吻合器痔上黏膜环切钉合术与多普勒超声引导下痔动脉结扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度痔病的效果比较

魏巍 魏东 李荣先 蔡建 彭昕

[摘要] 目的 探讨吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）与多普勒超声引导下痔动脉结扎术（DGHAL）治疗Ⅱ～Ⅲ度痔病的临床效果。 方法 选取2010年1月～2011年12月本院收治的Ⅱ～Ⅲ度痔病患者112例，根据手术方法将患者分为PPH术组（n=58）、DGHAL术组（n=54）。比较两组患者的手术疗效、并发症及复发情况。 结果 PPH术组的术后恢复日常活动时间长于DGHAL术组，术后痛评分高于DGHAL术组，差异有统计学意义（P<0.05）。PPH术组术后远期[中位随访38个月（33～48个月）]症状评分及痔脱出复发率均低于DGHAL术组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后8周的并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），术后远期，两组的所有并发症均消除。 结论 PPH术与DGHAL术均为治疗Ⅱ～Ⅲ度痔病较安全有效的手术方式，DGHAL术术后疼痛轻微，术后恢复日常活动时间短，而PPH术的远期效果可靠，痔脱出复发率低。

[关键词] 痔病；吻合器痔上黏膜环切钉合术；多普勒超声引导下痔动脉结扎术

[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0024-04

Effect comparison of procedure for prolapse and hemorrhoids and Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation in the treatment ofⅡ-Ⅲ degree haemorrhoids

WEI Wei1 WEI Dong2 LI Rong-xian1 CAI Jian2 PENG Xin1

1.Department of Anorectum，Central Hospital of Xinxiang City in Henan Province，Xinxiang 453000，China；2.Institute of Anal-Colorectal Surgery of PLA，the 150th Central Hospital of PLA，Luoyang 471031，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） and Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation （DGHAL） in the treatment of Ⅱ-Ⅲdegree haemorrhoids. Methods 112 patients with Ⅱ-Ⅲ degree haemorrhoids treated by our hospital from January 2010 and December 2011 were chosen，and they were divided into PPH group （n=58） and DGHAL group （n=54） according to operation method.The curative effect of operation，complication and recurrence between two groups was compared respectively. Results The time of recovering daily activities after operation in PPH group was longer than that of DGHAL group，pain score after operation in PPH group was higher than that of DGHAL group，and there was a statistical difference （P<0.05）.Symptom score of postoperative long-term [median follow-up of 38 months （33-48 months）] and recurrence rate of hemorrhoids prolapse in PPH group was lower than that of DGHAL group respectively， and there was a statistical difference （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence rate of complication between two groups after 8 weeks operation （P>0.05），at postoperative long-term period， all complications were eliminated in the two groups. Conclusion PPH and DGHAL are more safe and effective method treating degree Ⅱ-Ⅲ haemorrhoids.Postoperative pain is light after DGHAL operation，and its time of recovering daily activities after operation is short，and long term effect of PPH is reliable，and its recurrence rate of hemorrhoids prolapse is low.

[Key words] Haemorrhoids；Procedure for prolapse and hemorrhoids；Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation

痔病是最常见的肛肠疾病之一。据统计，在全球范围内，它在成人中的发病率大约为5%[1]。痔病根据病情不同而采用不同的治疗方法。长期以来外科手术治疗以外剥内扎手术（Milligan-Morgan术）作为经典术式，该术式操作简便、费用低廉，但手术创伤大，患者疼痛剧烈甚至术后影响肛门自制功能的弊端仍不容忽视。

随着科技的发展以及对痔病发病机制的深入认识，近年来出现了吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、多普勒超声引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation，DGHAL）。PPH术通过悬吊直肠黏膜，恢复患病痔组织正常的解剖和生理功能。相关研究显示，PPH 术与传统痔切除手术比较痛苦小，恢复快[2-3]。同时一些报道认为，PPH术有发生严重并发症的风险[4-5]。DGHAL术是一种在超声引导下封闭直肠上动脉的末梢分支，由此减少痔血管丛血流的手术方法。据报道，就术后疼痛及恢复正常活动而言，DGHAL术比传统痔切除术更具有优势，但在复发率方面与传统痔切除术相似[6-8]。本研究比较PPH术与DGHAL术治疗Ⅱ～Ⅲ度痔病的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过新乡市中心医院伦理委员会的审批，所有参加入组的患者均自愿并签署知情同意书。选取2010年1月～2011年12月在新乡市中心医院肛肠科住院行手术治疗的112例Ⅱ～Ⅲ度痔病患者，病史0.5～15年。应用根据手术方法将112例患者分为PPH组（n=58），DGHAL组（n=54）。纳入标准：符合《痔临床诊治指南》（2006版）[9]中痔诊断标准的Ⅱ～Ⅲ度内痔及以内痔为主的痔病患者。排除标准：①合并肛裂、肛瘘、肛门狭窄等其他肛门直肠疾病者；②既往有注射治疗、套扎或结扎治疗及手术治疗史者；③合并严重的心脑血管、呼吸等内科疾病，精神或心理疾病及围生期妇女患者。两组患者的年龄、性别构成、病程、临床分度以及术前症状评分等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。患者临床症状量化评分表见表2。

