孕中期超声诊断帆状胎盘的应用分析

韩　璐，李　静

(大连市妇幼保健院 产前诊断中心，辽宁 大连 116033)



孕中期超声诊断帆状胎盘的应用分析

韩璐，李静

(大连市妇幼保健院 产前诊断中心，辽宁 大连 116033)

[摘要]目的探讨产前超声诊断帆状胎盘的应用价值。方法收集大连市妇幼保健院2013年10月至2014年9月孕中期系统超声检查中发现的41例帆状胎盘孕妇的临床及超声诊断资料，总结帆状胎盘的超声诊断特点，并与产后临床及病理结果比较。随访病例至分娩结束，记录妊娠结局。结果超声检查帆状胎盘的脐带插入点均位于胎盘附着之外的胎膜下，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，沿胎膜走行后汇集于胎盘。孕中期系统超声检查发现的41例帆状胎盘孕妇中，39例产后经临床和病理证实。产前超声诊断符合率95.1%，误诊2例产后均证实为球拍状胎盘。确诊的39例帆状胎盘中单胎31例，双胎8例。7例合并前置血管(17.9%)。39例中经剖宫产分娩36例，阴道分娩3例，剖宫产率92.3%。均为活产儿，其中早产15例(38.5%)，足月产24例(61.5%)。结论孕中期系统超声检查是产前诊断帆状胎盘的有效手段。

[关键词]帆状胎盘；超声检查；诊断

[引用本文]韩璐，李静.孕中期超声诊断帆状胎盘的应用分析[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：45-47，59.

帆状胎盘(velamentous umbilical cord insertion，VCI)是指脐带入口在胎盘以外的游离胎膜内，脐血管经胎膜作扇形分布进入胎盘，由于周围缺乏华通胶的支持，容易受到挤压或者破裂，导致胎儿生长受限、胎死宫内等不良妊娠结局。本文收集孕中期彩色多普勒超声诊断的41例帆状胎盘患者的临床及超声资料，总结报告如下。

1资料与方法

1.1对 象

2013年10月至2014年9月于大连市妇幼保健院行孕中期系统超声检查提示帆状胎盘并于本院分娩的孕妇41例。孕妇年龄为22～36岁, 平均 (29.1±2.2) 岁；孕18～24周, 平均(22.1±1.7)周；初产妇31例，经产妇10例；既往有流产史18例。

1.2仪器与方法

仪器：采用GE VolusonE8型、飞利浦IU22型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头或容积探头，频率3.5～5.0 MHz。

彩色多普勒超声检查：孕妇取仰卧位，于妊娠18～24周，经腹进行孕中期系统超声检查，注意观察胎盘的位置、形态、回声，多切面扫查并叠加彩色多普勒或能量多普勒寻找胎盘脐带根部插入点位置，如在胎盘胎儿面显示脐带插入点，则以脐带插入点为中心旋转360°，评估插入点与胎盘边缘的关系，如不能在胎盘胎儿面找到脐带插入点，则在胎盘附近胎膜下寻找，观察有无走行于胎膜下的脐带血管，追踪脐血管分支走向，使用脉冲多普勒检测血流频谱形态。同时注意观察宫颈内口上方有无异常血管，并对血流频谱进行检测。

对所有病例跟踪随访至分娩结束，产后经临床和病理检查脐带和胎盘。统计产前超声诊断符合率，记录妊娠结局。

2结果

2.1帆状胎盘超声图像特点

帆状胎盘的脐带插入点均位于胎盘附着之外的胎膜下，其分支血管沿胎膜走行后汇集于胎盘。本组病例中1例副胎盘患者的脐带胎盘插入点就位于后壁主胎盘与前壁副胎盘之间的胎膜下，追踪胎膜脐血管走行，发现最终与主、副胎盘相连接。见图1、2。如合并血管前置，在宫内口上方胎膜下可探及与脐血流频谱相同的血管回声。

