分将研究组患者分为轻度疼痛组(26例)、中度疼痛组(64例)和重度疼痛组(29例)。分别测量和计算所有双肾CT比值〔研究组患者双肾CT比值=(患侧肾实质CT值/健侧肾实质CT值)×100%；对照组双肾CT比值=(任意一侧肾实质CT小值/另一侧肾实质CT大值)×100%〕，比较上述各组间双肾CT比值，并分析研究组患者双肾CT比值与输尿管结石直径的相关性。结果腹段组、盆段组和膀胱壁内段组患者双肾CT比值均小于对照组(P<0.05)；腹段组、盆段组和膀胱壁内段组患者双肾CT比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。轻度疼痛组患者双肾CT比值大于中度疼痛组、重度疼痛组，中度疼痛组患者双肾CT比值大于重度疼痛组(P<0.05)。研究组患者双肾CT比值与单侧输尿管结石直径无直线相关关系(r=0.012，P>0.05)。结论单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作时，双肾CT比值下降不能预测结石直径，但一定程度上可以了解患者的疼痛程度。

【关键词】肾绞痛；输尿管结石；体层摄影术，X线计算机

余灵安，黄丹江，韩颖敏.单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作患者肾实质CT值特征分析[J].中国全科医学，2016，19(18)：2232-2236.[www.chinagp.net]

Yu LA, Huang DJ， Han YM. Characteristics of the CT value of renal parenchyma of patients with acute attacks of renal colic induced by unilateral ureteral calculi[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2232-2236.

随着经济的不断发展以及人们生活水平的不断提高，人们生活方式和饮食习惯逐渐发生明显改变，从而导致泌尿系结石发病率呈逐年增加的趋势。据美国国家健康和营养调查(2012年)报告显示，男性泌尿系结石患病率约为10.6%，女性泌尿系结石患病率约为7.1%[1]。泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，临床表现主要为疼痛、血尿、排石以及尿路感染，个别患者无临床症状，仅在体检时发现[2]。泌尿系结石以肾结石和输尿管结石最常见，其中输尿管结石患者常因肾绞痛急性发作而就诊，亦是急诊科常见的急腹症之一，因此尽早明确诊断对泌尿系结石的临床治疗具有重要意义。螺旋CT平扫作为一种临床常用的检查方法，其能明确显示结石所在部位、肾周筋膜增厚情况及肾旁积液时的解剖学形态，以便临床医师快速明确诊断造成肾绞痛的原因[3]。目前，国内外对CT值定量在肾绞痛发作中应用的相关报道甚少，因此本研究旨在探究肾实质CT值特征对单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作的临床意义。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)首次发生肾绞痛；(2)经螺旋CT全腹平扫确诊为单侧输尿管结石；(3)肾绞痛发作至就诊时间<12 h；(4)输尿管结石直径为1～15 mm。排除标准:(1)糖尿病、高血压、痛风及泌尿系统感染或结核患者；(2)肾结石、肾脏占位病变、肾囊肿和重度肾积水患者；(3)非输尿管结石引起的肾绞痛患者。

1.2一般资料选取2013年10月—2015年4月台州市第一人民医院收治的符合纳入与排除标准的单侧输尿管结石伴肾绞痛急性发作患者119例为研究组，另选取2014年1月—2015年4月本院体检健康者40例为对照组。两组患者性别、年龄、体质量、体质指数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。根据输尿管生理性狭窄部位[4]将研究组患者分为腹段组53例、盆段组25例和膀胱壁内段组41例；同时根据视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)[5-6]评分将研究组患者分为轻度疼痛组(VAS评分1～3分，26例)、中度疼痛组(VAS评分4～6分，64例)和重度疼痛组(VAS评分7～10分，29例)。

1.3检测方法采用美国GE公司Brightspeed 16排螺旋CT机对所有受试者行常规全腹平扫。扫描参数：扫描管电压120 kV，自动mA，层厚5 mm，层间隔5 mm，矩阵512×512，螺距1.375。受试者取仰卧位，扫描范围由膈肌至耻骨联合。成像(采集)顺序：从头到脚。图像处理：取肾门平面横轴CT影像，手动选择感兴趣区域(ROI)测量双侧肾实质CT值[7]，注意避开可能产生部分容积效应的呼吸伪影。ROI均大于1 cm2(见图1，本文图1～5彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。测量3次取均值，计算双肾CT比值，研究组患者双肾CT比值=(患侧肾实质CT值/健侧肾实质CT值)×100%；对照组双肾CT比值=(任一侧肾实质CT小值/另一侧肾实质CT大值)×100%。所有受试者影像资料由2名资深腹部影像诊断医师独立观察，观察后汇总意见。

