胰腺癌术后高血糖监测及护理相关干预

孙莉莉

【摘 要】目的：探讨胰腺癌手术后血糖水平与术后感染并发症的发生率、住院时间的相关性，为胰腺癌围手术期的血糖护理干预提供科学依据。方法：分析我科2010年1月～2014年7月间71例胰腺癌手术后康复出院患者的临床资料。分析术后高血糖对术后感染并发症的发生率以及住院时间的影响。结果：胰腺癌术后新发高血糖的发生率为37.5%，其中应激性高血糖发生率为25.0%，术后糖尿病的发生率为12.5%。术后高血糖患者的感染发生率明显高于正常血糖患者；术后糖尿病患者平均住院时间为30.1天，术后应激性高血糖者为21.5天，而无血糖异常者为20.4天，术后高血糖明显延长住院时间。结论：胰腺癌术后存在高血糖和糖尿病的高发生率，血糖水平是术后感染并发症发生率和住院时间长短的影响因素；从护理的角度，除了做好术后规范的血糖检测和合理应用胰岛素，强调加强糖尿病知识和饮食预防宣教，重视心理护理的必要性。

【关键词】胰腺癌；糖尿病；高血糖；护理干预

胰腺癌和糖尿病的关系密切，糖尿病不仅是胰腺癌的症状，还是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量异常的发生率高达80%，合并糖尿病的占30%～40%，反过来，患糖尿病超过一年的病人发生胰腺癌的危险增加2倍[1-2]。本文结合近年来我科收治的胰腺癌患者的临床资料及血糖监测情况，将治疗结果分析和护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科自2010年1月～2014年7月，共收治行胰腺切除手术的胰腺癌71例，其中胰头癌54例，胰体尾部癌2例。术前确诊糖尿病的15例。

1.2 诊断标准

术后糖尿病诊断根据1999年WHO糖尿病诊断标准，胰腺癌术后患者有糖尿病症状+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者随机血糖≥11.1mmol/L；没有症状或者症状不明显者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的诊断低值；或者有糖尿病症状，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除药物、其他部位肿瘤的影响，即可诊断糖尿病[3]。患者既往无糖尿病史，术前空腹血糖<7.0mmol/L，术后至少一次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者随机血糖≥11.1mmol/L，不管是否有糖尿病症状，排除药物影响即纳入术后高血糖。符合术后高血糖纳入标准，又未达到糖尿病诊断标准，即为术后应激性高血糖。

1.3 治疗和护理

1.3.1 手术

行标准胰十二指肠切除术18例，胰体尾切除术2例，保留幽门的胰十二指肠切除术1例。

1.3.2 术后监护和护理

多功能监护仪监测生命体征、心电图、血氧饱和度；记录24h出入量；观察患者意识、呼吸深浅及频率、呼出气体的气味等。留置尿管的病人要做到尿道清洁，注意观察尿液颜色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。观察伤口有无渗血、渗液，局部有无红、肿、热、痛等情况。观察引流液的性状，颜色，量。

1.3.3 血糖监测

所有患者均于术前、术中、手术结束、术后2h、术后6h、术后12h及术后24h监测血糖。术后根据血糖水平调整监测频度。在血糖高于11.1mmol/L时每1～2h测血糖1次，在7～11.1mmol/L时每4h测血糖1次，血糖降至正常后，每12h检测1次。

1.3.4 术后高血糖的处理

首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。对血糖>8mmol/L患者进行胰岛素强化治疗，一般剂量从0.1U/（kg·h）开始，逐渐降低血糖水平，根据血糖值确定胰岛素用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。如果术后长期高血糖，需考虑术后漏或腹腔感染可能，应及时查明原因。

1.3.5 胰岛素注射

按医嘱合理使用胰岛素，输液过程中，加强监视，并告诉病人若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、脉速等症状时要注意可能发生了低血糖反应，发生反应应立即进甜食、糖水。皮下注射胰岛素的患者，改用胰岛素皮下注射专用针头，以减少注射器内残留胰岛素。注射胰岛素后，避免立即进行热水浴，防止因皮下注射的胰岛素迅速吸收而引起低血糖。使用胰岛素泵治疗的，应根据血糖波动情况来调整胰岛素量。

1.3.6 肠外营养的使用

术后血糖高者，应选用对血糖无影响的肠外营养液，并定时监测血糖。

1.3.7 健康宣教

对伴发糖尿病的胰腺癌患者，宣教预防糖尿病知识和饮食预防。

2 结果

2.1 血糖状态

56例术前无糖尿病的胰腺癌患者，术后发生高血糖的21例，占37.5%。其中7例符合术后糖尿病的诊断，占12.5%，14例为术后应激性高血糖，占25.0%。

2.2 术后感染并发症

分析71例胰腺癌患者的切口、泌尿系和肺部发生感染的情况。无血糖异常的35例，有3例发生感染，发生率为8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。术前确诊糖尿病的15例，发生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，总发生率为26.7%。术后应激性高血糖的14例，2例发生感染，发生率为14.3%。术后糖尿病的7例中，1例发生切口感染，发生率为14.3%。