1.2 手术方法

两组患者均进行必要的全身和专科检查。术前备皮，术晨用温肥皂水灌肠。两组均采用骶管麻醉，取膀胱截石位，所有手术由同一个团队完成。PPH术组行PPH手术治疗：采用PPH01（33 mm）一次性肛痔吻合器（Ethicon EndoSurgery？誖），麻醉满意后充分扩肛，置入肛管扩张器，取出内拴并加以固定。放入缝扎器，于齿状线上2.5～4.0 cm 处行单荷包缝合，也可根据实际情况行双重荷包缝合（脱垂痔的长度≥3 cm 者宜行双荷包缝合）。放入抵钉座，将荷包线收紧并打结，旋紧吻合器，女性患者注意切勿夹入阴道后壁组织。击发吻合器，30 s后旋松并取出，仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位行缝扎止血。DGHAL术组行DGHAL手术治疗：采用AKS 100痔动脉结扎多普勒超声检查治疗仪（南京奥克森电子公司），麻醉满意后充分扩肛，将带有超声探头的直肠镜消毒后置于齿线上约3 cm处，顺时针旋转直肠镜，当监测到多普勒信号明显处固定直肠镜，通过直肠镜操作窗口用2-0可吸收线对黏膜下痔动脉行“8”字缝合，同理处理其他部位的痔动脉。将直肠镜退出0.5 cm重复上述操作。在进行痔动脉缝扎的同时对脱垂的痔核通过可吸收线进行缝合悬吊并对痔核本身进行缝扎进一步巩固脱垂痔悬吊固定效果（以上手术在齿线上0.5 cm操作）。

1.3 观察指标

在术后8周（近期）及中位随访38个月（33～48个月）（远期）两个观察节点进行随访观察。观察指标包括手术时间、住院时间、术后恢复日常活动时间、术后疼痛、临床症状评分、术后并发症及复发情况。术后疼痛评估采用国际通用的视觉模拟评分系统（visual analogue score，VAS），实行0～10分制。患者临床症状评估利用一个特别设计的调查问卷表来进行，该表选取痔病患者4个典型症状指标进行量化评分。每项指标评分从0～4分，0分代表从未出现相应症状，4分代表每次排便均出现相应症状（表2）。复发是指在门诊复查或电话随访中痔脱出或频繁出血。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，呈正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验，呈非正态分布的计量资料，以中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α = 0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、术后恢复日常活动时间、术后疼痛评分的比较

两组的手术时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。DGHAL术组的术后恢复日常活动时间短于PPH术组，术后疼痛评分低于PPH术组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.2 两组患者术后近期症状评分及复发情况的比较

术后8周，PPH术组[1.1（0，7）分]的症状评分与DGHAL术组[1.6（0，12）分]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无复发病例出现。

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

术后8周，两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。中位随访38个月（33～48个月），两组患者的术后并发症均消除。

2.4 两组患者术后远期症状评分及复发率的比较

中位随访38个月（33～48个月），PPH术组的症状评分及痔脱出复发率均低于DGHAL术组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

3 讨论

肛垫是人体正常的解剖结构，相关研究证实肛管静息压的15%～20%来自肛垫的作用，同时肛垫作为肛门的一个“塞子”，在肛门精细控便能力方面起重要作用[10]。Maloku 等[11]认为黏膜脱垂可能影响静脉回流，去除脱垂黏膜或者黏膜折叠固定术能改善痔血管丛的静脉回流，从而减少痔病的发作。PPH术与DGHAL术均是通过减少动脉血流以及去除脱垂黏膜或者黏膜折叠固定从而恢复肛垫的正常解剖，同时改善痔血管丛的生理功能[12]。

