不同血糖目标控制对肝胆胰术后高血糖重症患者的临床影响

邹有香

[摘要] 目的 研究不同血糖目标控制对肝胆胰术后高血糖重症患者的临床影响。 方法 将2014年1月～2015年1月在我院行肝胆胰外科手术的106例患者均分两组，A组、B组分别以4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L为血糖控制目标，比较两组术后24 h生化指标、血糖达标时间、血糖控制不良反应等指标。 结果 A、B两组最终血糖分别控制在（6.15±1.09）mmol/L、（8.6±1.3）mmol/L，两组血糖控制时间、降钙素原和C反应蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A组低血糖及严重低血糖发生率，术后腹腔、切口、肺部感染及败血症发生率均明显高于B组。 结论 7.8～10.0 mmol/L是肝胆胰术后高血糖患者血糖控制的理想目标，科学的血糖控制利于胰岛素分泌功能的恢复，有效控制血糖水平，降低血糖控制不良反应和术后并发症。

[关键词] 血糖目标控制；肝胆胰术；高血糖

[中图分类号] R256.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0049-03

[Abstract] Objective To study the clinical impact of different blood sugar control target on severe hyperglycemia patients after hepatobiliary and pancreaticsurgery. Methods 106 hepatobiliary and pancreatic surgery patients from January 2014 to January 2015 of our hospital were divided into two groups.The blood sugar control target of A group and B group were respectively 4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L.24 h after operation，biochemical indexes，blood sugar therapeutic time and adverse effect of blood sugar control in two groups were compared. Results The ultimateblood sugar in A group and B group were respectively（6.15±1.09） mmol/L and （8.6±1.3） mmol/L.The level of blood sugar control time，proealcitonin and c-reactive protein between two groups had obvious difference（P<0.05）.The incidence rate of hypoglycemia and severehypoglycemia，postoperative peritoneal，incision，lung infection and sepsis in A group were obvious higher than that of B group. Conclusion 7.8～10.0 mmol/L is an ideal target for hyperglycemia patients after hepatobiliary and pancreatic surgery to control blood sugar.Science glycemic control is helpful to recover the insulin secretion function，control blood sugar effectively，reduce adverse effect of blood sugar control and postoperative complications.

[Key words] Blood sugar control target；Hepatobiliary and pancreatic surgery；Hyperglycemia

近年来围术期血糖控制一直是外科临床研究的重点，研究认为，腹部外科手术术后应激性高血糖的发生率达63%[1]。严重高血糖不仅会提高术后切口感染、腹腔感染等并发症的发生率，还会危及患者的免疫系统。肝胆胰外科患者受严重基础疾病影响，机体处于应激状态，受肝胆胰腺损伤、胰岛素抵抗等因素影响，血糖水平波动很大，容易诱发高血糖，影响患者预后效果[2]。4.5～8.3 mmol/L和7.8～10.0 mmol/L是目前较受支持的两种术后血糖控制目标[3]，笔者现通过临床研究比较这两种不同血糖控制目标对肝胆胰术后高血糖患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2015年1月进行肝胆胰外科手术患者106例，随机均分为A、B两组，其中男66例，女40例；年龄32～71岁，平均（55.3±5.2）岁；病症为：胆结石43例，胆管炎32例，十二指肠乳头部癌20例，肝癌11例；术前平均空腹血糖（5.23±0.51）mmol/L，术后12 h内平均血糖（12.91±2.30）mmol/L。入选标准：①术后至少2次血糖≥11.1mmol/L；②APACHE Ⅱ（急性心理学及慢性健康状况品评估Ⅱ）≥10分；③未合并糖尿病；④近期未进行糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 血糖控制方案

所有患者均进行吸氧、抗感染、胃肠减压、常规监护和营养支持。输注的含糖液体都按胰岛素1 U+葡萄糖4 g配制。A、B两组分别以4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L为血糖控制目标，两组血糖控制方法一致，即取生理药水加胰岛素50 U制成50 ml溶液并用微量泵静脉输注，输注速度依据患者血糖水平进行调节，初始血糖为11.1～13.5 mmol/L的，可以不推注胰岛素，其余患者静脉推注适量胰岛素，静脉输注速度以1.5 U/h为宜。测血糖1次/h，若血糖下降值≥2.2 mmol/L，则速度不变，若<2.2 mmol/L，则速度增加1 U/h；初始血糖13.6～16.8 mmol/L者，静脉推注胰岛素5 U左右，胰岛素静脉输注速度以2.5～3 U/h为佳，测血糖1次/h，若血糖下降值≥2.7 mmol/L，则速度不变，若<2.7 mmol/L，则速度增加2 U/h；初始血糖≥16.9 mmol/L者，静脉推注胰岛素9～12 U，静脉输注胰岛素速度以5.5～7 U/h为佳，测血糖1次/h，若血糖下降值≥5.5mmol/L，则速度不变，若<5.5 mmol/L，则速度提高2倍。