表1　两组受试者一般资料比较

注：a为χ2值

注：A中右肾CT值41.69 Hu、左肾CT值38.20 Hu，B中箭头所示左侧输尿管腹段结石

图1肾实质螺旋CT平扫

Figure 1Spiral CT plain scan of renal parenchyma

1.4观察指标比较对照组、腹段组、盆段组、膀胱壁内段组及轻度疼痛组、中度疼痛组、重度疼痛组双肾CT比值，并分析研究组患者双肾CT比值与输尿管结石直径的相关性。

2结果

2.1各组双肾CT比值比较对照组、腹段组、盆段组、膀胱壁内段组双肾CT比值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中腹段组、盆段组和膀胱壁内段组患者双肾CT比值均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；腹段组、盆段组和膀胱壁内段组患者双肾CT比值比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。对照组和研究组肾实质螺旋CT平扫见图2～5。

表2　各组受试者双肾CT比值比较 ±s，%)

注：与对照组比较，aP<0.05

注：A中右肾CT值40.98 Hu、左肾CT值40.01 Hu，双肾CT比值=97.6%；B中未见输尿管结石

图2健康体检者肾实质螺旋CT平扫

Figure 2Spiral CT plain scan of renal parenchyma of healthy people who received physical examination

注：A中右肾CT值36.99 Hu、左肾CT值40.42 Hu，双肾CT比值=91.5%；B中箭头所示右侧输尿管腹段结石

图3右侧输尿管腹段结石患者肾实质螺旋CT平扫

Figure 3Spiral CT plain scan of renal parenchyma of a patient with calculi in the abdominal segment of the right ureter

注：A中右肾CT值37.00 Hu、左肾CT值32.24 Hu，双肾CT比值=87.1%；B中箭头所示左侧输尿管盆段结石

图4左侧输尿管盆段结石患者肾实质螺旋CT平扫

Figure 4Spiral CT plain scan of renal parenchyma of a patient with calculi in the pelvic segment of the left ureter

注：A中右肾CT值40.55 Hu、左肾CT值32.45 Hu，双肾CT比值=80.0%；B中箭头所示左侧输尿管膀胱壁内段结石

图5左侧输尿管膀胱壁内段结石患者肾实质螺旋CT平扫

Figure 5Spiral CT plain scan of renal parenchyma of a patient with calculi in the inner bladder wall of the left ureter

2.2不同疼痛组患者双肾CT比值比较3组患者双肾CT比值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；轻度疼痛组患者双肾CT比值大于中度疼痛组、重度疼痛组，中度疼痛组患者双肾CT比值大于重度疼痛组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table 3Comparison of double kidney CT ratio among the three groups with different pain degrees

组别例数双肾CT比值轻度疼痛组2687.6±5.5中度疼痛组6484.3±5.7a重度疼痛组2981.8±6.8abF值6.35P值0.002

注：与轻度疼痛组比较，aP<0.05；与中度疼痛组比较，bP<0.05

2.3研究组患者双肾CT比值与单侧输尿管结石直径的相关性研究组患者双肾CT比值与单侧输尿管结石直径无直线相关性(r=0.012，P>0.05，见图6)。

图6　双肾CT比值与单侧输尿管结石直径关系的散点图

Figure 6Scatter diagram of the relation between double kidney CT ratio and the diameter of unilateral ureteral calculi

