早期应用PNF技术联合药物治疗对老年脑卒中后偏瘫患者骨质疏松的效果研究

刘晓春 钱江 刘贞仔 温优良 唐小冬

[摘要] 目的 探讨早期应用神经肌肉本体促进技术（PNF）联合药物治疗对老年脑卒中后偏瘫患者骨质疏松的预防作用。 方法 选择本院2014年1月～2015年4月住院治疗的80例脑卒中后偏瘫患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组40例。两组均接受PNF技术，治疗组联合采用降钙素、碳酸钙D3抗骨质疏松治疗，对照组未进行任何抗骨质疏松药物治疗，检测、比较两组患者治疗前（入组时）、治疗8周后偏瘫侧股骨近端Ward 三角、第1腰椎、桡骨远端的骨密度。 结果 两组患者治疗前3个检测部位的骨密度差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组、对照组治疗8周后的上述指标与治疗前差异有统计学意义（P<0.01、P<0.05）。治疗组治疗8周后的上述指标较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 脑卒中后偏瘫患者应尽早进行康复训练，联合抗骨质疏松药物治疗比单纯康复训练可显著增加骨密度，预防继发性骨质疏松的效果更佳。

[关键词] 脑卒中；偏瘫；骨质疏松；神经肌肉本体促进技术；药物治疗；骨密度

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0034-03

Effect study on early application of PNF technology combined with drug therapy for osteoporosis in elderly patients with hemiplegia after stroke

LIU Xiao-chun QIAN Jiang LIU Zhen-zi WEN You-liang TANG Xiao-dong

The Third Hospital Affiliated to Gannan Medical School，Rehabilitation Hospital Affiliated to Gannan Medical School in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To discuss the preventive effect of early application of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） technology combined with drug therapy for osteoporosis in elderly patients with hemiplegia after stroke. Methods 80 patients with hemiplegia after stroke treated by our hospital from January 2014 to April 2015 were selected and randomly divided into treatment group and control group，and there were 40 patients in each group.Patients in both groups were treated by PNF technology，and treatment group was added calcitonin and calcium carbonate D3 for anti-osteoporosis therapy，while control group was given no anti-osteoporosis therapy.The bone mineral density （BMD） of the affected side at proximal femur Ward triangle，distal radius，and the 1st lumbar vertebra was detected and compared respectively before treatment （when entering the groups） and after 8 weeks treatment. Results There was no significant difference in BMD of all the three detected sites between two groups before treatment （P>0.05）.There was a statistical difference of above-mentioned indexes after 8 weeks treatment compared with before treatment in treatment group and control group （P<0.01，P<0.05）.Above-mentioned indexes after 8 weeks treatment in treatment group was significantly increased compared with control group，and there was a statistical difference （P<0.05）. Conclusion Rehabilitation training should be conducted as early as possible for patients with hemiplegia after stroke.Combination with anti-osteoporosis therapy is more effective in obvious increase of BMD and prevention of secondary osteoporosis.

[Key words] Stroke；Hemiplegia；Osteoporosis；Proprioceptive neuromuscular facilitation； Drug therapy；Bone mineral density

近年来，随着社会老年人口的增多，脑卒中的发病率也在逐年增高。骨质疏松症作为老年脑卒中患者肢体瘫痪后最常见的并发症，由其造成的骨折是脑卒中患者高致残率、高病死率的主要原因[1]，因此，早期诊断、尽早采用康复训练并结合药物治疗，积极防止继发性骨质疏松，对改善患者预后及生活质量的意义重大。神经肌肉本体促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是通过对本体感受器进行刺激以促进神经、肌肉反应能力的一种常用现代康复易化技术[2]。本研究通过早期（发病2周内）对老年脑卒中后偏瘫患者应用PNF技术进行康复训练联合抗骨质疏松药物治疗，分析其对偏瘫后继发性骨质疏松的防治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年4月在我院住院治疗的80例脑卒中患者，入组患者均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]，均经头颅CT和MRI检查确诊，所有患者均为首次发病，单侧病变后偏瘫，肌力<4级，且年龄均>60周岁，病程<2周。排除标准：排除双侧瘫痪者、合并其他严重的肝肾疾病及内分泌系统疾病者、常年服用激素或其他各种影响骨代谢药物者。本研究方案经医学伦理委员会批准，患者均知情同意本研究。

