绝经后女性子宫内膜息肉发生癌前病变及癌的危险因素分析

陈艺华，修晓新

(大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连116011)



绝经后女性子宫内膜息肉发生癌前病变及癌的危险因素分析

陈艺华，修晓新

(大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连116011)

[摘要]目的探讨绝经后女性无症状及有症状子宫内膜息肉的恶变率及危险因素。方法选择经宫腔镜下内膜息肉摘除术的年龄>45岁的绝经后女性161例，其中81例无症状，80例绝经后有不正常阴道流血。回顾性分析两组患者的临床资料，并根据病理结果进一步分为良性组和癌前/癌组，分别评估绝经后无症状及有症状子宫内膜息肉恶变与各临床指标的关系。结果无症状组恶变率为6.2%，有症状组恶变率为11.2%，两组间恶变率无明显差异，P>0.05；肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超声见血流信号在良性组和癌前/癌组间差异有显著性意义(P<0.05)。结论绝经后子宫内膜息肉无症状女性与有症状女性在恶变率上无明显差异；绝经后女性子宫内膜息肉恶变与肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超声提示血流信号有关。

[关键词]绝经后；子宫内膜息肉；恶变；危险因素；宫腔镜

[引用本文]陈艺华，修晓新.绝经后女性子宫内膜息肉发生癌前病变及癌的危险因素分析[J].大连医科大学学报，2016,38(2)：151-154,158.

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP)是子宫腔内局部内膜组织过度增生形成的无蒂或有蒂的赘生物，在人群中的发病率为7.8%～25.0%[1-2],好发于围绝经期，可发生恶变[3]。近年来，随着绝经后女性对自身健康关注度的增加和超声、宫腔镜检查技术的广泛应用，绝经后子宫内膜息肉的检出明显增多。目前宫腔镜下内膜息肉摘除术已广泛应用于临床，但关于内膜息肉特别是无症状内膜息肉的切除指征尚未达成共识。本研究拟探讨绝经后女性无症状及有症状子宫内膜息肉的恶变率及危险因素。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2004年6月至2014年6月在大连医科大学附属第一医院妇产科行宫腔镜下内膜息肉摘除术且年龄>45岁的绝经后女性患者161例，其中81例绝经后无阴道流血者为无症状组，80例绝经后有不正常阴道流血者为有症状组。患者在行宫腔镜内膜息肉摘除术前均经阴道超声诊断为子宫内膜息肉。所有切除后的息肉标本均由大连医科大学附属第一医院病理科医生进行诊断。

1.2方法

记录161位绝经后女性的临床资料和病理结果。评估的因素包括有无绝经后异常子宫出血(绝经后任何形式的阴道流血、排液)，年龄、绝经年限(≥10年，<10年)、是否经产、是否肥胖(根据中国成人肥胖标准，BMI≥28 kg/m2者为肥胖)、息肉单/多发、超声息肉大小、超声血流信号、高血压(根据2005年的《中国高血压诊断标准》，定义为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg)、糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L),激素替代治疗(HRT)和他莫昔芬治疗史(本研究中应用HRT和他莫昔芬治疗定义为至宫腔镜手术时至少应用了6个月)。本院病理医生评估了组织标本，将其分为良性(子宫内膜息肉、子宫内膜息肉伴单纯/复杂性增生)和恶性(子宫内膜息肉伴不典型增生和子宫内膜癌)。在多发性息肉的病例中，以恶性程度最高的息肉的病理结果为最终病理结果。

比较无症状组和有症状组子宫内膜息肉恶变率是否具有差异。分别将无症状组和有症状组内,按病理结果分为良性组和癌前/癌组，分析两组患者的临床资料，分别探讨这些临床指标与绝经后子宫内膜息肉发生恶变的关系。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行分析，率的比较及单因素分析采用χ2检验，对单因素分析有统计学意义的临床指标进行非条件多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1绝经后女性宫腔镜下内膜息肉摘除术后病理情况

本研究161例绝经后子宫内膜息肉患者术后病理结果为良性者147例(91.3%),癌前病变/癌14例(8.7%)。在无症状组中，癌前/癌5例(6.2%)，其中子宫内膜息肉伴不典型增生2例(2.5%)，子宫内膜癌3例(3.7%)均为子宫内膜样腺癌，其中1例为低分化。在有症状组中，癌前/癌9例(11.2%)，其中子宫内膜息肉伴不典型增生1例(1.2%)，子宫内膜癌8例(10.0%)，其中只有1例为子宫内膜息肉鳞状细胞癌，其余7例均为子宫内膜样腺癌。所有患者宫腔镜术后病理诊断情况见表1。无症状组和有症状组内膜息肉恶变率无明显差异，P>0.05。

