中西医结合预防老年腹腔镜胆囊切除术患者术后下肢静脉血栓的临床研究

郝　青　刘　玮　闫玉洁　李彦玉　任建新　王　晶　吴海燕　董玉飞

河北北方学院附属第二医院(张家口 075100)



中西医结合预防老年腹腔镜胆囊切除术患者术后下肢静脉血栓的临床研究

郝青刘玮闫玉洁李彦玉任建新王晶吴海燕董玉飞

河北北方学院附属第二医院(张家口 075100)

摘要目的：探讨中西医结合预防老年腹腔镜胆囊切除术患者术后下肢静脉血栓的临床效果。方法：收集我院收治的拟行腹腔镜胆囊切除术的老年(>65岁)患者328例，随机分为对照组(n=162)和治疗组(n=166)。对照组患者于术后给予腹壁外侧皮下注射低分子肝素钠治疗；治疗组则同时应用活血通脉汤联合穴位及足底按摩治疗，观察两组患者术后第1天、第5天、第14天时DD、Fg变化及下肢DVT发生情况。结果：治疗组术后第5天、第14天 DD、Fg均明显低于对照组(P<0.05)；术后第14天下肢DVT均明显低于对照组(P<0.05)。结论：对行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者给予中西医结合综合治疗，能有效降低DD、Fg水平，改善患者血液高凝状态，降低下肢DVT的发生率。

主题词下肢静脉血栓/中西医结合疗法腹腔镜胆囊切除术@活血通脉汤

深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是腹腔镜胆囊切除术术后常见并发症，好发于下肢，其发生与手术、气腹、高血脂、高黏血、麻醉应激等多种因素相关[1]。DVT在急性期，血栓易脱落进入肺循环而诱发肺栓塞甚至死亡；在慢性期，下肢深静脉回流阻力显著增加，致使远端深静脉瓣膜功能受损，进而增加了相关并发症(如慢性血栓性肺动脉高压、静脉血栓形成后遗症、患肢肿胀、溃疡)的发生风险，最终导致患肢处于废用状态[2]。腹腔镜手术由于术中CO2气腹和头高足低体位，增加了DVT形成的风险，尤其是老年患者因血管弹性降低，血黏稠度较高，基础疾病复杂等因素均促进DVT的发生进展。近年来，许多研究报道，中医药预防DVT能获得较满意的效果。因此，本研究在行腹腔镜胆囊切除术的老年患者中采用中药汤剂联合西药治疗，以充分发挥中、西医各自的优势，为行外科手术治疗患者预防DVT提供临床依据。

临床资料收集2008年9月至2015年9月我院收治的拟行腹腔镜胆囊切除术的老年(>65岁)患者328例，病人纳入标准：①发热，体温≥37.5℃；②急性右上腹疼痛伴有腹部压痛；③B超可见胆囊内结石、息肉；胆囊增大；胆囊壁厚、水肿；胆囊周围积液等；④发病72 h内实施手术。排除术中及术后发现的胆囊癌患者。根据数字表法随机分为治疗组和对照组。对照组162例，男60例，女102例；年龄66.2±1.5岁，病程3.4±0.7年；胆囊结石81例，胆囊息肉15例，慢性胆囊炎66例。治疗组166例，男55例，女111例；年龄66.5±1.7岁，病程3.5±0.8年；胆囊结石85例，胆囊息肉16例，慢性胆囊炎65例。

治疗方法对照组术中采用弹力绷带预防DVT。两组均采用静脉复合麻醉，气管插管，头高脚低10～15°及左斜位15°，建立气腹压力12～14 mmHg，采用四孔法置入Trocar，以顺逆结合法切除胆囊[3]。术后第1天开始行腹壁外侧皮下注射低分子肝素钠0.5 mL，1次/d，连续使用2周。同时用足底静脉泵，2次/d， 每次2 h，连续治疗2周。

治疗组在对照组基础上给予活血通脉汤联合穴位及足底按摩治疗。活血通脉汤药组成：牛膝、玄参、红花、金银花30g，川芎、当归、丹参、穿山甲、木瓜、赤芍各15g，茯苓、苍术、黄柏10g，甘草16g，水煎煮成500 mL， 先熏蒸，待温度适宜后泡脚并进行足底按摩，2次/d，连续治疗14d。穴位按摩：患者取坐立双下肢垂直位。取大椎、曲池、合谷、风市、委中、太冲、三阴交、足三里、阳陵泉、陶道，常规点压按摩。每次5个穴位，持续5min，隔日1次，7d为1个疗程，共治疗2个疗程。两组术后均行下肢自主功能锻炼。

观察指标观察两组术后第1天、第5天、第14天的血清D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fg)变化情况；同时记录术后第1天、第5天、第14天的下肢DVT发生情况。

