恶性肿瘤的“治疗过度”及“治疗不足”

王锡山



•医学与人文•

恶性肿瘤的“治疗过度”及“治疗不足”

王锡山

王锡山 教授、主任医师、博士生导师。现任中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科主任、哈尔滨医科大学中俄医学中心大肠癌研究所所长。主要从事大肠癌等腹腔肿瘤基础及临床研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，中国抗癌协会大肠癌青年委员主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员、中国医师协会外科医师分会常委、结直肠医师委员会副秘书长、中华医学会肿瘤学分会委员、中华医学会肿瘤学分会结直肠医师专业学组副组长，兼任《中华结直肠疾病电子杂志》总编辑、《中国肿瘤临床与康复》副总编辑、《中华胃肠外科杂志》编委、《中华实验外科杂志》编委、《中国实用外科杂志》编委、《肿瘤研究与临床杂志》编委、《国际免疫学杂志》编委等职务。先后参与承担包括国家“十一五”科技支撑计划，国家自然科学基金，教育部博士点基金，黑龙江省杰出青年基金等二十余项国家级省级科研课题。发表医学论文近300篇，其中SCI收录38篇，参编结直肠癌专著9部，主编出版卫生部音像教材21部，多次获得省部级奖励。

【关键词】肿瘤； 伦理学，医学； 哲学，医学； 治疗过度； 治疗不足

恶性肿瘤是严重威胁人类生命的主要疾病之一［1］。近百年来，人类围绕肿瘤的发病机制、预防、诊断及治疗进行了孜孜不倦的研究，在延长患者生存期、降低死亡率及改善患者生存质量方面取得了很大进展，这在很大程度上归功于临床试验的循证医学数据［2］。国际著名临床流行病学家David Sackett将“循证医学”定义为“以慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。但并不是所有患者能从循证医学中受益。对于不获益患者是否存在“治疗过度”问题？而肿瘤存在异质性及个体差异，是否有的患者存在“治疗不足”？而目前“精准治疗”等个体化治疗是否能够弥补循证医学的缺陷？作为抗击肿瘤的第一线战士，笔者不禁在反思：肿瘤的治疗的是否存在死结？如何避免“治疗过度”及“治疗不足”？

一、“治疗过度”及“治疗不足”的现状

所谓“治疗过度”，是指医疗行业提供了超出个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务［3］。曾经有一则“中国人每年人均输液8瓶”的新闻，揭开了“过度医疗”的冰山一角，引发了全社会的思考。而近年来，我国“治疗过度”现象屡禁不止，不仅浪费了医疗资源，加重了百姓经济负担，而且严重影响了医疗卫生行业的形象。

据有关资料统计，我国卫生总费用2005年为8 659亿元，2010年为19 600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有“治疗过度”造成的不合理增长。就结直肠癌为例，在本不需要化疗的I期结直肠癌患者中，还有接近12%的患者接受了化疗。

然而，“治疗不足”相对于“治疗过度”而言，也是治疗不规范的一种，包括诊断不足与治疗不足，但并未受到广泛重视，因为除了正规治疗以外，在我国“治疗过度”还是占有绝对优势。

2010年，美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上就提出了“明智的选择：医生和患者需要慎重考虑的5项建议”，要重视五项应用广泛、消费大、缺乏高级临床证据的肿瘤治疗及干预措施［2］。可见，恶性肿瘤的“过度医疗”是个全球性问题，应该引起广泛的关注。