2.2产后临床与病理诊断

本组41例患者随访至分娩，产后经临床和病理证实：帆状胎盘39例，其中单胎31例，占79.5%(31/39)，双胎8例，占20.5%(8/39)。脐带均附着在胎盘之外的胎膜下, 血管经羊膜和绒毛膜进入胎盘，见图3。产前诊断符合率95.1%(39/41)。误诊2例产后均证实为球拍状胎盘。7例合并前置血管(17.9%)。2例分叶胎盘(5.1%)，1例副胎盘(2.6%)。

图1　超声显示主胎盘位于子宫后壁，副胎盘位于子宫前壁Fig 1 Ultrasound shows accessory placenta

图2　能量多普勒超声显示上述病例帆状胎盘脐带插入点位于胎盘附着之外的胎膜下，追踪脐血管走行，与主、副胎盘相连接Fig 2 Power Doppler imaging shows insertion of the umbilical cord away from the placental mass

图3　帆状胎盘Fig 3 Velamentous umbilical cord insertion

2.3妊娠结局

39例确诊的帆状胎盘病例中，经剖宫产分娩36例，剖宫产率为92.3%(36/39)；经阴道分娩3例，占比7.7%(3/39)。除8例双胎全部剖宫产外，余28例单胎中，胎盘因素剖宫产16例，余12例因胎儿窘迫、瘢痕子宫、妊娠期糖尿病、胎膜早破等其他原因行剖宫产。所有病例结局均为活产。早产15例，占38.5%(15/39)，足月产24例，占61.5%(24/39)， 2例胎儿伴有生长发育迟缓(5.1%，2/39)。

3讨论

帆状态盘形成机理尚不十分明确，发病率为0.1%～14%。超声作为一种无创的检测手段，近年来，随着仪器清晰度的逐步提高和超声医生检测水平的进步，在产前诊断帆状胎盘中发挥出愈加重要的作用。

3.1帆状胎盘超声诊断特点

超声全方位检查胎盘形态及数目，于胎盘胎儿面反复探查不能找到脐带插入点，沿胎盘周围的胎膜寻找可见脐带插入点位于胎盘附着之外的胎膜下，彩色多普勒或能量多普勒显示脐血管在未进入胎盘时已发生分支，沿胎膜走行的单根或多根平直少螺旋的血管回声与胎盘相连，脉冲多普勒显示其血流频谱形态与脐血流一致。帆状胎盘是前置血管主要的高危因素，产前超声诊断帆状胎盘时，务必同时警惕前置血管。一旦合并前置血管，超声在追踪胎膜脐血管走行时，可于宫颈内口上方或周边探及薄壁细束状血管回声，位置固定，最终汇集于胎盘内，脉冲多普勒显示同样为脐血流频谱。Oyelese等[1]报道，多胎妊娠、双叶胎盘、副胎盘中的帆状胎盘发病率显著提高。本组资料也显示，帆状胎盘孕妇双胎发生比例高达20.5%。当发现多胎、双叶胎盘或副胎盘时，要格外仔细观察胎盘脐带入口处。本组资料中，孕中期系统超声产前诊断帆状胎盘符合率达95.1%，有较高的临床价值，主要是由于妊娠18～24周时胎儿相对较小，活动度好、羊水量适中，经腹部超声可比较清晰显示胎盘的位置、形态、脐带胎盘插入点及宫颈内口上方。朱雪莲等[2]也认为妊娠中期超声诊断帆状胎盘符合率和脐带插入点显示率要明显高于妊娠晚期。