表1　宫腔镜术后病理结果

2.2绝经后无症状及有症状子宫内膜息肉恶变的危险因素

无症状组81例，平均年龄(58.7±7.0)岁，绝经年限为1～33年。未产2例，肥胖6例，超声提示血流7例，高血压23例，糖尿病8例，本组所有女性均无雌孕激素替代治疗史，有1例患者因乳腺癌术后服用他莫昔芬18个月，此病例病理结果为良性息肉。有症状组80例，平均年龄(62.7±9.4)岁，绝经年限为2～32年。未产0例，肥胖14例，超声提示血流16例，高血压35例，糖尿病15例，有激素替代治疗3例，有5例患者因乳腺癌术后服用他莫昔芬，其中2例息肉为恶性。

分别将无症状子宫内膜息肉患者及有症状子宫内膜息肉患者按病理结果分成良性组和癌前/癌组，分析息肉恶变与各临床指标的关系，均发现肥胖(BMI≥28 kg/m2)、超声血流情况和糖尿病与息肉恶变有关，差异有显著性意义(P<0.05)。见表2。

表2　无症状组及有症状组各临床指标的单因素分析

a:连续校正的卡方检验；b: Fisher 的精确检验

将上述单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归(Backward:Wald)。结果显示肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超声见血流为独立危险因素(P<0.05)。具体结果见表3。

表3　绝经后无症状及有症状子宫内膜息肉恶变的相关因素Logistic回归分析

3讨论

3.1绝经后女性子宫内膜息肉的恶变率

有关子宫内膜息肉恶变的研究中恶变率范围跨度较广。 Ben-Arie等[4]的研究中子宫内膜息肉恶变率为6.3%(其中不典型增生占3.3%，子宫内膜癌占3%)。Savelli等[5]在其研究中报道了子宫内膜息肉的恶变率为3.9%(其中不典型增生占3.1%，子宫内膜癌占0.8%)。有关绝经后女性子宫内膜息肉的恶变率，有文献报道为0.5%～4.8%[6-7]。而针对于绝经后无症状的子宫内膜息肉发生恶变的研究较少， Ferrazzi等[8]在一个大样本量的无症状和有症状的绝经后女性中研究子宫内膜息肉恶变的风险，其中绝经后无症状患者有1152位，其中发生息肉恶变的有4位，仅为0.3%。本研究结果显示，绝经后女性子宫内膜息肉恶变率为8.7%，其中无症状的恶变率为6.2%，有症状的恶变率为11.2%。且本研究未发现绝经后无症状女性与有症状女性在子宫内膜息肉恶变率上有统计学差异。

不同研究报道的恶变率不同可能是因为用于内膜息肉诊断和摘除的方式不同，有的是依据刮宫术的结果，有的是依据宫腔镜的结果。目前认为宫腔镜检查结合组织病理学是诊断子宫内膜息肉的金标准[9]，其敏感性和特异性均较高，且宫腔镜检查能直视病变，观察病变的类型和特点，直观的将息肉完全切除。值得强调的是本研究所选取的研究对象均行宫腔镜下内膜息肉摘除术并将摘除的息肉进行病理学的诊断，这最大程度上减少了诊断失误的可能性，为绝经后女性子宫内膜息肉恶变率提供恰当的评估。将本研究中EP恶变率与其他同样也应用宫腔镜内膜息肉摘除术的文献报道的EP恶变率相比，尽管应用的诊断和摘除的方式相同，但EP恶变率仍然不同。这或许是因为不同研究所选择的研究对象的人口特点不同，有的研究选取的研究对象包含了绝经前和绝经后妇女，有的研究包含了无症状和有症状的病人。子宫内膜息肉恶变率不同还可能与不同机构病理专家诊断的主观因素有关。

