神经内镜治疗丘脑出血破入脑室的疗效分析

刘志罡，王灜漪

(沈阳市第五人民医院 神经外科，辽宁 沈阳 110034)



神经内镜治疗丘脑出血破入脑室的疗效分析

刘志罡，王灜漪

(沈阳市第五人民医院 神经外科，辽宁 沈阳 110034)

[摘要]目的探讨神经内镜下治疗丘脑出血(thalamus hemorrhage)对比传统单纯脑室外引流治疗丘脑脑出血的临床手术及预后效果。方法选择2011年3月至2014年1月CT下及临床确诊的丘脑出血破入脑室病例72例，其中行神经内镜下血肿清除术患者34例(观察组)，行单纯脑室外引流术的患者38例(对照组)。比较两组患者治疗前后的血肿量减少情况、手术时间、术中出血量、术后引流时间以及术后3个月的GOS评分。结果观察组与对照组比较，血肿清除更彻底，手术时间(1.65±0.45)h长于对照组(0.48±0.07)h，差异均有显著性意义，P<0.05。出血量及术后引流时间两组间差异无显著性意义，P>0.05。术后3个月GOS评分比较，观察组优良率(61.76%)明显高于对照组(44.74%)，死亡率(2.94%)明显低于对照组(10.53%)，差异均有显著性意义，P<0.05。结论神经内镜下血肿清除术治疗丘脑出血的疗效及预后明显优于单纯脑室外引流术对丘脑出血的治疗。

[关键词]丘脑出血；神经内镜；脑室外引流术

[引用本文]刘志罡，王灜漪.神经内镜治疗丘脑出血破入脑室的疗效分析[J].大连医科大学学报，2016,38(3)：272-274，284.

脑血管疾病中脑出血是导致死亡及残疾的最主要的疾病，而其中丘脑出血更是脑出血疾病中较为严重的一种。据统计丘脑出血约占脑出血病例总数的20%～35%，且有逐渐增多的趋势。目前丘脑出血是所有脑出血危险性中仅次于脑干出血的一种脑出血，既往手术方法有脑室外引流术及显微镜下血肿清除术。本研究拟比较神经内镜下血肿清除术治疗丘脑出血和单纯脑室外引流术的疗效及预后。

1资料与方法

1.1研究对象

选择沈阳市第五人民医院神经外科2011年3月至2014年1月在临床及CT影像下确诊为丘脑出血破入脑室患者72例。其中男52例，女20例，年龄45～72岁，存在高血压病史者65例。行神经内镜下血肿清除术患者34例(观察组)，行单纯脑室外引流术患者38例(对照组)。其中观察组术前GSC评分3～8分者15例，9～11分者13例，12～14分者5例，15分者1例；对照组术前GSC评分3～8分者17例，9～11分者14例，12～14分者6例，15分者1例。

1.2入选标准

(1)起病急，发病时间<24 h；(2)行CT检查证实为自发性丘脑出血破入脑室，且入院初次CT检查为丘脑部位血肿>10 mL者。

1.3排除标准

(1)有确切证据显示丘脑出血是由动静脉畸形引起的；(2)由颅脑外伤或者丘脑部位肿瘤卒中所导致的出血；(3)严重的原发疾病或智力障碍；(4)存在明显的凝血功能异常、有出血倾向者及心肾功能异常。

1.4方法

于发病4～24 h内进行手术，患者均采用全麻。观察组以额部入路逐层切开头皮长约3～4 cm，于额骨钻一骨孔，咬骨钳扩大至直径约2.5 cm大小骨窗，十字型切开硬膜，彻底止血，尽量避开脑表的主要血管及神经功能区，向患病侧侧脑室方向置入脑穿针，见脑脊液流出后，缓慢将脑穿针拔出，按穿刺道方向给予行造瘘至侧脑室，造瘘大小为能放置经严格消毒后的自制工作壳，严格彻底止血后置入神经内镜(美国蛇牌)，内镜进入血肿腔时，打开冲洗通道阀，应用生理盐水液冲洗镜头处，以确保术野清晰，持续生理盐水灌洗以保证脑室内压力，待术野好转后，可应用吸引器清除侧脑室内的血肿，并向丘脑方向找到丘脑出血破口处，小吸引力下清除丘脑内的血肿，以防止破坏已局部凝血的血管而导致进一步再出血，于血肿腔内见到出血血管多数可用双极电凝烧灼止血。在不引起进一步再出血及丘脑部副损伤的前提下，可尽量多的清除丘脑内血肿，主要达到减压目的为主，清除完毕后可于侧脑室内留置引流管。术后24 h内复查CT，如无新鲜出血且残留血肿较少可于术后2日拔除，继续行腰穿治疗，如血肿残留较多，可行尿激酶灌洗，动态复查CT至血肿明显减少后拔除。

对照组为同等条件下行常规脑室外引流术，术后给予侧脑室内行尿激酶灌洗，复查CT至丘脑及侧脑室内血肿明显减少后给予拔除。

1.5观察指标

比较观察组和对照组治疗前后的血肿量减少情况、手术时间、出血量、术后引流时间以及术后3个月的GOS评分。5分为优，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。4分为良，轻度残疾，但可独立生活；能在保护下工作。3分为中，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料。2分为差，植物生存仅有最小反应。1分为死亡。