PPH术与DGHAL术均在敏感的肛管以上操作，因此与传统痔切除术比较，较少引起术后疼痛。韩国学者Kim[13]提出，DGHAL术与PPH术比较，DGHAL术后第1周疼痛更轻。本研究结果证实了这一观点，与PPH术比较，DGHAL术后疼痛更轻微。此外，本研究发现DGHAL术组患者术后不适感相对较小，术后能更早地恢复日常活动。本研究采用症状评分系统评价手术疗效，结果显示，两组患者术后近期（8周）的症状评分显著低于术前，且两组间差异无统计学意义（P>0.05）；中位随访38个月，PPH术组的症状评分低于DGHAL组（P<0.05），说明PPH术组有更好的长期手术疗效。国外文献关于DGHAL术与传统痔切除术术后长期随访结果的Meta分析证实DGHAL术后脱垂复发率更高，并且在Ⅲ～Ⅳ度痔病中这种差异更显著，两组间其他结果（出血及患者满意度）无明显差异[14-15]。另一项前瞻性试验中DGHAL联合黏膜固定术与PPH术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔病，随访6周，分别有78%、83%（P=0.648）的患者症状完全改善；随访28个月，术后持续脱垂在DGHAL术组更普遍（22% vs 11%）[16]。本研究数据显示，DGHAL组中位随访38个月，患者的症状评分高于PPH组，且复发率显著增高，共有13例出现复发症状，而PPH组仅有6例复发。痔脱出和频繁出血是复发最常见的症状，本研究中PPH组与DGHAL组术后痔脱出复发率分别为5.2%、16.7%，而两组术后的频繁出血率相近（5.2% vs 7.4%）（P>0.05）。笔者认为，PPH术通过切除痔核上方的直肠黏膜对痔脱垂进行悬吊上提，而DGHAL术通过可吸收线缝合折叠直肠黏膜从而可悬吊固定脱垂的痔核，这种“非切除”技术对于脱垂症状严重的痔病来说治疗效果有限，而在阻断痔的血供，控制痔出血方面，两种手术方式的效果相近。

总之，PPH术与DGHAL术均是治疗Ⅱ～Ⅲ度痔病较安全、有效的手术方式。两种术式各有利弊，PPH术的远期手术疗效确切，复发率低，而DGHAL术后疼痛轻微，术后恢复日常活动时间短，因此，外科医师应根据患者的病情以及自身对术式的熟练程度选择合适的手术方式治疗Ⅱ～Ⅲ度痔病。

[参考文献]

[1] Michalik M，Pawlak M，Bobowicz M，et al.Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2014，9（1）：18-23.

[2] González-Macedo EA，Cosme-Reyes C，Belmonte-Montes C.Modification to stapled mucosectomy technique with PPH.Experience of a surgical group[J].Cir Cir，2015，83（2）：124-128.

[3] 朱军，丁健华，赵克，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术与开放式外剥内扎痔切除术治疗Ⅲ度痔远期疗效比较[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：398-401.

[4] Safadi W，Altshuler A，Kiv S，et al.Severe retroperitoneal and intra-abdominal bleeding after stapling procedure for prolapsed haemorrhoids （PPH）；diagnosis，treatment and 6-year follow-up of the case[J].BMJ Case Rep，2014，2014.

[5] Wang Q，Du J，Cai C，et al.Severe intra-abdominal bleeding leading to hemorrhagic shock，rectal perforation，and bilateral hydrothorax after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids （PPH）：is the transanal drainage feasible in this situation？ ： report of a case and a successful experience[J].Int J Colorectal Dis，2014，29（4）：541-542.

[6] Walega P，Romaniszyn M，Kenig J，et al.Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with Recto-Anal-Repair modification：functional evaluation and safety assessment of a new minimally invasive method of treatment of advanced hemorrhoidal disease[J].Sci World J，2012，2012：324040.

[7] Wa？覥ega P，Scheyer M，Arnold S，et al.Selective Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation as a minimaly invasive method of treatment of hemorrhoidal disease[J].Przegl Lek，2009，66（3）：122-125.

[8] 唐迎春，董晓妮，胡汉平.PPH与DGHAL术式治疗Ⅲ度混合痔的比较[J].华中科技大学学报（医学版），2012，41（6）：755-758.

[9] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-462.

[10] Yeo D，Tan KY.Hemorrhoidectomy-making sense of the surgical options[J].World J Gastroenterol，2014，20（45）：16976-16983.

[11] Maloku H，Gashi Z，Lazovic R，et al.Laser hemorrhoidoplasty procedure vs open surgical hemorrhoidectomy：a trial comparing 2 treatments for hemorrhoids of third and fourth degree[J].Acta Inform Med，2014，22（6）：365-367.

[12] Shrestha S，Pradhan GB，Shrestha R，et al.Stapled haemorrhoidectomy in the operative treatment of grade Ⅲ and Ⅳ haemorrhoids[J].Nepal Med Coll J，2014，16（1）：72-74.

[13] Kim do S.Histopathology and physiological alterations after procedure for prolapsed hemorrhoids[J].Ann Coloproctol，2013，29（5）：179-180.

[14] Denoya P，Tam J，Bergamaschi R.Hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus hemorrhoidectomy：3-year follow-up assessment of a randomized controlled trial[J].Tech Coloproctol，2014，18（11）：1081-1085.

[15] Athanasiou A，Karles D，Michalinos A，et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair modification for the treatment of grade Ⅲ and grade Ⅳ hemorrhoids：one-year follow-up[J].Am Surg，2014，80（12）：1279-1280.

[16] Verre L，Rossi R，Gaggelli I，et al.PPH versus THD：a comparison of two techniques for Ⅲ and Ⅳ degree haemorrhoids.Personal experience[J].Minerva Chir，2013，68（6）：543-550.