2.3 平均住院时间比较

本组病人以血糖控制在正常水平，无感染等并发症，予以出院。35例未发生术后高血糖的平均住院时间为20.4天。术前确诊糖尿病的15例平均住院时间为28.6天。14例术后应激性高血糖的平均住院时间为21.5天。7例术后并发糖尿病平均住院时间为30.1天。

3 讨论

胰腺癌手术创伤大，手术时间长，对机体内环境的影响大，包括引起血糖异常。胰腺手术引起血糖异常的原因包括肿瘤本身和阻塞性黄疸使得机体的应激能力下降，胰腺手术创伤引起机体产生强烈的应激，导致全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖。此外手术应激也可以诱发潜在的糖尿病。同时广泛的胰腺切除，胰岛细胞数量不足，使得胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗，导致血糖的调控失常。术后高血糖造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，机体的免疫功能降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。部分患者术前血糖检查正常，而术后高血糖的发生往往比较隐匿，发现不够及时，容易发生高血糖酮症酸中毒昏迷的严重后果，甚至导致患者死亡[4]。糖尿病患者术后切口不愈及感染等并发症的发生率明显高于非糖尿病患者，因为高血糖严重影响机体的修复能力，削弱机体的抗感染防御功能，容易发生呼吸道、泌尿道和手术切口的感染[5-6]。近来的危重医学研究显示，术后应激性高血糖是影响患者预后的独立因素，术后积极控制血糖对改善患者预后具有重要作用[7-8]。因此胰腺癌术后血糖的监测有助于减少胰腺癌围手术期的风险，帮助患者顺利渡过围手术期。本组中病人根据不同的血糖水平调节血糖检测的频度，无一例酮症酸中毒昏迷发生。本组胰腺癌术后发生高血糖的21例病例，予以小剂量胰岛素强化治疗并有效地控制血糖在6～8mmol/L水平，同时加强了并发症的观察和预防措施，有3例发生感染，发生率14.7%，低于术前糖尿病患者的感染发生率。

胰腺癌术后新发糖尿病患者的血糖水平容易波动，血糖调整比较困难。分析原因，可能有两方面因素。一方面，手术后机体往往有胰岛素抵抗，对胰岛素治疗往往不敏感。另一方面，术前没有糖尿病病史，患者对糖尿病的认识不足，对饮食控制和胰岛素治疗的医从性不够，一味追求术后增加营养，而不控制碳水化合物摄入。术后新生糖尿病患者的平均住院时间长于术前就有糖尿病者，提示对术后糖尿病患者除了胰岛素治疗，更需要重视糖尿病知识和饮食预防宣教。患方和医护人员可以共同制定一份饮食计划，循序渐进地控制饮食。建议对所有胰腺癌手术病人进行糖尿病知识宣教，提高术前或术后发生糖尿病患者对饮食控制的认识，增强患者对血糖治疗的医从性，实现患者参与疾病的自我护理。

社会和心理因素在糖尿病的发病和治疗过程中也起着重要作用[9]。胰腺癌患者术前对手术的恐惧，本已精神高度紧张，加之术后并发糖尿病，会出现心理应激反应。并且胰腺癌术后伴发糖尿病患者，伤口愈合相对较慢，并发症发生率增多，住院时间较普通的术后病人明显延长，患者手术后心理障碍表现为焦虑和厌烦情绪，严重者将发展到抑郁对治疗完全失去信心。因此护理上应重视心理护理，首先护士应掌握糖尿病护理、操作知识，结合不同患者特点，加强心理疏导，解除患者顾虑，树立患者战胜疾病的信心，帮助病人接受糖尿病病人角色转变的现实和饮食习惯的改变。

总之，对于胰腺癌术后出现高血糖的患者，规律的检测血糖，及早发现糖尿病，合理使用胰岛素，从护理的角度，加强糖尿病知识和饮食预防宣教，重视心理护理，从而减少胰腺术后血糖和感染相关并发症的发生，缩短住院时间，促进患者康复。

【参考文献】

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[4]李济宇，全志伟.合并糖尿病急腹症病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2006，26（2）：91-92.

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[8]Van den Berghe G， Wilmer A， Hermans G， et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU[J]. N Engl J Med， 2006，354 （5）：449-461.

[9]唐炜立，周智广.糖尿病教育的意义及方法[J].中国糖尿病杂志，1998，6（1）：45 -46.

[责任编辑：王楠]