3.2误诊分析

误诊2例患者产前超声均诊断为帆状胎盘，但胎膜上的插入点均距离胎盘边缘较近，其中1例产前超声诊断合并血管前置，产后证实均仅为球拍状胎盘。球拍状胎盘指脐带根部胎盘插入点位于距离胎盘边缘<2 cm的胎盘内，应注意多角度扫查脐带插入点予以鉴别。球拍状胎盘一般不会影响母婴安全, 但也有可能因牵拉脐带造成血管断裂或者胎先露下降困难的风险，需要临床注意观察[3]。英国妇产科学院制定的血管前置指南中指出：中孕期超声诊断的血管前置，应该在晚孕期再次复查超声，随着孕周的增加，大概15%的血管前置可能消失[4]。因此孕中期超声筛查虽然是发现帆状胎盘和前置血管的有效手段，但对于阳性患者，在孕晚期透声条件许可的情况下，还应再次观察其脐带插入点情况，为临床提供更为准确的诊断依据。

3.3帆状胎盘对妊娠结局的影响

帆状胎盘沿胎膜走行的脐血管，因仅有一层羊膜包裹，缺少华通胶保护，容易受压或破裂，从而对胎儿造成严重威胁。张奕等[2,5-6]报道帆状胎盘围产儿的死亡率为11.1%～18.7%。尤其当帆状胎盘合并前置血管时，在分娩胎膜破裂过程中，前置血管极易因撕裂而导致胎儿失血，胎死宫内。文献报道临产前未诊断帆状胎盘合并前置血管的病例，围产儿死亡率可高达58%～100%[7]。产前诊断帆状胎盘但不合并血管前置时，应和孕妇及家属做好病情交待，如没有其他的产科手术指征，具备阴道试产条件,可在严密监护下进行阴道试产，一旦出现胎儿窘迫，立即剖宫产[8]；当产前诊断帆状胎盘合并前置血管时，加拿大妇产科协会的血管前置处理指南推荐：于孕28～32周服用皮质类固醇促胎肺成熟，孕35～36周进行选择性剖宫产，如果产妇发生阴道出血、胎膜早破的情况，则需立即住院分娩[9]。本组病例因孕中期诊断帆状胎盘，均得到临床的严密监测，剖宫产率虽明显升高，但无一例死胎、死产，有效改善了胎儿的预后。其中7例帆状胎盘合并前置血管，超声诊断后及时进行临床处理，全部择期剖宫产，均为活产儿。

产前超声诊断帆状胎盘可以指导临床及时进行医学干预，根据具体情况选择分娩方式，有效减少或避免胎儿死亡。

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Analysis of ultrasonography for detecting velamentous umbilical cord insertion in the second trimester

HAN Lu, LI Jing

(DepartmentofPrenatalDiagnosisCenter,DalianMaternalandChildHealthHospital,Dalian116033,China)

[Abstract]Objective To investigate the value of prenatal ultrasonography in detecting velamentous umbilical cord insertion. Methods Forty-one cases diagnosed as velamentous umbilical cord insertion by sonography in the second trimester in Dalian Maternal and Child Health Hospital from October 2013 to September 2014 were recruited. Their prenatal ultrasonic imaging characteristics were summarized and compared with the postpartum clinical and pathological examination. The pregnancy outcomes of all cases were recorded. Results Velamentous umbilical cord insertion was detected when sonography showed that the umbilical cord insert into the membranes before it reach the placental margin. 39 cases were confirmed by postpartum clinical and pathology examination. The rate of prenatal diagnosis coincidence was 95.1% (39/41). Two misdiagnosed cases were confirmed as the marginal cord insertions. In the 39 cases, 31 singletons (31/39,79.5%), 8 pairs of twins (8/39,20.5%), 7 cases (7/39, 17.9%) complicated with vasa previa. Three cases were produced by vaginal delivery, 36 cases by cesarean section (92.3%). Fifteen cases (38.5%) were premature delivery, 24 cases (61.5%) term delivery, and all live birth. Conclusion Ultrasonography in the Second Trimester is an effective method for prenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion.

[Key words]velamentous umbilical cord insertion; ultrasonography; diagnosis

作者简介：韩 璐(1976-)，女，辽宁大连人，副主任医师。E-mail:743283597@qq.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.01.11

[中图分类号]R714.56

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)01-0045-03

(收稿日期：2015-06-08；修回日期：2015-12-01)