将80例患者按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组40 例（脑梗死27例，脑出血13例，男/女：25/15），平均年龄（74.9±3.6）岁。对照组40 例（脑梗死29例，脑出血11例，男/女：23/17），平均年龄（74±4.2）岁。两组患者的病程，性别，年龄，病变部位、性质等一般性资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康复训练方法 两组患者病情平稳48 h内即进行早期康复治疗。经康复评定后，给予PNF技术的肌体训练。患者的康复治疗由经过统一培训的神经内科康复治疗师实施，采用一对一的模式，一般60 min/次，1～2次/d，每周4～6 d，8周为1个疗程。PNF技术的具体方法[4]如下。①手法接触：适当挤压患肢手或足表面，使之产生本体感觉性刺激；②节律性牵拉：先有节律地被动牵拉患肢，接着反复完成数次患肢辅助主动运动，逐渐过渡至患肢有节律地主动完成相同动作数次；③抗最大阻力训练：反复数次作患肢主动肌全范围最大抗阻运动，后将肢体置于最大放松位，行全范围等张收缩及等长收缩；④对角线运动：上肢以肩关节、下肢以髋关节为轴心，行肢体屈曲、内收-外旋、伸展-外展-内旋、屈曲-外展-内旋、伸展-内收-外旋等被动运动。

1.2.2 药物治疗 两组患者均给予活血化瘀、抗血小板聚集、营养神经等基础治疗。治疗组加用抗骨质疏松药物治疗：肌注鲑降钙素（诺华制药，批准文号：H20090459） 50 IU/次，1次/d ；口服碳酸钙D3片（碳酸钙复合α-维生素D3）（Nycomed Pharma AS，批准文号：X19990196）：1片/次，2次/d。对照组不给予任何抗骨质疏松药物治疗。治疗周期为8周。

1.3 观察指标

两组患者治疗前后的患侧股骨近端Ward三角、桡骨远端及第1腰椎的骨密度（BMD）；两组的不良反应（恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感、嗳气、便秘、高钙血症、碱中毒、肾功能不全）发生情况。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 14.0统计学软件分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均完成8周的治疗，无中途退出和脱落病例，治疗期间未见不良反应发生。两组治疗前的股骨近端Ward三角、桡骨远端及第1腰椎的BMD差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组、对照组治疗8周后的上述指标与治疗前差异有统计学意义（P<0.01、P<0.05）。治疗组治疗8周后的上述指标较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

脑卒中可发生于任何年龄段，但以老年人多见，调查显示，50%以上的脑卒中患者年龄均>70岁。脑卒中患者因肢体无力和瘫痪导致运动减少，导致骨量丢失和BMD显著下降，加上骨形成与骨吸收的平衡被破坏，从而诱发骨质疏松症[5]。有研究报道，脑卒中患者合并骨质疏松症的发病率以及脑卒中后发生股骨颈骨折的比例均>30%，且髋关节骨折发生的危险性显著高于其他疾病患者[6]。研究发现，患者偏瘫后1个月，即可发现其BMD下降和骨量丢失，随后BMD持续下降，1年内全身BMD可下降2%[7]，Ramnemark等[8]还发现瘫痪侧的肱骨与股骨近端BMD下降更高达17.4%、12.2%。也有研究[9]证实，脑卒中偏瘫患者继发骨质疏松的程度与入院时瘫痪的严重程度成正比，表明运动功能损害越大的患者越容易发生继发性骨质疏松，其生活质量影响越大，所以这类患者更需要重视预防继发性骨质疏松。

脑卒中患者肢体偏瘫极易出现BMD减少、继发骨质疏松等症状，故尽早恢复患肢功能是治疗措施的关键。系统的康复训练不仅可明显改善脑卒中后偏瘫患者的骨量丢失，防止继发性骨质疏松的发生，而且可增强机体的灵活性、稳定性，减少脑卒中患者跌倒的机会，从而降低骨折风险[10]。脑卒中后偏瘫患者的骨量减少变化在不同的阶段具有不同的特点，研究[11-12]证实，在早期骨量丢失是可以逆转的。偏瘫早期的康复治疗多以促进主动肌肌张力产生和增强为主[13]，PNF技术是脑卒中患者康复中常用的神经促进疗法[14]。本研究结果显示，对照组治疗8周后，患肢的BMD均提高（P<0.05），进一步证实康复训练对继发性骨质疏松的预防作用。

