急诊在C臂透视下闭合复位治疗儿童肱骨髁上骨折

卫永鲲，马慧玲，杨斌辉，刘丰虎

（1.西安交通大学医学院附属3201医院 骨科，陕西 汉中 723000；2.陕西省汉中市职业技术学院，陕西 汉中 723000）

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，在儿童10岁以内，占所有肘部骨折的50%～70%[1，2]，儿童创伤骨折中排列第三位[3，4]。弗林等[5]报道肱骨髁上骨折治疗后的肘内翻畸形发生率为5%。有研究报道

通过内外侧交叉克氏针固定治疗，尺神经损伤发生率为15%[6]。大多数肱骨髁上骨折是在肱骨内侧、外侧或内外侧行克氏针固定治疗，理想的方法应该是安全、快速和骨折解剖复位、固定牢靠。近年来，我们采取急诊在C臂透视下闭合复位经皮内固定治疗小儿肱骨髁上骨折，有效避免发生不可逆的血管神经损伤，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组为我院2007-2013年收治的儿童肱骨髁上骨折94例，男69例，女25例；年龄0.5～11岁，平均7.3岁。受伤原因：摔伤91例，坠落伤3例；均为院前手法复位失败或复位后再移位的肱骨髁上骨折，其中合并桡神经损伤3例，合并正中神经损伤2例，肱动脉损伤2例。全部在C臂透视下手法复位经皮交叉克氏针内固定。按照Gartland肱骨髁上骨折分型：Ⅰ型骨折无移位5例；Ⅱ型骨折远端后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整31例；Ⅲ型骨折断端完全移位，骨皮质无接触58例。受伤至手术时间为1～12 h（院外时间），平均5.7 h，入住后即行手术。

1.2 手术方法

采用静脉全身麻醉或基础麻醉加臂丛神经阻滞麻醉。术者穿铅衣在C臂透视下手术：常规消毒铺巾，患肢轻度外展放于手术床，一助手在肩部持续纵向牵引，另一助手协助术者于患肢末端持续牵引，术者在肘部进行复位。先矫正侧方移位，再使前臂旋前或旋后，纠正旋转移位。然后牵引下逐渐屈肘，术者向后牵拉近端的同时向前推挤远端。同时C臂透视检测肘关节正侧位，复位满意后，先自肱骨外上髁（手触及外髁），自远端向近端打入2.0 mm克氏针1枚，穿过近端对侧皮质，透视满意。然后术者左手触及肱骨内髁尺神经沟，在拇指前方（尺神经沟外侧缘）进针，斜向近端各打入一枚2.0 mm克氏针，穿过对侧骨皮质，透视正侧位骨折复位固定满意。如果不稳定，可在肱骨外上髁打入一枚1.5 mm克氏针进行加强，活动肘关节良好。2例患者术前存在肱动脉损伤，行前路切开血管神经探查吻合术。

1.3 术后处理

术后触摸桡动脉搏动存在，屈肘90°功能位石膏托固定；术后清醒即可开始肩、腕及手部各关节主动活动，2～3周后拆除石膏，进行肘关节功能锻炼。每周复查X线片，了解骨折愈合情况，根据骨痂生长情况，术后4～6周拔除克氏针。根据临床观察，年龄小的患者骨痂出现和生长较快，2周多即可拆除石膏托，进行肘关节功能锻炼；切忌避免粗暴被动活动肘关节，以免造成异位骨化或再次骨折。住院时间为3～5 d。

1.4 疗效评价标准

术后肘关节功能恢复根据Flynn[5]标准进行评价。评价标准：丢失肘关节提携角及屈伸功能0°～50°为优，5°～10°为良，10°～15°为可，＞15°为差。

2 结果

本组94例手术时间13～20 min，平均15.6 min；术后患肢肿胀较轻，观察3～5 d即可出院；2例肱动脉损伤2周后出院，出院时检查桡动脉搏动存在；术后复查X线片，年龄在3～5岁的患儿，2周即可见骨痂形成，6～11岁的患儿3～4周骨痂完全形成，骨折端模糊（图1-3）。3～5岁的患儿在术后2周拆除石膏，进行早期肘关节功能锻炼，6～11岁患儿在术后3～4周拆除石膏，进行肘关节功能锻炼，术后4～8周拔除克氏针。随访6个月时，骨折全部愈合，且3～6个月全部负重。13例发生针道感染；术前合并桡神经损伤3例，合并正中神经损伤2例，给予口服甲钴胺后全部恢复；肱动脉损伤2例术中给予探查吻合；1例骨化性肌炎形成；术后无1例出现前臂缺血性肌挛缩、内固定松动、骨折移位及骨不连等并发症。按Flynn标准评价：优81例，良11例，差2例（1例骨化性肌炎形成，另1例为患儿功能锻炼不好所致），总优良率97.9%。全部病例随访3～5年，未发现肘内外翻畸形（表1，图4）。

