结肠脾曲癌之腹腔镜辅助左半结肠癌根治术（附视频）

杨梓锋吴德庆李勇



•名家手术•

结肠脾曲癌之腹腔镜辅助左半结肠癌根治术（附视频）

杨梓锋1，2吴德庆1，3李勇1，2

李勇 肿瘤学博士、硕士研究生导师、广东省人民医院副主任医师、普外科行政副主任、普外一区行政主任。熟练掌握了胃肠外科各种疾病的治疗。研究方向：胃肠肿瘤大数据库的建设与应用、胃肠肿瘤规范化治疗、胃肠肿瘤术后快速康复治疗、腹腔镜微创手术治疗、营养支持治疗。现任中国医师协会肿瘤外科分会青委会副主任委员；广东省抗癌协会胃癌青年委员会主任委员；CSCO全国青年委员会委员；国际外科、消化道和肿瘤科医师协会（IASGO）委员；中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组委员；中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员；中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员；广东省医学会结直肠外科分会委员；广东省抗癌协会胃癌专业委员会委员；广东省医师协会胃肠外科委员会委员；广州市抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员；广州市抗癌协会胃癌专业委员会常委。任《中国普通外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》编委，《中华外科杂志》特约通讯员。2014年广东省五四青年奖章获得者。主持省部级科研项目六项，参与多项胃癌、结直肠癌的国家级和省级研究课题，获卫生部二等奖一项，参加MASCOT、AVANT和ASCOLT等多个国际多中心临床研究，担任国内两项多中心临床试验PI单位秘书，在国内外核心期刊发表论文10余篇，主编《腹腔镜胃肠手术笔记》一书。

【摘要】腹腔镜技术具有局部放大、清晰显像的功能，国内大部分微创中心在合理利用先进的腔镜器械及熟悉解剖结构基础上，重视新技术的发展及团队配合训练，百家争鸣，相互借鉴及学习，促进了国内腔镜技术的进步。近年来，腹腔镜左半结肠癌根治术的近远期疗效逐渐得到认可，完全结肠系膜切除（complete mesocolic excision， CME）原则在其中发挥着重要的作用。因左半结肠癌根治术解剖结构复杂、手术方案尚未形成共识，腹腔镜手术难度大，技术要求高，早期开展需慎重。

【关键词】结直肠肿瘤； 外科手术； 全结肠系膜切除

结直肠癌占我国恶性肿瘤的第四位，其中左半结肠癌约占5%～6%［1］。1991年，Jacobs等首次将腹腔镜技术应用在结直肠癌的治疗上，20多年来，已有临床试验证明其近远期疗效上与开腹手术相当［2-3］。2009年，德国人Hohenberger等［4］提出结肠癌完全结肠系膜切除（comlete mesocolic excision，CME）原则，更好地规范了结肠癌的治疗，促进了腹腔镜的广泛开展。由于左半结肠解剖层次复杂，毗邻胰腺、脾脏和肾脏等重要器官，其血管和淋巴回流多变，致使左半结肠癌根治手术难度大，技术要求高，手术方案尚缺乏明确的共识。近年来，我科借助腹腔镜技术，遵循全结肠系膜切除和D3根治原则，在掌握规范、合理的腹腔镜操作技巧及熟悉解剖层次的情况下，对左半结肠癌根治术进行了探索和流程优化，总结了一些浅薄的经验。下面就从一例左半结肠癌患者的手术过程谈谈我们中心在腹腔镜辅助左半结肠癌根治术的流程，希望与诸位共勉。

一、一般资料

患者王某，48岁，男性，术前肠镜示：距离肛门50 cm可见一环腔肿物，质地脆，易出血，肠镜尚能通过。活检结果示：中分化腺癌。术前CT：降结肠靠近脾曲肠壁增厚，侵犯浆膜层，可见不均匀强化。术前临床分期：cT3N0M0。

二、手术方法

患者体位及麻醉：插管全麻后，同时行双侧腹横筋膜阻滞麻醉。患者先取平卧分腿位，头低足高位，游离脾曲时可改变体位，头高足低位，主刀位于右侧，助手位于患者左侧，扶镜手在游离降结肠时站在患者头侧，在游离横结肠时站在两腿之间。

