改良腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病的临床效果观察

裴广华　诸葛晋　田丹　林御文　赵普

(广州新海医院 外三科　广东 广州　510300)



改良腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病的临床效果观察

裴广华诸葛晋田丹林御文赵普

(广州新海医院 外三科广东 广州510300)

【摘要】目的观察改良腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病的临床效果。方法回顾性分析广州新海医院行改良胃旁路术治疗的14例非肥胖2型糖尿病患者的临床资料，观察手术前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹血清胰岛素(Fins)、糖化血红蛋白(HbA1c)的变化情况。结果所有患者均顺利完成手术，未中转开腹。治愈10例，好转3例，无效1例。治愈率为71.4%，好转率为21.4%，总有效率92.9%。患者术后3个月FPG、2 h PG、HbA1c均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月Fins较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病患者效果较好，可有效控制血糖水平，安全性高，值得临床推广。

【关键词】改良腹腔镜胃旁路术；非肥胖2型糖尿病；治疗效果

传统胃旁路术治疗2型糖尿病(T2DM)的良好效果已得到公认，但该术式存在的诸多问题直接制约着其推广普及，尤其是胃小囊容量过小引起的相关并发症较多。本研究通过改良腹腔镜胃旁路术治疗非肥胖2型糖尿病患者，分析其治疗效果，以期为临床治疗方式的选择提供参考，报告如下。

1资料和方法

1.1病例选择标准①符合世界卫生组织于1999年制订的T2DM诊断标准[1]，即空腹血糖 (FPG)高于7.1 mmol/L，或餐后2 h血糖(2h PG)高于11.1 mmol/L；②糖尿病病史5～15 a；③年龄65岁以下；④体质量指数(BMI)不超过28 kg/m2；⑤无手术禁忌证；⑥经伦理委员会批准同意；⑦患者及家属同意接受手术，术前签署手术知情同意书。

1.2一般资料选取2013年2月至2015年5月广州新海医院收治的14例非肥胖2型糖尿病患者。其中男10例，女4例；年龄41～64(49.4±6.3)岁；糖尿病病史为5～15 a；BMI为20.8～27.6(26.4±3.7)kg/m2；术前均有合并疾病存在，合并高脂血症6例，高血压6例，脂肪肝7例，糖尿病引起的周围神经病变3例，眼底病变2例，肾病1例。术前有8例注射胰岛素控制血糖，5例使用口服降糖药，1例不规范治疗。

1.3治疗方法患者入院后常规检测FPG、2 h PG、空腹血清胰岛素(Fins)、糖化血红蛋白(HbA1c)。术前控制空腹血糖在8 mmol/L以下，术前1 d口服聚乙二醇电解质散(和爽)行全消化道准备，术前8 h禁食水。气管全麻下建立气腹，患者取头高脚底位。脐部置入10 mm Trocar作为观察孔，左右肋缘下3.0 cm穿刺植入12 mm Trocar作为主操作孔，剑突左下方1 cm及左腋前线肋缘下1 cm各置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。游离胃大弯上至脾下极，下至幽门，保留脾胃韧带。近幽门2 cm处游离胃小弯上至近贲门2 cm处，下至幽门上方2 cm 处，以切割闭合器横断胃体，闭合胃远端及近端胃小弯侧(大弯侧备吻合用)，残胃容量约为300～400 ml(远大于常规胃旁路术的20～30 ml)。在距离Trietz韧带下约60 cm处横断空肠，以吻合器将空肠远端与近端残胃在大弯侧进行吻合，留置胃管通过吻合口。然后距胃空肠吻合口远端约60～100 cm处将近端空肠在此进行端侧吻合。分别关闭系膜裂孔，胃肠吻合口旁放置引流管1条，自左腋前线肋缘下切口引出固定，全层缝合各切口，完成手术。

1.4观察指标术后3、6个月检测FPG、2 h PG、Fins、HbA1c。依据美国糖尿病协会2010年公布的标准[2]判断疗效：FPG<7.1 mmol/L或2 h PG<11.1 mmol/L为治愈；空腹血糖值低于术前1/2为好转；未达上述标准者为无效。有效率=(治愈数+好转数)/总例数×100%。

2结果

2.1手术效果所有患者均顺利完成手术，未中转开腹。术后1例腹胀，经保守治疗痊愈，其余均无严重并发症发生。治愈10例，好转3例，无效1例。治愈率为71.4%，好转率为21.4%，总有效率92.9%。

2.2各项指标患者术后3个月FPG、2 h PG、HbA1c均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月Fins较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　非肥胖2型糖尿病患者改良胃旁路手术前后