图1 术前

图2 术后1 d

图3 术后4周

图4 术后功能

表1 Gartland肱骨髁上骨折分型及Flynn标准评价比较（n，%）

3 讨论

儿童髁上骨折手法复位后，采用石膏托外固定，因儿童活泼好动、石膏易松动、骨折容易移位等特点，所以均选择手术治疗。手术入路国内外采取后侧三角肌“舌”形肌皮瓣入路、外侧入路、内侧入路及内外侧联合入路。这些入路各有优缺点，且创伤大，也有神经损伤的风险。

目前，关于肱骨髁上骨折的治疗，是闭合复位石膏托外固定，或是手术切开复位内固定还是有争议的[1]。治疗方法虽很多，但最常用的方法还是闭合复位和固定，所以我们采取C臂透视下闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折，取得了满意的效果。尤其GartlandⅠ和Ⅱ型骨折，虽然未完全移位，但骨折断端成角畸形，应用传统手法复位屈肘石膏托外固定，会造成上肢动静脉处于迂曲状态，血液循环不畅，肿胀，易引起前臂骨筋膜室综合征。有研究说明肱骨髁上骨折闭合复位后过度屈肘是手法复位满意后维持骨折稳定的最佳体位[7]，但这更加重了上肢静脉迂曲，使得血液循环不畅，造成严重后果。所以根据本组94例分析，对此类骨折也要积极手术干预，且在急诊下进行，避免一些不必要的并发症出现，同时早期功能锻炼，尽可能减少后遗症。GartlandⅢ型骨折是难治性儿童骨折之一，此类骨折明显移位，软组织损伤严重，大多肱骨髁前方肌肉部分或全部断裂，血管神经处于紧张或迂曲状态，若不积极复位会造成前臂不可逆损伤，如前臂缺血、肿胀、骨筋膜室综合征形成，故应积极复位手术干预。C臂透视下手法复位经皮克氏针内固定，具有创伤小、手术时间短、出血少、不剥离骨膜、并发症少等优点，是治疗儿童肱骨髁上骨折的较好方法。这种手术方法其手法复位技术以及尺侧克氏针的进入点是关键，我们的经验是术者左手触及肱骨内上髁尺神经沟，在拇指前方（尺神经沟外侧缘作为进针点，用拇指保护尺神经）进针，斜向近端各打入一枚2.0 mm克氏针，穿过对侧骨皮质。

本组病例表明，移位明显的儿童肱骨髁上骨折，通过C臂透视下闭合复位，经皮克氏针内固定，相比切开复位等其他治疗方法，可获得非常满意的效果。医源性尺神经损伤在不同的研究样本中各有不同，有文献报道[8]，内外侧克氏针固定中，医源性尺神经损伤是4.7%。本组无一例出现尺神经损伤，这与术中我们采取进针方法有关（术者左手触及肱骨内上髁尺神经沟，在拇指前方，尺神经沟外侧缘作为进针点，用拇指保护尺神经进针）。桡神经损伤3例及正中神经损伤2例，为术前骨折本身损伤，这种神经损伤是神经部分损伤，或外膜损伤，局部瘀血水肿长时间受压所致。故术后口服营养神经药物3～4个月神经功能即可恢复。神经损伤及针道感染的病例未发现留有明显的后遗症。经皮内外侧交叉克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折，给骨折提供了较好的、且有效可靠的稳定固定。这种骨折的复位、重建的强度与进针点有关，更主要与针的数量和针柱的分散交叉情况相关。事实上，克氏针比较好的分散交叉，在肱骨内外侧柱内提供了比较好的可靠的稳定性。本组病例中，两枚交叉克氏针不稳定时，可在外髁处打入第三枚针，预防骨折远端的不稳定，有研究也提供了这种观点[9]，但第三枚针的穿透，有增加肱骨外髁骨垢损伤和关节感染的风险，应选择比较细的克氏针并注意无菌操作。本组94例患儿中无1例关节感染，随访3～5年也无肘内外翻畸形发生。

有研究报道[10-12]，有97%～99%的儿童肱骨髁上骨折是伸直型骨折，伸直型骨折更容易使血管神经损伤。有学者也提出闭合复位最好是在6 h内，而且6 h内闭合复位也是最容易的[13]。所以我们认为儿童髁上骨折应积极在6～8 h内手术。积极手术内固定治疗优点：⑴儿童一般心肺等器官功能良好，能耐受手术，手术时间短，必要时可在局麻下进行，但需要术者有高超的技术；⑵骨折后24 h内为最佳手术时间，因此时肿胀不明显，易于复位，但最好是在6～8 h内进行手术，越早越好；⑶手术可以缩短围手术期时间，减少患肢肿痛时间，改善生活质量；避免反复手法复位造成血管、神经等医源性损伤；骨折解剖复位（2例肱动脉损伤患儿术中探查吻合时已证实），交叉固定可靠，有利于骨折愈合及肘关节功能锻炼，改善患肢血液循环，防止肌萎缩、静脉血栓形成、肘内外翻畸形和肘关节僵直[14]。尤其Ⅲ型骨折，更应该积极手术，以免长时间血管神经等软组织继发性损伤[15]。

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