麻芪桂术汤配合西药治疗阳虚水停型肝性胸水临床观察

田莉婷　傅琪琳　李兴国　曹　倩　王丽芬

陕西省中医医院(西安710003)



麻芪桂术汤配合西药治疗阳虚水停型肝性胸水临床观察

田莉婷傅琪琳李兴国△曹倩王丽芬

陕西省中医医院(西安710003)

摘要目的：观察麻芪桂术汤以温阳化饮、宣肺利水法治疗肝性胸水(阳虚水停型)的临床疗效。方法：择取我院确诊为肝性胸水(阳虚水停型)的120例患者，随机将其分为2组，一组60例患者设为对照组采用西医常规治疗，一组60例患者设为治疗组在常规西医治疗基础上配合采用麻芪桂术汤治疗，对比两者的临床疗效。结果：治疗组60例患者的临床疗效是88.33%，对照组总有效率是68.33%， 差异显著(P<0.05)。治疗组胸水30d内消失率83.33%，对照组消失率56.67%。治疗组胸水消失率及胸水消退时间均优于对照组，两组亦有明显差异(P<0.05)。 治疗组并发症的发生率也明显低于对照组(P<0.05)。治疗组肝功能改善明显优于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论：西医常规治疗基础上合用麻芪桂术汤以温阳化饮、宣肺利水法有较好的治疗肝性胸水(阳虚水停型)的作用，其见效快、有效率高、并发症的发生率少。

主题词肝硬化/中西医结合疗法肝性胸水@麻芪桂术汤

肝性胸水为肝硬化的并发症之一，发病率0.4～30.3%，形成机制较为复杂，一般右侧多见，双侧次之，左侧最少，目前尚无一种完全有效的治疗方法，对于有明显压迫症状的中等和大量肝性胸水患者，西医一般多采用大量或反复多次行胸腔穿刺术，易引起电解质紊乱、胸水感染、诱发肝昏迷等并发症，加重病情。2005年1月～2015年3月我院收治肝性胸水120例，采用麻芪桂术汤以温阳化饮、宣肺利水法治疗肝性胸水(阳虚水停型)疗效颇佳且具特点，现报道如下。

临床资料选取我院2005年 1 月至2015年 3月住院患者120例，治疗组60例，男41例，女19例，年龄32～79岁，平均年龄43.9±7.2岁;胸水大量22例，中量29例，小量9例;单纯右侧胸水38例，单纯左侧胸水16例，双侧胸水6例；肝功能Child-Pugh评分 A 级16 例，B级35例，C 级9例；其中乙型肝炎肝硬化 23例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化11例，原发性胆汁性肝硬化 7例，隐源性肝硬化5例。对照组60例，男43例，女17例，年龄35～76岁，平均年龄42.6±7.3岁;胸水大量25例，中量26例，小量9例;单纯右侧胸水36例，左侧19例，双侧5例；肝功能Child-Pugh评分 A 级19 例，B级33例，C 级8例；其中乙型肝炎肝硬化 21例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化12例，原发性胆汁性肝硬化 8例，隐源性肝硬化4例。两组性别、年龄、病情经统计学处理，无显著性差异，P>0.05，具有可比性。 诊断标准参照2000年西安第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准及《新编实用肝胆病学》顽固性腹水诊断标准[1-2]制定。

治疗方法对照组西医常规治疗：乙型肝炎肝硬化首先抗病毒、原发性胆汁性肝硬化口服熊去氧胆酸胶囊基础上，5%葡萄糖注射液250mL加多烯磷脂酰胆碱注射液10mL静脉滴注以保肝、应用头孢类以抗感染、白蛋白<30g/L间断静滴人血白蛋白纠正低蛋白血症、螺内酯片60mg/次、3次/d、呋塞米片40mg/次、3次/d以利尿，同时注意维持水电解质平衡，防止出现电解质紊乱，大量胸水出现胸闷气促者可行放胸水。

治疗组西医常规治疗同对照组，同时给予温阳化饮，宣肺利水为法，服麻芪桂术汤，具体方药：生麻黄、白芍、桂枝各10～20g ，生黄芪30～120g，茯苓30g，生白术15～30g，炙甘草5g。每日1剂，水煎200mL，分2次温服。10d为1疗程，观察3疗程，每疗程后做B超及胸片以观胸、腹水情况。

观察指标肝功谷丙转氨酶 (ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB) 治疗前后各1次。胸片、B超治疗第10天、20天、30天各复查1次。

疗效标准按文献[3]执行。显效： 胸腹水完全消失，腹部叩诊移动性浊音消失，胸片、B超查无胸腹水; 主要症状消失或基本消失; 肝功能检查基本正常。有效： 胸腹水消失 50%以上，胸片、B超查有少量胸腹水，叩诊有少量的浊音; 肝功能较原值下降 50% 以上。无效： 未达到上述标准。

治疗结果两组综合疗效比较治疗组 60例，显效37 例，有效16例，无效 7例，总有效率 88.33%；对照组60例，显效23例，有效18例，无效19例，总有效率68.33%，两组显有效率及总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。