3讨论

糖尿病是一种全球性高发的慢性代谢性疾病，严重威胁人类健康及生活质量。我国目前成人患病率约为9.7%，总数约有9 240万，其中2型糖尿病约占90%[3]。其主要病理机制是胰岛功能进行性衰退及胰岛素抵抗，导致组织利用血糖的能力下降。

糖尿病传统治疗方法包括改善生活方式、口服药物及注射胰岛素等。实践证明，临床治疗的关键在于改善胰岛素抵抗和尽力保护胰岛β细胞功能，而传统治疗方法治标未治本，不能将血糖控制在稳定水平，也不能从根本上阻止病情的进展和并发症的出现。1982年，美国学者Pories等[4]行Roux-en-Y胃旁路术治疗病态肥胖症时发现，伴有2型糖尿病的患者在接受手术后体质量显著减轻，同时血糖也迅速恢复正常，且不再需要采取其他降糖措施维持血糖，从而开创了外科手术治疗2型糖尿病的新途径。目前，Roux-en-Y胃旁路术对肥胖2型糖尿病的治疗作用已得到广泛证实[5-7]，并被国内外列入糖尿病治疗指南。

由于传统的Roux-en-Y胃旁路术起源于肥胖症的治疗，但国人以非肥胖2型糖尿病占绝大多数。因此，传统的胃旁路术对绝大多数国人的病情并不十分适用，并且存在并发症较多等突出问题。与胃小囊密切相关的并发症主要包括营养障碍、吻合口溃疡、出血、反流性胃炎及食管炎、胃瘫综合症、倾倒综合症等[8]。因此，减少术后并发症，并研究设计适合国人病情的术式一直是国内学者面临的一大课题。

Roux-en-Y胃旁路术最初是由美国学者为治疗肥胖症而设计的，胃小囊的主要作用是控制摄食量，抑制食欲，从而减轻体质量。后来才发现，该手术对于肥胖症伴2型糖尿病患者可以起到一石二鸟的作用。但目前研究表明，其治疗2型糖尿病的主要机制在于肠-胰岛轴的作用[9-10]。Pories等[4]的研究发现血糖下降在术后很快显现，而体质量减轻需要经过相当长的时间。Alexandrides等[11]研究发现体质量减轻与血糖下降并无直接关联，国内李晗等[12]也得出相似的结论。同时，也有研究发现摄食减少也不是2型糖尿病术后治愈或好转的主要原因[13-14]。以上学者的结论充分说明摄食减少和体质量减轻并不是胃旁路术治愈2型糖尿病的主要原因。

对大多数国内患者来说，不需要减肥，就是说不必控制摄食量，减轻体质量，这就意味着可以增加胃小囊的容量从而减少相关并发症的发生，因而国人的病情客观上是改良胃旁路术的有利条件。事实上，近年来国内已有不少学者在从事改良胃旁路术的尝试，并取得理想效果。何家赓等[15]通过不同Roux-en-Y胃旁路术对GK大鼠血糖水平影响的研究证实，保留全胃的术式与传统的Roux-en-Y胃旁路术比较，治疗效果无显著差异。翁山耕等[16]在改良胃旁路术对GK大鼠的降糖作用及其机制的研究中，在十二指肠球部远端0.5 cm处横断，远端封闭，近端与距Treitz韧带20 cm处的空肠行十二指肠空肠端侧吻合，发现手术前后空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素、血浆GLP-1差异有统计学意义。该研究从理论上证实了保留全胃(不制作胃小囊)并保留幽门的胃旁路术是完全可行和有效的。但以上研究还处于实验阶段，仍缺乏临床验证。

本研究通过改良胃旁路术，增加胃小囊容量至300～400 ml，远大于传统胃旁路术的20～30 ml。结果证实，术后3个月空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白明显低于术前，空腹血清胰岛素水平显著高于术前，表明这种改良术式对于非肥胖2型糖尿病的治疗是切实有效的。由于该术式大大增加了胃小囊的容量，极大减少了相关并发症，更适合不需要减肥的2型糖尿病(非肥胖2型糖尿病)患者。手术与腹腔镜相结合更减轻了创伤，值得临床推广。由于例数较少及观察时间较短，仍需要进一步观察远期疗效及其与传统胃旁路术的比较。

参考文献

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[13]Rubino F,Forgione A,Cummings D E,et al.The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes[J].Ann Surg,2006,244(5):741-749.

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[15]何家赓,牛建华,木拉提,等.不同Roux-en-Y胃旁路术对GK大鼠血糖水平影响的研究[J].临床和实验医学杂志,2013,12(11):827-829.

[16]翁山耕,张斌,刘赵琪,等.改良胃旁路术对GK大鼠的降糖作用及其机制[J].世界华人消化杂志,2010,18(35):3778-3781.

【中图分类号】R 587.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.021

(收稿日期：2015-10-24)