二、“治疗过度”和“治疗不足”的原因

（一）医生对恶性肿瘤的治疗不规范

肿瘤治疗的方法除了外科手术、放化疗这“三驾马车”之外，仍有许多种治疗方法，每种方法可能都有一定效果，虽然美国国家综合癌症网络（NCCN）已出版多个肿瘤的诊疗指南，覆盖绝大部分肿瘤，但就治疗策略和治疗方法而言，仍然存在着诸多的争议。而且，目前制订的指南并没有法律约束力，只能是学术上的参考。因此，在肿瘤治疗上出现很多“乱象”。在我国发生治疗不规范可能存在如下几种情况：1. 国内某些肿瘤内科及放疗科医生根据临床经验可能会采取不规范治疗，如：扩大放、化疗适应症；延长放、化疗周期；增加放、化疗剂量或组合不同化疗方案等，在这个过程中，可能引起患者“治疗过度”或因对放、化疗毒副反应控制不佳导致患者不能耐受治疗而引起的“治疗不足”；2. 一些肿瘤外科医生为了盲目追求根治，扩大肿瘤切除范围，因其“过度治疗”带来不可逆的副损伤；也有一些外科医生手术技术欠佳、对肿瘤切除时机及范围考虑欠周到，导致肿瘤残留等“治疗不足”；3. 另外，有些临床非肿瘤科室也都相继开展手术、放疗和化疗，因其专业受限，对正规化、放疗方案、剂量、周期及毒副作用经验不足及对手术切除范围及淋巴结清扫数目不足，也可能导致治疗不当；4. 一些医生学习不足，知识更新较慢，为病人采用过时无效的治疗方案。

（二）患者和家属对医生治疗的干扰

在大众的潜意识里，谈癌色变，恶性肿瘤即意味着死亡的观念仍然根深蒂固，在制定治疗方案时，患者和家属往往过于注重对肿瘤的彻底杀伤或根治，这种强烈消灭肿瘤细胞的愿望及迫切心情，常常“诱导医生”甚至“逼迫医生”去扩大放、化疗适应症、扩大手术切除范围。另外，也有些患者因缺乏医学常识，以经济困难为由，花费大量钱财寻求“偏方中药”治疗，从而导致延误病情等“治疗不足”现象也常常发生，医生也不好强求其正规治疗。但“过度治疗”往往出于人们治愈肿瘤的良好愿望。在紧张的医疗环境和脆弱的医患关系下，医生大都会满足患者根治肿瘤的心理需要，以避免不必要的矛盾和纠纷。

（三）医疗体制不完善

中国医疗体制在民众的呼吁下正逐渐改善，但因医疗体制不完善也导致了治疗不规范。1. 医疗行为与医方利益相关，在利益驱使下导致“过度治疗”；2. 医疗保险、公费医疗也为“过度治疗”提供了经济基础［4］；3. 部分医院卫生资源配置欠合理，医疗保障体系不健全，医疗技术和设备不配套，专业技术人员缺乏及医疗保险覆盖范围小等， 不能保证患者得到最合理的治疗，最终导致“治疗不足”；4. 医疗体制不完善，对医生同质化培养不够，导致医生诊疗水平在客观上有巨大差异，为“过度治疗”或“治疗不足”埋下了隐患。

（四）“医学技术至上”盛行、“绑架”医学

当前医学技术不分青红皂白地被过度使用，带来了很多负面影响，医学与人渐行渐远。近来，奥巴马提出实施“精准医疗”的计划后，国内各种“精准医疗”的会议和论坛层出不穷，一时间“精准医疗”成为拯救人类的新大陆。早在分子靶向药物上市之初，“靶向”药物似乎就是穿透肿瘤细胞“心脏”的匕首，但追根溯源，靶向药物也仅仅只能针对细胞表面的某一种受体，肿瘤细胞存在，正常细胞同样存在。目前针对晚期患者，靶向药物能延长病人3～4个月的生存就已经是非常可观的临床效果，却要付出数十万人民币的高昂代价。

有学者统计，20年前胃癌诊断只需440元，而现在基础诊断需要2830元，如果采用高端技术所需的花费则上升至8 000到1万元，胃癌的化疗从20年前的每人次平均100元提高到现在的15 050元。虽然诊断的精度提高了，化疗的副作用减轻了，但胃癌5年生存率并没有显著提高。我国卫生主管部门也曾指出，“过度治疗”和“不当治疗”极大地增加了全民医疗支出，普遍存在着“人生最后一年甚至一个月，花掉一生80%医药费”的状况。