戳卡分布：于脐下缘置入10 mm trocar，建立观察孔，分别于左右锁骨中线肋缘及其下4横指处取切口，置入锥鞘。

手术步骤：术中探查：肝脏、腹壁、大网膜等未见转移病灶。肿物位于结肠脾曲，侵犯浆膜层，脾曲稍粘连，降结肠系膜可见部分淋巴结肿大。

游离降结肠，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。根据无瘤原则，先结扎肠系膜下动静脉。采取传统中间入路，提起乙状结肠系膜，在骶骨岬水平约右侧输尿管内侧2 cm处打开系膜，以上腹下神经丛为导向拓展左侧Todlt间隙，向下达骶岬水平，向上达肠系膜下动脉根部。然后围绕肠系膜下动脉根部清扫No.253组淋巴结并显露降结肠支、乙状结肠动脉第一支和肠系膜下静脉远端，根部予以闭合切断，保留直肠上动脉及其余乙状结肠分支。继续沿十二指肠空肠曲外侧缘切开左半结肠根部，直至胰腺下缘，显露肠系膜下静脉后夹闭切断。继续拓展Todlt间隙，沿此间隙向外上拓展一直达胰腺下缘、脾曲及降结肠旁沟，向下达骶骨岬水平，此过程可利用纱布推挤，或者利用两操作钳作类似于“上下游泳”的动作；注意显露并保护左侧输尿管及生殖血管，更要注意保护好系膜的完整性，这是CME原则的前提。拓展完毕后，放置腔镜纱布，作为从外侧松解降结肠沟的指引。

2.结肠中血管清扫，切除结肠中动脉左支和结肠中静脉。调整体位至头高足低位，助手向头侧牵连横结肠，展露系膜根部。主刀于肠系膜上血管投影部切开系膜脂肪组织，首先暴露肠系膜上动静脉血管，向上游离寻找并定位结肠中血管，沿着结肠中血管行淋巴结清扫，闭合切断结肠中血管左支和结肠中静脉。此处可放置一块干净的纱布，以方便从网膜囊切开横结肠系膜时作为指引。

3.切除大网膜及脾曲的游离。在距离肿瘤10 cm处切开网膜囊，沿胃大弯血管弓内切断胃结肠韧带，止点为胃网膜左血管。在胰腺下缘和结肠中动脉根部左侧交界处切开横结肠系膜，并沿胰腺下缘切断横结肠系膜直至完全切开脾结肠韧带，与降结肠系膜后方游离间隙于脾曲汇合。

4.降结肠旁沟游离。患者向右倾斜，助手向内推拉降结肠，主刀由下而上，从乙状结肠开始切开左结肠旁沟侧腹膜，直至脾结肠韧带，与内侧游离的平面完全贯通，至此，脾曲完全松解。至此，横结肠左半、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠上段及系膜已完全游离。

5.肿瘤移除及吻合。取左侧腹壁经腹直肌切口，大小根据肿瘤而定。放置切口保护套保护切口，将游离的肠段及系膜提出腹腔外，于肿瘤两侧约10 cm处切断结肠及相应结肠系膜，行结肠侧侧吻合。回纳吻合肠管，缝合切口，重新建立气腹，观察腹腔无出血，肠管吻合无张力，冲洗术野，不放置引流管，结束手术。

三、结果

手术时间135 min，出血约20 ml。术后病理示中分化腺癌，病理分期T3N1M0（III期）。总淋巴结2/15（+）。患者术后恢复顺利，无明显并发症，术后6小时进食全流，第2天肛门排气，第3天予以半流饮食，第4天出院。

四、讨论

NCCN指南认为在有经验的中心，结肠癌的腹腔镜手术效果等同于开腹手术，并具有切口小，康复快的优势。腹腔镜手术作为术后快速康复方案的重要构成环节，减轻围手术期应激，患者术后疼痛轻，恢复快，并发症少，住院时间缩短［7-8］。就此例患者而言，患者术前2小时可进全流饮食，麻醉时常规行腹横筋膜阻滞，术中术后常规不留置胃管及引流管，术后早期进食等措施，促进患者的早期恢复，减轻疼痛，增强手术效果。

腹腔镜手术讲究团队配合，扶镜手必须时刻确保最佳的显露视野，一助最重要的是协助暴露操作平面，提供合适的张力，而主刀，需保持严谨的手术操作思维，合理调配助手及扶镜手，确保手术顺利进行。