两组患者血糖水平正常后可停止输注胰岛素，A组继续应用胰岛素1 U+葡萄糖4 g方案，直至血糖水平达标。

1.3 疗效观察

观察并统计两组患者的术后24 h生化指标、血糖达标时间及住院时间、血糖控制过程中的不良反应及并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖控制及术后生化指标的比较

A、B两组最终血糖分别控制在（6.15±1.09）mmol/L、（8.6±1.3）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。两组血糖控制达标时间比较，差异无统计学意义；两组术后24 h生化指标比较，中性粒细胞计数和白细胞计数，差异无统计学意义，但B组的C反应蛋白水平和降钙素原明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者血糖控制不良反应及术后并发症的比较

血糖控制不良反应上，两组均无高渗性昏迷等严重不良反应，但A组低血糖及严重低血糖发生率明显高于B组，术后腹腔、切口、肺部感染及败血症发生率均明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

肝胆胰手术患者围术期均处于高度应激状态，手术会导致不同程度的机体受创，从而使得下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋[4]。血糖是应激反应的敏感指标，目前应激性高血糖的机制尚不明确，可能与细胞因子表达异常、胰岛素抵抗上升、肠内营养等相关[5]。高血糖会导致机体免疫力下降，提高术后感染的风险，影响预后效果。围术期血糖控制多应用于糖尿病患者，它强调围术期血糖水平的平稳控制[6]，而血糖控制目标也经历了从低范围向高范围的转变历程。早期临床认为，血糖目标以4.4～6.1 mmol/L为宜，近年的研究则认为血糖控制在8.3～10.0 mmol/L范围内最为有益[7-8]。对于围术期应激性高血糖患者，应首先考虑其是否存在胰岛功能失常，方可进一步讨论合理的血糖控制目标[9]。本研究中所选的两个血糖控制目标，4.5～8.3 mmol/L范围应用比较严格，而7.8～10.0 mmol/L则相对比较宽松。

强化胰岛素治疗控制血糖的有效方法，目前临床应用胰岛素输注或注射治疗的剂量和速度依据血糖水平的不同而进行针对性调整，能有效降低血糖，但在胰岛素治疗过程中要注意对血糖水平进行严格监测，以避免出现不同程度的低血糖等不良反应[10-11]。

本文所设定的两个血糖控制是国内外众多临床研究中比较推崇的两种血糖控制方案[12]。B组的血糖控制目标比较宽容，因此能更快达到目标，A组则相对用时较长，此外，由于血糖控制达标时间越长，相应的血糖监测也就越频繁，会相应地增加护理工作量；B组宽容的控制目标还可以避免长时间胰岛素治疗所导致的血糖失衡、严重低血糖等不良反应[13-14]。从本研究来看，B组低血糖及严重低血糖事件即明显低于A组，表明B组血糖控制更加平稳，两组治疗中均严格监测血糖并及时调节胰岛素的剂量及速度，因此两组均无高渗性昏迷、50%葡萄糖急救等严重不良事件的发生。

应激状态及高血糖均会导致机体抵抗力下降，免疫功能紊乱，作为常规非特异性感染指标，中性粒细胞和白细胞计数对辨别围术期感染风险有重要的临床价值[15-16]。本文中，两组的中性粒细胞和白细胞计数无明显变化，说明虽然B组的血糖控制范围较高，但术后感染风险并未随之增加；两组术后并发症比较，B组术后腹腔、切口、肺部感染及败血症发生率明显低于A组，表明高血糖控制目标对术后感染的影响有限，具有相对安全性；A组的C反应蛋白水平和降钙素原明显高于B组，这与A组更加严格的血糖控制目标密切相关，A组血糖控制方案中胰岛素的用量及强度要明显高于B组，治疗时间也较B组长，血糖监控更频繁，而这些都是治疗过程中产生额外应激源的影响因素，机体受刺激会加重应激反应，进而导致机体免疫力进一步下降，提高术后感染等并发症的发生率[17]。

综上所述，适当的血糖控制更符合机体的适应性规律，能实现血糖的平稳下降，避免高强度治疗引起的应激反应，因此依据本文研究结果，7.8～10.0 mmol/L是肝胆胰术后高血糖患者血糖控制的理想目标，科学的血糖控制利于胰岛素分泌功能的恢复，有效控制血糖水平，降低血糖控制不良反应和术后并发症，安全性高，值得临床重视。

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