接合神经的甲皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损

张荣峰，孙新君，江海廷，张福田

（中国人民解放军第89医院 骨科，山东 潍坊 261000）

拇指皮肤软组织缺损是手部常见的创伤之一，临床处理难度大。伴有拇指甲床缺损的皮肤软组织损伤，传统的修复方法有拇指桡侧指背筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣等，但外观和功能难以满意，特别是感觉功能恢复不理想，难以满足拇指的功能需求。我科自2006年1月-2014年1月对32例伴有甲床缺损的拇指皮肤软组织缺损采用接合神经的甲皮瓣游离移植修复，经1～3年随访，外观、感觉恢复满意，效果显著，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组均为合并甲床缺损的拇指皮肤软组织缺损病例，均无心脏病、糖尿病、脑血管病史。男25例，女7例，年龄19～54岁，平均32.3岁。致伤原因：挤轧伤11例，机器冲轧伤18例，其他致伤3例。损伤范围：所有病例均伴甲床缺损，其中皮肤软组织损伤在拇指指间关节以远14例，在拇指近节中部平面以远11例，在拇指掌指关节平面以远7例；5例伴拇指末节指骨部分缺损，2例伴近节指骨骨折，3例伴拇长伸肌腱部分断裂，6例伴拇指指间关节囊破裂，其余病例骨、关节、肌腱均完整。

1.2 手术方法

硬膜外联合臂丛神经阻滞麻醉，平卧位，彻底清除创面污染物、挫伤严重的皮肤和皮下组织，若有残留甲床组织则予以彻底清除，以防残甲发生。完整保留末节指骨，彻底止血，合并指骨骨折者用克氏针固定，合并关节囊破裂者给予缝合。在拇指背侧向鼻烟窝部做一长切口，或延长至腕部，显露桡动脉及伴行静脉、头静脉和桡神经浅支，于拇指两侧找出指神经残端。

甲皮瓣的选择与切取：根据拇指皮肤软组织缺损的部位，选择同侧或对侧趾作为皮瓣供区。根据创面大小和形状设计皮瓣，在足背部做“S”形切口，可带少量皮蒂，向趾背侧延长切开皮肤，显露并游离大隐静脉、跖背静脉、趾趾背静脉，然后游离足背动脉、第1跖背动脉趾腓侧趾总动脉，保护好趾腓侧趾背动脉，结扎并切断第2趾胫侧趾背动脉。游离过程中应操作轻柔，血管周围应保留少量软组织，若剥离太彻底易出现血管痉挛。于趾跖侧沿设计线切开皮肤，向腓侧游离，将趾腓侧足底固有神经游离，并保留适当长度切断，包裹在皮瓣内。沿设计切口切开趾背侧皮肤，保留胫侧“舌”状瓣，从骨膜与甲床之间的远端向近端切开甲床，然后将甲皮瓣于背侧深筋膜下及浅伸肌腱浅层掀起，若拇指肌腱缺损则切断长短伸肌腱、趾浅深屈肌腱，甲皮瓣即游离完毕。

趾供区的处理：在切除甲皮瓣时趾胫侧保留“舌”状皮瓣，并带有趾固有神经血管束，以保证趾残端的感觉和足够的血供。然后咬除趾末节的2/3，把“舌”状皮瓣翻转过来，覆盖趾残端。若遗留小部分创面，则游离植皮。

甲皮瓣移植：将游离的甲皮瓣移植于受区，适当修整皮瓣边缘，使与拇指创面对合，肌腱缺损者，将趾-指肌腱对应缝合。将头静脉-大隐静脉、足背动脉-桡动脉吻合，并吻合1～2条伴行静脉，将趾底神经-指固有神经接合，腓神经皮支-桡神经浅支接合，结扎两侧指固有动脉，缝合皮肤，放置引流条。

2 结果

本组32例手术时间2.5～4.0 h，平均2.8 h，术后皮瓣全部成活。1例术后6 h出现张力增高静脉回流障碍，及时手术探查，发现因止血不彻底导致血肿形成。无其他血管痉挛、栓塞等血管危象的发生。趾供区创面20例行“舌”形瓣直接缝合，12例遗留小创面给予全厚皮片植皮，其中4例部分边缘植皮坏死，经换药后愈合。本组随访12～36个月，平均26个月，所有病例拇指外观均良好，指甲生长良好，指腹饱满，皮瓣颜色与周围皮肤近似；均有良好的感觉和运动功能，指腹两点辨别觉为4～8 mm。足部供区出现并发症4例，其中趾末端感觉麻木3例，长距离走路后趾疼痛1例。参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准[1]，结合足部供区情况进行评定，优25例，良6例，可1例，无差的病例，优良率 96.9%（图 1-6）。