3讨论

急性肾绞痛是常见的急腹症，多表现为剧烈难忍的持续性疼痛，典型的绞痛常始发于肋脊角处腰背部和上腹部钝痛，并沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、男性睾丸或女性阴唇放射，持续时间几分钟至数十分钟不等，甚至数小时，肾区叩击痛。肾绞痛多由于结石、血块、坏死脱落组织细胞刺激尿路管壁等引起输尿管平滑肌痉挛所致，大部分由输尿管结石引起[8]。肾绞痛患者肠道蠕动加快，小肠积气较明显，超声易受肠气等影响而漏诊。螺旋CT平扫速度快，且受干扰因素的影响较小，因此能准确诊断输尿管结石并确定结石大小、部位及梗阻情况，排除非输尿管结石引起的肾绞痛发作，减少误诊及漏诊，并为临床医师及时选择治疗方案提供可靠依据[9]。目前，对于急性肾绞痛发作患者，国外提倡首选螺旋CT平扫检查，螺旋CT灵敏度为94%～100%，特异度为92%～99%，均优于超声、泌尿系统平片(KUB)及静脉尿路造影(IVU)等检查，其能清晰显示小于0.5 mm的微小结石，不仅能提高输尿管结石诊断的准确度，还能在一定程度上客观评估肾功能情况[9-10]。单光子发射计算机断层成像术(SPECT)肾功能显像与螺旋CT平扫对肾积水功能评价存在互补性，CT平扫及增强扫描可以作为预测肾积水患者肾功能受损的补充指标[11]。胡娟等[12]应用CT定量回顾性分析35例单侧肾后性梗阻性肾积水患者16层螺旋CT平扫与增强皮质期影像，结果显示，患侧与健侧皮质增强CT比值(CT患皮/CT健皮)与肾小球滤过率(GRF)呈高度正相关(r=0.872，P<0.01)，患侧与健侧髓质增强CT比值(CT患髓/CT健髓)与GRF呈中度正相关(r=0.504，P<0.01)，提示CT值定量可对肾后性梗阻性肾积水患者的肾功能损害做出半定量诊断。但目前国内外应用CT值定量研究输尿管结石致肾绞痛急性发作的报道甚少，本研究旨在通过介绍CT平扫值定量分析对单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作时的临床意义，以提高临床医师对输尿管结石的诊断准确率，为临床实践提供研究数据。

本研究选择以肾绞痛急性发作就诊于本院，并经螺旋CT平扫确诊为单侧输尿管结石的患者作为研究对象，另选取体检健康者作为对照进行研究分析，结果显示，腹段组、盆段组和膀胱壁内段组患者双肾CT比值均小于对照组，腹段组、盆段组和膀胱壁内段组患者双肾CT比值间无差异，提示肾绞痛患者双肾CT比值降低与输尿管结石部位无关。Pearson相关性分析结果显示，肾绞痛患者双肾CT比值与单侧输尿管结石直径无直线相关性，提示肾绞痛患者双肾CT比值与结石大小无关。

正常情况下，肾盂内压力约为10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，当结石嵌顿于输尿管中会引起尿液下行不畅，而自主神经控制下的输尿管受结石刺激急剧收缩，使尿液自肾脏排出受阻加重，肾盂内压力骤然升高，当其压力超出肾小球滤过压(25 mm Hg)时，肾小球停止滤过，从而造成尿液生成暂停，梗阻后1 h肾内“安全阀”开放，即肾盏在穹窿部开始有微小裂隙，肾盂内尿液直接进入肾实质静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾周围，此时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力随之降低，肾小球滤过恢复，但形成的尿液未进入输尿管而转至肾实质内，成为输尿管结石引发肾脏密度降低可能的病理生理基础[13-14]。输尿管结石引发急性输尿管梗阻并出现肾体积增大和肾密度降低，Goldman等[15]研究结果显示，双侧肾实质CT差值≥5 Hu时，其诊断输尿管结石的灵敏度为61%，特异度为100%，准确度为79%。因此，本研究认为肾绞痛患者双肾CT比值下降是输尿管结石的继发征象，但与结石位置和大小无关。

本研究结果显示，轻度疼痛组患者双肾CT比值大于中度疼痛组、重度疼痛组，中度疼痛组患者双肾CT比值大于重度疼痛组，提示单侧输尿管结石患者肾绞痛程度越剧烈，双肾CT比值越小。肾绞痛的发生机制可能为：结石阻塞输尿管从而刺激输尿管管壁平滑肌发生痉挛性收缩，输尿管或肾盏管腔内压急剧升高，输尿管管壁和肾盂水肿及平滑肌缺血使前列腺素E2(PGE2)等合成和释放显著增多，从而使肾血管阻力下降，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量生成增多，进一步加重腔内压力，从而导致痛感加重[16]。Varenelli等[17]研究发现，肾绞痛持续时间越长，输尿管结石CT继发征象出现频率越高。而肾绞痛缓解后，超声检查发现输尿管积水或肾积水消失[18]。有研究结果显示，输尿管结石致肾周围积水患者的临床肾绞痛症状较无肾周围积水患者更为剧烈，其原因可能为积水渗出致使包膜神经受尿液刺激和包膜张力增高[19]。因此，输尿管结石致肾脏密度降低能一定程度反映肾绞痛患者的疼痛程度，但这种变化是否存在因果关系还有待进一步研究。