1.6统计学方法

2结果

2.1血肿清除情况

术后两组颅内血肿体积与治疗前比较差异均有显著性意义(P<0.05)。术后1、3、7、14 d比较血肿体积，观察组均明显小于对照组，差异有显著性意义 (P<0.05)。见表1。两组术前与术后CT比较情况见图1和2。

表1　两组术后血肿体积情况比较

图1　观察组术前与术后CT情况比较Fig 1 Comparison of preoperative and postoperative CT in the observation groupA:手术前；B:手术后

图2　对照组术前与术后CT情况比较Fig 2 Comparison of preoperative and postoperative CT in the control groupA:手术前；B:手术后

2.2两组手术时间及出血量比较

对照组手术时间明显少于观察组(P<0.05)。两组术中出血量及术后引流时间比较，差异无显著性意义 (均P>0.05)。见表2。

表2　两组术中情况比较

1)与对照组比较，P<0.05

2.3GOS评分比较

术后3个月GOS评分比较，观察组优良率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，差异均有显著性意义，P<0.05。见表3。

表3　GOS评分比较

1)与对照组比较，P<0.05

3讨论

丘脑出血是高血压脑出血的常见类型之一[1]，因其生理机能复杂，且位置较深，紧邻三脑室及侧脑室，极易破入脑室，进而引起梗阻性脑积水，且引起高颅压，甚至枕骨大孔疝等严重后果[2]，故丘脑出血致残率和病死率均较高[3]。颅内血肿在液化分解过程中会释放大量具有神经毒性作用的活性物质，对周围脑组织造成进一步的损害[4]。故丘脑出血后早期给予行手术治疗清除血肿对患者的预后十分重要[5]。既往对于丘脑出血破入脑室患者大多数医生均采用常规行脑室穿刺外引流术及术后尿激酶注入，由于此种手术操作流程简易，极易被掌握，且手术创伤较小，手术时间短，能够迅速降低颅内压，但因其引流管需要放置的时间长，而引流管的存在又直接导致脑室与外界相通，所以术后感染发生率仍居高不下，且丘脑内血肿只能依靠尿激酶的注入及血肿自身的液化吸收来解决，操作是所谓的“盲穿”，容易损伤血管致穿刺道出血导致严重的后果[6]。

目前，对丘脑出血破入脑室的最佳手术方法上仍存在争议，但神经内镜在清除脑室内血肿方面具有的独特优势已被越来越多的学者肯定[7]，神经内镜下清除丘脑出血破入脑室也同样具有较大优势，既可清除血肿起到减压作用，且手术创伤小，可于直视下清除血肿，止血，手术时间短，术后颅内感染率及术后疗效也满意[2]。且早期的清除出血也可防止蛛网膜下腔的血细胞聚集致蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒表面的含铁血黄素的沉积致脑脊液吸收障碍，可以预防继发性脑积水的发生[8]。

综上所述，对于丘脑出血破入脑室患者，应用神经内镜要优于单纯脑室外引流术，尤其是在降低术后死亡率、防止急性脑积水、迅速降低颅内压和血肿清除率方面优势明显，并且神经内镜能够提高患者术后神经功能恢复程度，改善丘脑出血破入脑室患者的预后，缩短患者的住院时间，对丘脑出血破入脑室的治疗有确切的积极意义[9]。

参考文献：

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[3]张在强, 李新钢, 邵毅,等. 神经内镜在脑室出血治疗中的临床应用[J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(11): 672-674.

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[6] 陈祎招, 徐如祥, 赛力克, 等. 高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2011, 36(10): 616-619.

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[8] Komatsu F, Komatsu M, Wakuta N, et al. Comparison of clinical outcomes of intraventricular hematoma between neuroendoscopic removal and extraventricular drainage[J]. Neurol Med Chir, 2009, 50(11): 972-976.

[9] 张亚卓. 用科技创新进一步推动内镜神经外科的发展[J]. 中华神经外科杂志,2012, 28(3):218-221.

作者简介：刘志罡(1982-)，男，山东烟台人，主治医师。E-mail：superliuzg@163.com

doi:论著10.11724/jdmu.2016.03.14

[中图分类号]R651.1+1

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)03-0272-03

(收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-05-25)

Curative effect of neural endoscopic treatment of thalamic hemorrhage breaking into the ventricles

LIU Zhi-gang, WANG Ying-yi

(DepartmentofNeurosurgery,theFifthPeople'sHospitalofShenyang,Shenyang110034,China)

[Abstract]Objective To explore neural endoscopic treatment of thalamic hemorrhage (thalamus hemorrhage) in clinical effect of surgery and prognosis compared to the traditional pure ventricle drainage. Methods 72 cases of thalamic hemorrhage breaking into ventricle under the CT were selected between March 2011 and January 2014. 34 cases (observation group) received neural endoscopic removal of hematoma and 38 cases underwent simple ventricular drainage (control group). The hematoma volume reduction before and after treatment, operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage time and postoperative GOS score in 3 month of the two groups of patients were compared. Results The hematoma clearance of the observation group was better than that of the control group, and there was no significant difference in the amount of bleeding and postoperative drainage time. The GOS score in the observation group was higher than that in the control group after the operation in 3 months. Conclusion Curative effect and prognosis of neural endoscopic removal of hematoma in treatment of thalamic hemorrhage is better than simple ventricular drainage treatment.

[Key words]thalamus hemorrhage; nerve endoscopy; intraventricular external drainage