三、如何破解这个难题

（一）依法行医、人文行医到科学行医

以循证医学的原则来指导和规范恶性肿瘤的治疗，在规范、指南及共识的约束下开展医疗活动，在多学科协作（MDT）模式下，探讨患者治疗最优化方案［5］。从依法行医、人文行医到科学行医的这三个境界出发［6］，全盘考虑、全程管理、最大限度的确保诊断准确、保证疗效最佳、提高生活质量及降低医疗费用，做到“量体裁衣”的个体化治疗。

（二）建立不断学习的继续教育体系和考核体系

肿瘤的临床治疗近年来发展迅速，出现了许多新的理论，技术和治疗方法。医生应当树立终身学习理念，加强学习，拓宽视野，更新知识，不断提高业务能力。作为医生，最重要的必然是临床工作，在肿瘤的治疗过程中，临床工作不是简单的重复劳动，需要不断更新治疗理念，结合自身所积累的经验去实践，在实践中才能够不断提升和创新。

（三）完善医疗体制，消灭利益驱动的土壤

经济利益驱动是当代社会的一个普遍问题，医院以及医生个人都应避免利益驱动，医疗上的利益驱动只有在社会综合治理和完善医疗体制的过程中才能得到解决。另外，医疗机构要加强对医生的医德医风教育，医生应牢记：“生命所系，性命相托”，要把患者的利益放在首位。同时，卫生机构要加强对医生的考核管理，加强对违规违纪人员的处罚力度，从根本上杜绝这一现象的。

（四）普及群众健康教育、加强癌症筛查

卫生部门应利用媒体、网络向群众宣传肿瘤相关医学知识，普及肿瘤预防及治疗常识，引导患者树立理性、健康的医疗消费观念，避免其走上肿瘤“过度治疗”的误区［7］。同时，医疗机构或社区应广泛开展高危人群的癌症筛查工作，从根本上改变中国重治疗而轻预防的落后现状。

综上，“永远不要在病人身上做得太多”，这是希波克拉底给我们留下的警世恒言。肿瘤治疗过程中，以人为本、带瘤生存的理念得到越来越多医生的认可。“治疗过度”及“治疗不足”等不规范治疗，不仅伤害了患者，对医生职业的尊严和本应得到的社会尊重与信任也造成了重创。医者应以善良悯人之心，给生命注入新的活力和希望。肿瘤治疗的疗效和预后虽然难以预期，但治疗的目标不能紊乱。“帮助病人幸福地活着”应当成为我们在不断的探索和实践中，始终如一的不懈追求。

参 考 文 献

［ 1 ］ Torre LA， Bray F， Siegel RL， et al. Global cancer statistics， 2012. CA Cancer J Clin， 2015， 65（2）： 87-108.

［ 2 ］ Schnipper LE， Smith TJ， Raghavan D， et al.American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs： the top five list for oncology.Journal of Clinical Oncology，2012，30（14）：1715-1724.

［ 3 ］ 曾奇， 梁慧敏， 王国军. 过度治疗的成因及遏止的思考. 中国医学伦学， 2009， 22（2）： 54-55.

［ 4 ］ 安广宇， 王敏. 恶性肿瘤的过度治疗及其防范. 医学与哲学，2013， 34（11）： 12-14.

［ 5 ］ 刘正， 王贵玉， 王锡山. 行医原则与多学科诊疗模式的思考. 中华结直肠疾病电子杂志， 2014， 3（1）： 56-58.

［ 6 ］ 王锡山. 新医改下医务人员行医原则的分析与思考. 中国医院管理， 2011， 3： 67-68.

［ 7 ］ 钟华. 恶性肿瘤的过度治疗与避免. 中国医学伦理学， 2007，20（1） ：107-108.

（本文编辑：杨明）

王锡山. 恶性肿瘤的“治疗过度”及“治疗不足”［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（1）： 95-97.

ʺExcessive treatmentʺ and ʺinsufficient treatmentʺ for malignant tumor

Wang Xishan， Department of Colorectal Surgery， Cancer Hospital， Chinese Academy of medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author: Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

【Key words】Neoplasms； Ethics， medical； Philosophy，medical； Excessive treatment；Insufficient treatment

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.23

作者单位：100021 北京，中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

通信作者：王锡山，Email：wxshan1208@126.com

收稿日期：（2015-12-26）