腹腔镜左半结肠癌根治术有以下的特点和难点：1.肿瘤位于脾曲，淋巴结引流包括肠系膜上动脉和结肠中动脉两个方向。须同时保留直肠上动脉的肠系膜下动脉根部周围淋巴结清扫和保留结肠中动脉右支的结肠中动脉根部淋巴结清扫。但此双D3清扫方案尚存在争议，缺乏足够的循证医学证据，而我科目前正在开展此项研究。现在普遍的共识是：如果肿瘤位于降结肠，则不需要清扫结肠中血管根部淋巴结。同理，如果肿瘤位于横结肠，则只需清扫结肠中动脉周围淋巴结即可。对于是否清扫脾门淋巴结，笔者认为没有预防清扫的必要，除非明确有淋巴结转移和可根治性切除；2.主刀站在患者的右侧清扫结肠中血管周围淋巴结时，需要先显露肠系膜上动静脉。由于没有像右半结肠手术一样先显露右侧的Toldt间隙，在显露肠系膜上动静脉时必须非常小心。我们中心就试过出现损伤肠系膜上静脉的案例。如果没有把握，主刀可以站在患者的左侧，类似右半结肠手术一样显露肠系膜上静脉后清扫结肠中动脉周围淋巴结；3.关于环周切缘的问题。由于结肠脾曲肿瘤毗邻胰腺及脾脏，如果肿瘤为T4，术中应充分评估切缘，必要时可行胰体尾脾切除，以保证根治的效果；4.助手要求高，大多时候需要反手镜面操作，技术难度高，学习曲线长。建议在有成熟的腹腔镜手术团队中开展此手术。

参 考 文 献

［ 1 ］ 邓俊晖，黄学军，黄玉宝，等.腹腔镜下践行完整结肠系膜切除理念的左半结肠癌根治术.中华胃肠外科杂志， 2014， （8）：833-835.

［ 2 ］ Lacy A M， Garcia-Valdecasas J C， Delgado S， et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer： a randomised trial.Lancet，2002， 359（9325）：2224-2229.

［ 3 ］ Matsuda T， Fujita H， Kunimoto Y， et al. Clinical outcomes of laparoscopic surgery for transverse and descending colon cancers in a community setting. Asian J Endosc Surg， 2013， 6（3）： 186-191.

［ 4 ］ Hohenberger W， Weber K， Matzel K， et al. Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis， 2009， 11（4）： 354-364； discussion 364-365.

［ 5 ］ 李国新，丁自海，张策，等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察.中国临床解剖学杂志， 2006， 24（03）： 298-301.

［ 6 ］ Patroni A， Bonnet S， Bourillon C， et al. Technical difficulties of left colic artery preservation during left colectomy for colon cancer. Surg Radiol Anat， 2015 Nov 2.

［ 7 ］ Pedziwiatr M， Pisarska M， Wierdak M， et al. The Use of the Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） Protocol in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer-A Comparative Analysis of Patients Aged above 80 and below 55. Pol Przegl Chir， 2015， 87（11）： 565-572.

［ 8 ］ Chand M， Deʹath H D， Rasheed S， et al. The influence of peri-operative factors for accelerated discharge following laparoscopic colorectal surgery when combined with an enhanced recovery after surgery （ERAS） pathway. Int J Surg， 2016， 25： 59-63.

（本文编辑：杨明）

杨梓锋， 吴德庆， 李勇. 结肠脾曲癌之腹腔镜辅助左半结肠癌根治术（附视频）［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016， 5（1）： 98-100.

Laparoscopic assisted radical resection of left colon cancer located at splenic flexure

Yang Zifeng1，2，Wu Deqing1，3， Li Yong1，2.1Department of Gastrointestinal Surgery， Guangdong General Hospital， Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong 510080， China；2Shantou University Medical college， 515000，China；3Southern Medical University， Guangdong 510515， China
Corresponding author: Li Yong， Email: yuan821007@126.com

【Abstract】Laparoscopic technique has advantages of local amplification， clear imaging features. Most of the domestic minimally invasive centers are in the rational use of advanced endoscopic equipment and familiar with the anatomic structure， they pay attention to new technology development and teamcoordination training， all schools of thoughts contend for attention， they learned from each other， and to promote the progress of the endoscopic techniques. In recent years， the long-term curative effect of laparoscopic radical resection of left colon cancer has gradually been recognized， and the CME in the colon is playing an important role. Due to the left half colon cancer radical surgery involves complicated anatomy，the surgical plan has not yet formed a consensus， the difficulty of the laparoscopic surgery， high technical requirements， thus， early operation need to be careful.

【Keywords】Colorectal neoplasms； Surgical procedures， operative； Complete mesocolic excision

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.24

基金项目：腹腔镜胃癌手术精细化及步骤标准化研究（W2013R65）

作者单位：5100801广东省人民医院胃肠外科 广东省医学科学院；5150002汕头大学医学院；510515 广州，3南方医科大学

通信作者：李勇，Email：yuan821007@126.com

收稿日期：（2016-2-12）