血清D-D、Fg检测：收集待测者晨起肘部静脉血5mL，并加入抗凝剂枸橼酸钠，离心(3000 r/min) 15min，获得上层血清， 采用免疫比浊法测定D-D，凝固法测定Fg，仪器选择贝克曼ACL7000全自动血凝仪，D-D、Fg试剂盒采用福建太阳生物技术有限公司产品。实验操作均有一名经验丰富的检验师完成。下肢DVT的超声诊断：参考《血管超声检查指南》中有关下肢DVT超声检查指南进行判断。仪器选择荷兰Philips IE 33 型多普勒超声诊断仪。超声检查均由一名经验丰富的超声医生进行操作。

治疗结果两组术后不同时间点DD和Fg水平变化情况两组术后第1天DD、Fg水平无明显差别(P>0.05)，治疗组术后第5天、第14天均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组术后不同时间点DD和Fg水平变化情况

注：与对照组比较，△P<0.05

两组术后不同时间点下肢DVT发生情况比较两组术后第1天、第5天下肢DVT发生率无明显差异，但术后第14天均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　两组术后不同时间点下肢

注：与对照组比较，△P<0.05

讨论DVT的形成主要与静脉损伤、血流缓慢及血液高凝状态密切相关，而血流缓慢、血液高凝状态是导致下肢DVT形成的主要原因[4]。研究表明，腹腔镜手术时，气腹压的增加可增高下肢静脉压力，损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露而诱发凝血过程；腹内压增加则会压迫静脉导致下肢静脉扩张，血液流动速度降低；气腹引起的高碳酸血症、酸中毒则可引起内皮功能紊乱，增加血栓形成的风险。各种原发病或并发症如炎症、肿瘤、糖尿病、高血脂等均会使患者血液处于高凝状态，另外高龄、吸烟、肥胖也是导致腹腔镜手术患者血液高凝状态的重要影响因素[5]。

DVT属祖国医学中“血瘀证” 范畴，其病机是瘀血阻滞经脉，气血瘀滞， 脉络痹阻， 其某些证候 与“股肿”、“恶脉”、“瘀血流注”、“脉痹”相似， 治则当以活血化瘀通络为主。

DD、 Fg水平与DVT形成存在密切的关系[6]。本研究采用治疗组患者术后采用活血通脉汤联合穴位及足底按摩治疗。在术后第5天、第14天时DD、Fg水平明显低于对照组，术后第14天下肢DVT发生率明显低于对照组，提示中西医综合疗法能更有效降低DD、 Fg水平，降低DVT发生率。活血通脉汤以川芎、当归、丹参、红花为君药，活血化瘀，通络止痛；臣药以牛膝、穿山甲入肝肾经破瘀通经，活血祛风止痛，玄参、金银花、赤芍、黄柏清热凉血解毒、养阴生津；佐药川芎入肝胆，活血行气，祛风止痛，当归补血活血，丹参活血通经，祛瘀止痛，清心除烦，木瓜舒筋活络；兼具风寒湿者以茯苓利水渗湿，健脾安神，苍术燥湿健脾，祛风湿；甘草为使药以调和诸药。本方外用泡足共奏活血化瘀通络之功效，通络止痛，辅以行水利湿、 清热解毒、消肿止痛以预防下肢DVT。中药泡足同时按摩足部可有效的促进静脉血回流，从而达到迅速有效消肿的目的[7]。穴位点压按摩法可迅速祛除瘀血，疏通血脉，具有活血消肿之效。上述疗法综合应用可有效促进血液循环，提高血流速度，增加血流量，降低DD、Fg水平，改善血液的高凝状况，阻止血栓形成，消除组织肿胀和水肿，降低DVT的发生率。

参考文献

[1]吴学民.腹腔镜胆囊切除术后下肢深静脉血栓的诊疗分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，22(4)：109-110.

[2]周忠信，符方勇，林智琪，等.复合手术治疗左髂静脉受压综合征继发左下肢急性深静脉血栓[J].南方医科大学学报，2013，33(1)：65-66.

[3]张方连.腹腔镜胆囊切除术后下肢静脉血栓形成30例[J]. 临床医学，2013，33(7)：71-72.

[4]夏爱君,郭方明,赵燕.超声对下肢骨折后深静脉血栓形成的检测及相关因素的评价[J].中华临床医师杂志2009，(6)：958-964.

[5]马俊，沈彬，杨静，等.人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(13)：965-966.

[6]徐升强.D-二聚体检测对骨创伤及术后形成深静脉血栓的临床应用价值[J].中国实验诊断学，2011，15(1)：156-157.

[7]刘惠芳，王激扬.足底按摩联合祛痕通脉汤对静脉血栓的预防性研究[J]. 中华全科医学，2013，11(10)：1597-1598.

(收稿2016-01-15；修回2016-02-18)

【中图分类号】R619.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.060