3.2绝经后子宫内膜息肉恶变的危险因素

本研究分别对绝经后无症状和有症状的子宫内膜息肉女性进行息肉恶变危险因素的单因素和多因素分析，结果发现在无症状和有症状患者中，肥胖(BMI≥28 kg/m2)和超声见血流均是内膜息肉恶变的独立危险因素。而其他因素如年龄、绝经年限、是否经产、息肉单/多发、息肉大小、高血压、糖尿病、激素替代治疗(HRT)、他莫昔芬应用等因素与绝经后子宫内膜息肉恶变无显著关系。肥胖导致子宫内膜息肉恶变的原因可能是绝经后女性的内源性雌激素主要来自于周围组织，对于肥胖的绝经后女性来说，脂肪组织是雌激素生物合成的主要来源，因此肥胖女性血中雌激素水平较高，子宫内膜息肉恶变的风险较高。在脂肪组织中发现的芳香酶被认为是绝经后女性雌激素合成的主要中介物质。雄激素由肾上腺皮质和绝经后的卵巢产生，在芳香酶的作用下转变为雌激素。另外，已经发现脂肪组织的累积与高水平细胞因子(如TNF-α)有关，而细胞因子可增加子宫内膜癌的发生[10]。

超声见血流信号对于提示子宫内膜息肉恶变有一定价值。在临床上绝经后女性发现子宫内膜息肉若超声同时提示血流信号，则息肉恶变的可能性大，应积极筛查和治疗。绝经后女性正常子宫内膜和息肉在行超声检查时发现血流信号很罕见，但是当内膜或息肉呈现恶性增长时，其内部会有较多异型迂曲血管形成，在超声检测下可出现血流信号。Emoto等[11]也通过研究发现:与内膜增生相比，绝经后女性通过超声检测肿瘤内的血流存在与否来判断内膜癌有着较高的阳性预测值(97.4%) 和较高的特异性(94.4%) ，利用经阴道彩色多普勒超声检测子宫内膜内的血流可以用来鉴别绝经后女性内膜癌、内膜增生和正常子宫内膜。

对于绝经后女性子宫内膜息肉，尚无统一的、明确合适的管理办法，在临床实践中，一般都选择积极干预筛查。然而，每一种操作都有各自的并发症，甚至过度治疗(如不恰当的子宫切除术)，也可能增加患者的焦虑、疼痛和费用。本研究显示肥胖和超声见血流是绝经后女性子宫内膜息肉恶变的危险因素,所以绝经后女性发现内膜息肉，若伴有这两项危险因素时，建议积极治疗切除。若不伴有以上危险因素，可以避免常规将息肉摘除，但对息肉也应细心管理定期随访。

参考文献：

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[4] Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, et al.The malignant potential of endometrial polyps[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004, 115(2):206-210.

[5] Savelli L, De Iacco P, Santini D, et al. Histopathologic features and risk factors for benignity,hyperplasia,and cancer in endometrial polyps[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003,188(4):927-931.

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[11] Emoto M,Tamura R,Shirota K,et al．Clinical Usefulness of Color Doppler Ultrasound in Patients with Endometrial Hyperplasia and Carcinoma[J].Cancer，2002,94(3):700-706．

作者简介：陈艺华(1989-)，女，辽宁丹东人，硕士研究生。 E-mail： yihua5297@163.com 通信作者：修晓新，教授。 E-mail： 328504429@qq.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.02.12

[中图分类号]R737.33

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)02-0151-04

(收稿日期:2015-07-14; 修回日期：2015-12-30)

Endometrial polyps in postmenopausal women: factors associated with premalignancy/malignancy

CHEN Yi-hua, XIU Xiao-xin

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China)

[Abstract]Objective To explore the prevalence of malignant polyps and the factors associated with malignancy of endometrial polyps in asymptomatic and symptomatic postmenopausal women, in order to provide new thoughts of treatment for endometrial polyps in postmenopausal women. Methods Postmenopausal women (>45 years of age), who were treated by hysteroscopic resection of endometrial polyps, were enrolled in the study. Totally, 81 asymptomatic and 80 consecutive postmenopausal women with abnormal uterine bleeding were included. Clinical data and pathologic reports of these patients were retrospectively analyzed to estimate the factors associated with malignancy of endometrial polyps in asymptomatic and symptomatic postmenopausal women, respectively. Results In the asymptomatic group and the symptomatic group, the prevalence of malignant polyps were 6.2% and 11.2%, respectively, and no statistically significance was found between the two groups. Obesity (BMI≥28 kg/m2) and blood flow presented by ultrasound were found statistically significant between the benign group and the premalignant/malignant group. Conclusion There is no statistical significance found on the prevalence of malignant polyps between asymptomatic group and symptomatic group in postmenopausal women. Obesity (BMI≥28 kg/m2) and blood flow presented by ultrasound are the independent risk factors associated with malignancy of endometrial polyps in postmenopausal women.

[Key words]postmenopausal; endometrial polyps; malignant; risk factors; hysteroscopy