3 讨论

拇指软组织缺损较为多见，如果不能及时合理的治疗，则对拇指的外观和功能造成严重影响。对于伴有甲床和指腹缺损的拇指软组织损伤，传统的修复方法有拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣转移修复、腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣等，各有优缺点，其共同的缺点为术后外观令人难以满意[2-4]。

近些年来，皮瓣修复后的外观和感觉功能越来越受到学者和患者的重视[4，5]。理想的皮瓣应该具有和拇指相似的皮肤质地和组织结构，修复后具有与正常拇指相似的外形与功能，而甲皮瓣是目前公认的理想的修复方法[6，7]。利用甲皮瓣治疗拇指损伤，可以最大限度恢复拇指功能，降低患者伤残。我科对32例伴有甲床缺损的拇指软组织损伤患者，急诊行甲皮瓣游离移植修复，并将趾底神经-指固有神经接合，腓神经皮支与桡神经浅支接合，经12～36个月随访，我们发现，急诊Ⅰ期行甲皮瓣修复拇指外伤，具有如下优点：⑴趾位置隐蔽，以趾作为皮瓣供区，对外观影响不大，即使缩短趾，长期随访发现对患者行走影响不大；⑵足趾具有与拇指类似的组织结构，修复后外观良好，无色素沉着，几乎可以假乱真，有助于患者树立社交的自信心；⑶甲皮瓣的足背动脉、大隐静脉管径粗，且与腕部的桡动脉、头静脉管径接近，术后不易出现血管危象；⑷采用接合神经的甲皮瓣修复方法，拇指的感觉功能恢复满意；⑸所有手术均一次完成，缩短了住院时间，降低了医疗费用。这与其他学者研究结果基本一致[8]。

图1 拇指甲床和指腹缺损

图2 切取甲皮瓣

图3 甲皮瓣移植术后

图4 术后甲皮瓣外观

图5 术后甲皮瓣外观

图6 术后足部供区

感觉功能是拇指功能的重要组成部分，董杰等[8]将甲皮瓣趾神经与拇指受区神经接合，并与修复神经的示指背侧岛状皮瓣、环指侧方岛状皮瓣修复相比较，发现甲皮瓣感觉恢复效果良好，但两点辨别觉为（7.84±2.62）mm，要差于对照组。有条件的情况下应尽可能重建神经功能已成为学者的共识[9]。为了进一步提高感觉功能，我们采用接合趾底神经-指固有神经、腓神经皮支与桡神经浅支的方法，经过长期随访，发现两点辨别觉可达4～8 mm，神经功能恢复满意。

供区创面的处理一直是临床的棘手问题，部分学者采用切取甲皮瓣时保留完整的骨膜、Ⅰ期游离植皮的方法，虽可保留趾长度，但在趾骨上切取甲床时容易损伤骨膜，并且皮肤耐磨性差，易形成瘢痕，导致负重区疼痛，甚至趾端坏死、破溃等，因此，如何减少皮瓣供区的并发症是大家努力的方向。部分学者利用同侧第2趾胫侧皮瓣修复趾供区，虽避免了趾并发症，但增加了供区损伤的趾数[10，11]。刘光军等报道了6例游离双足甲皮瓣组合移植再造拇指末节，供区创伤小，保留了趾外形和大部分趾甲，解决了供区创面闭合困难、牺牲足趾等问题，但需切取双侧甲皮瓣，手术难度和风险增加[12，13]。

我们采用“舌”状皮瓣翻转缝合的方法，不进行植皮，或仅仅少部分植皮，大多数病例可Ⅰ期愈合，即使部分植皮边缘有坏死情况发生，也可通过换药处理很快愈合。长期随访无广泛瘢痕形成，无趾端坏死、破溃情况，并且，我们采用“舌”状皮瓣包含神经的方法，感觉恢复满意，无明显麻木，或仅轻度麻木。而对于专家学者担心影响行走的情况，经过长期随访并不明显，仅有2例长距离行走后有不适感。

对于牺牲部分足趾修复拇指外伤的甲皮瓣术式，我们把手术的安全性作为第一要素，因此所有病例均采用了足背动脉和桡动脉吻合，大隐静脉和头静脉吻合，血管口径相似且粗大，术后无动静脉痉挛、栓塞等情况发生，仅一例因止血不彻底，术后形成血肿导致静脉回流障碍，及时行血肿清除。在以后的病例术中均行彻底止血，并放置多个引流条后，无此种情况发生。

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