脑卒中偏瘫患者胃肠道功能紊乱导致维生素D、钙、磷吸收减少，影响骨骼生长、钙化[6，10]，同时应激反应破坏骨形成与骨吸收的平衡，进而发生骨质疏松症。临床上常用鲑鱼降钙素减少绝经后骨质疏松症患者的骨量丢失，与维生素D联合应用，可针对脑卒中后骨质疏松的不同发病机制发挥作用，从而达到较好的防治效果[15]。本研究结果显示，治疗组治疗8周后的BMD明显提高（P<0.05），说明康复训练联合鲑降钙素、碳酸钙D3片等抗骨质疏松药物比单纯对脑卒中后偏瘫患者进行康复训练更能显著增加BMD，具有更好的防治作用。

服用防治骨质疏松的药物往往会有不良反应（恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感、嗳气、便秘、高钙血症、碱中毒、肾功能不全）。本研究治疗组在治疗期间，密切监测药物的不良反应，结果并未出现一例不良反应，表明康复训练联合鲑降钙素、碳酸钙D3片的安全性较好。

综上所述，老年脑卒中患者偏瘫肢体BMD下降是肯定的，尽早进行正规的康复训练，并联合使用基础抗骨质疏松药物，可有效预防脑卒中后患者发生继发性骨质疏松，减少其骨折等并发症的发生，改善其生活质量，值得在临床进一步推广。

[参考文献]

[1] 解旭东，冀风云，汪明慧，等.老年脑卒中患者肢体瘫痪后骨和钙代谢的变化[J].中华老年心脑血管病杂志，2006， 8（2）：111-112.

[2] 霍明，秋山纯和.康复治疗技术——神经肌肉促进法[M].北京：人民军医出版社，2007：1-2.

[3] 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病分类诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[4] 黄东锋.临床康复医学[M].汕头：汕头大学出版社，2004：640-650.

[5] 中华医学会.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册[M].北京：人民卫生出版社，2006：2-3.

[6] 王聪聪，张秀清.神经肌肉促进术治疗脑卒中后偏瘫侧肢体骨质疏松症的研究现状[J].中国康复医学杂志，2012， 27（1）：88.

[7] 李惠兰，李建军，徐基民，等.偏瘫患者骨质疏松症的危险因素[J].中国康复理论与实践，2008，14（11）：1052-1054.

[8] Ranmemark A，Nyberg L，Lorentzon R，et al.Progressive hemiosteoporosis on the paretic side and incleased bone mineral density in the nonparetic arm the first year after severe stroke[J].Osteoporos Int，1999，9（3）：269-275.

[9] Yavuzer G，Ataman S，Süldür N，et al.Bone mineral density in patient with stroke[J].Int J Rehabil Res，2002，25（3）：235-239.

[10] 彭博，余茜，李雨峰.康复训练联合药物抗骨质疏松治疗改善脑卒中后偏瘫患者生活质量疗效观察[J].实用医院临床杂志，2014，11（5）：114-116.

[11] 曾明安，陈玲，吴汀.针刺结合本体感觉神经肌肉促进技术对偏瘫上肢运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（7）：586-587.

[12] 徐洁，渠宝兰.综合性康复指导对老年人脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力及骨密度水平的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（10）：1496-1498.

[13] 沐榕，李菁.针刺配合康复训练队脑卒中偏瘫患者早期功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2006， 28（2）：128-129.

[14] 高强，关敏，何成奇，等.运动治疗及针刺对急性期脑卒中偏瘫患者运动与平衡功能的影响[J].中国康复医学杂志，2010，25（8）：764-767.

[15] 解旭东，冀凤云，汪明慧，等.鲑鱼降钙素、α维生素D3和碳酸钙联合应用对老年脑卒中患者肢体瘫痪后骨质疏松的预防[J].中国临床康复，2005，9（33）：10-12.