两组治疗前后肝功能情况比较肝功能方面，两组ALT、AST均较治疗前明显改善(P<0.05)；治疗后治疗组ALB水平提高，对照组ALB水平较前无明显改善，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。

表1　两组治疗前后肝功能疗效比较±s)

注：与本组治疗前比较：ΔP<0.05;与对照组治疗后比较：▲P<0.05

两组不同程度胸水改善情况比较治疗组少量胸水9例，基本吸收9例；中量胸水29例，基本吸收17例，好转12例；大量胸水22例，基本吸收11例，好转4例，无效7例；对照组少量胸水9例，基本吸收9例；中量胸水26例，基本吸收10例，好转13例，无效3例；大量胸水25例，基本吸收4例，好转5例，无效16例；治疗组胸水消退情况优于对照组(P<0.05)。

两组胸水消退时间比较结果显示治疗组30d内胸水消失率83.33%，对照组为56.67%，及胸水消退时间均优于对照组(P<0.05)。

两组并发症的发生率比较见表2。

表2　两组并发症的发生率比较

注：与对照组比较，△P<0.05

讨论肝性胸水为中医痰饮中的悬饮，水液的输布排泄，依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动，正常的水液代谢离不开肺的宣肃、脾的运化和肾的温化，其中脾的运化功能尤为重要。悬饮不仅有水臌一般的发病机理，还有肺失节治这个病理因素存在。形成多由积聚、水臌、黄疸等病迁延而得之，湿热伤及肝脾，肝郁气滞，瘀血内结，阻滞脉络，脾失运化，水湿内停，久则伤及于肾，肾失主水，水饮泛滥，逆转于肺，肺失节治，通调失职，共同形成饮停胁下或内阻于肺。

本病病位多在肝脾肾，波及肺，波及气、血、水分，其病性多以虚为本，以实为标，虚实夹杂。肝性胸水为中医痰饮中的悬饮，虽有虚、实之分，但饮证属阴证，为肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成，阳虚为悬饮病之根本。本病病机主要为中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。病理性质总属阳虚阴盛，多以虚为本，以实为标，虚实夹杂。因饮为阴饮，遇寒则聚，得温则行。

茯苓味甘平，取其健脾利水，渗湿化饮，不但能消已聚之痰饮，且可治生痰之源。茯苓主要含多糖类茯苓聚糖和三萜类茯苓酸等，现代药理研究证明具有保肝降酶的作用，同时抗肝纤维化，促进新生胶原的降解作用。黄芪味甘，性温，主要成分黄芪苷和多糖有显著的保肝作用，能使转氨酶显著降低，肝细胞病变显著减轻，同时黄芪能增强肝细胞RNA的合成，促进肝脾和血浆内白蛋白的合成和新生[4]。

桂枝辛甘而温，能温阳化气，通阳利水，桂枝太阳经去寒解表，能开发腠理，振奋阳气，使水饮走皮毛而从汗排解。茯苓、桂枝相伍，一利一温，通阳化饮。脾阳不足，则湿从中生，故佐以白术，白术苦燥湿，温补脾胃，运化痰饮水湿，以杜生痰之源。饮与水同类，欲蠲其饮，宣利其水，生麻黄辛、微苦、温，宣肺气兼以利水，宣肺水之上源通达，上窍通则下窍自利，起到“提壶揭盖”的效果。佐以白芍，制生麻黄的辛散。方中还佐以炙甘草，甘温和中，得白术则崇土之力倍增，和桂枝则辛甘化阳之功尤妙。

在临床麻黄与桂枝同用汗出较多者，适当减少生麻黄用量；少量汗出，最为合适；遵守《伤寒论》生麻黄禁忌；发汗不能太过，佐以白芍，发而不散；现代医学药理研究，生麻黄含有麻黄碱，能使心肌收缩增强，心输出量增加，心率加快的作用，甚至心律紊乱，故注意心率，必要时适当应用普萘洛尔以减慢心率、预防消化道出血。

从统计资料分析，治疗组的综合疗效明显优于对照组，二者有非常显著的差异，而且治疗组疗效快， 30d内胸水消失率及胸水消退时间均优于对照组，两组亦有明显差异。在改善肝功能的血清生化指标上，对于降低转氨酶，升高白蛋白方面，治疗组均优于对照组。同时，治疗组的并发症(包括上消化道出血、感染、肝性脑病、水电解质紊乱、肝肾综合征等)的发生率也明显低于对照组。麻芪桂术汤以温阳健脾治本，宣肺利水法标本兼治，实为治疗悬饮之良方。配伍严谨，温而不燥，利而不峻，为治疗悬饮之和剂，值得应用。

参考文献

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1)：56.

[2]池肇春，叶维法.顽固性腹水诊断标准.新编实用肝病学[M].北京：中国医药科技出版社，1994，2(1)：237.

[3]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 ， 肝硬化中西医结合诊疗方案 [J] .中国中西医结合杂志，2004，24(10)：869-871.

[4]沈丕安. 中药药理与临床运用 [M].北京：人民卫生出版社，2006：97-99.

(收稿2015-09-11；修回2016-02-16)

通讯作者：△陕西省渭南市中心医院(渭南714000)

【中图分类号】R575.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.048