螺旋CT平扫既可直接观察输尿管结石的位置和大小，又能对输尿管结石的继发征象进行观察，肾绞痛急性发作时，若阅片时难以寻找输尿管结石直接征象，还可通过输尿管结石的继发征象辅助诊断。肾脏密度降低是输尿管结石的继发征象，识别肾脏密度降低可提高输尿管结石的诊断准确率。螺旋CT平扫能分辨肾脏密度的轻微差别，且其标准依据各组织对X线的线性吸收系数来决定。Geogiades等[20]研究了26例单侧输尿管结石患者的结果显示，95%单侧输尿管结石患者结石侧肾实质密度低于健侧肾实质，结石侧肾实质CT值为(32.2±3.5)Hu，健侧肾实质CT值为(38.0±3.1)Hu。CT值是螺旋CT平扫图像中各组织与X线衰减系数的对应值，CT值不是绝对不变的数值，其不仅与人体内在因素如呼吸、血流等有关，而且与X线管电压、CT装置、室内温度等外界因素有关[21]。肾脏螺旋CT平扫结果在不同CT设备上有一定差别，因此本研究采用双肾CT比值来判断肾脏密度的改变，以减小设备等外界因素的影响。

本研究的局限性在于肾绞痛发作时，患侧肾实质密度降低，并非所有平面肾脏均匀一致降低，其各层面密度改变存在差异，但本研究仅以肾门平面的测量值评估整个肾脏密度变化，难以避免对患侧肾实质CT值的高估或低估。

综上所述，单侧输尿管结石致肾绞痛急性发作时，双肾CT比值下降不能预测结石直径，但一定程度上可以了解患者的疼痛程度。

作者贡献：余灵安进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；韩颖敏进行试验实施、评估、资料收集；黄丹江进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Characteristics of the CT Value of Renal Parenchyma of Patients With Acute Attacks of Renal Colic Induced by Unilateral Ureteral Calculi

YULing-an,HUANGDan-jiang，HANYing-min.

DepartmentofNephrology,TaizhouFirstPeople′sHospital,Taizhou318020，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of the CT value of renal parenchyma of patients with acute attacks of renal colic induced by unilateral ureteral calculi.MethodsWe recruited 119 patients with acute attacks of renal colic induced by unilateral ureteral calculi who were admitted into Taizhou First People′s Hospital from October 2013 to April 2015 and accorded with the inclusion and exclusion criteria as research group,and enrolled 40 healthy people who received physical examination in the hospital from January 2014 to April 2015.According to the site of ureter stenosis,the patients in research group were assigned into abdomen group(n=53),pelvis group(n=25) and inner bladder wall group(n=41).According to VAS score,the patients in research group were also assigned into mild pain group(n=26),moderate pain group(n=64) and severe pain group(n=29).The double kidney CT ratio of all the subjects was measured and calculated 〔the double kidney CT ratio of research group=(the CT value of renal parenchyma on the lesion side/the CT value of renal parenchyma on the healthy side)×100%; the double kidney CT ratio of control group=(the lower CT value of renal parenchyma on one side/the higher CT value of renal parenchyma on the other side)×100%〕.Comparison was made in double kidney CT ratio between the two groups,and the correlation between double kidney CT ratio and ureteral calculi of research group was analyzed.ResultsAbdomen group,pelvis group and inner bladder wall group were lower than control group in double kidney CT ratio (P<0.05); abdomen group,pelvis group and inner bladder wall group were not significantly different in double kidney CT ratio (P>0.05).Mild pain group was higher than moderate pain group and severe pain group in double kidney CT ratio,and moderate pain group was higher than severe pain group in double kidney CT ratio (P<0.05).The double kidney CT ratio of research group had no correlation with the diameter of unilateral ureteral calculi (r=0.012，P>0.05).ConclusionWhen acute attacks of renal colic induced by unilateral ureteral calculi happen, the lowering of double kidney CT ratio can not predict the stone diameter，but to a certain extent，we can know the degree of pain in patients.

【Key words】Renal colic；Ureteral calculi；Tomograpy，X-ray computed

通信作者：黄丹江，318020浙江省台州市第一人民医院放射科；E-mail:zjhyhdj@163.com

【中图分类号】R 693.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.025

(收稿日期：2016-02-26；修回日期：2016-04-19)

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