股骨远端骨折围手术期超前及多模式镇痛效果的护理评价

谢冰，张宏伟

（沈阳医学院附属中心医院 中央手术室，辽宁 沈阳110024）

股骨远端骨折在临床上多需行切开复位内固定术治疗，手术波及膝关节内及伸膝装置，手术创伤大，术后疼痛剧烈。如果缺乏有效的疼痛治疗与护理，会给患者带来巨大的生理及心理痛苦，对术后早期功能锻炼产生恐惧，从而增加了下肢深静脉血栓、肌肉萎缩、膝关节僵硬等并发症的发生率[1]。

超前及多模式镇痛理念近年来逐步贯彻到骨科领域的围手术期管理中，其镇痛效果确切、持久，并减少了单一药物的用量，降低了副作用。本文采用超前及多模式联合镇痛方法对股骨远端骨折术后疼痛效果的影响进行观察，评价该方法对股骨远端骨折术后镇痛的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月-2016年2月在我院骨外科行股骨远端骨折切开复位内固定术患者58例，其中男35例，女23例，年龄18～70岁，平均（39.4±5.6）岁；体重 46～92 kg，平均（55.3±4.5）kg；骨折按AO分型[2]：A型19例，B型25例，C型14例。病例排除标准：药物过敏史或药物依赖史、消化道溃疡病史、肝肾功能不全、较严重心脑血管疾病、肺通气或弥散功能障碍、神经功能缺陷。所有患者均由同一组医生行切开复位股骨远端解剖型锁定钛板及螺钉内固定术，手术切口均为膝关节绕髌骨外侧切口并向股骨近端适当延伸。麻醉方法：均为硬膜外麻醉。根据美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。58例患者随机分为两组(观察组和对照组)，每组29例。

1.2 方法

术前疼痛宣教，与患者进行有效沟通，让患者了解并掌握疼痛数字评分法 (numerical rating scale，NRS)，得到患者的理解与配合。观察组予超前及多模式镇痛，术前3 d口服环氧化酶-2(cyclooxy genase-2，COX-2) 抑制剂西乐葆，200 mg/ 次，2 次/d，术前8 h加服200 mg；术中选用“鸡尾酒”方案，包括 1：1000肾上腺素0.6 mL、罗哌卡因150 mg、吗啡5 mg、复方倍他米松5 mg，加入生理盐水至100 mL，缝合前于膝关节囊、切口皮下软组织行浸润注射；术后常规使用静脉自控镇痛泵 (patient controlled intravenous analgesia,PCIA）48 h；术后当天至术后第3天每日口服西乐葆 400 mg。对照组仅予以术后常规PCIA镇痛，依据患者疼痛情况调整剂量，必要时加用其他镇痛类药物。

1.3 观察指标

采用NRS评分法：0分为完全不痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为疼痛难以忍受。记录并比较两组术后6 h，12 h，24 h，36 h，48 h静息痛评分[3]。观察记录两组镇痛药物不良反应，如恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、尿潴留、低血压、呼吸抑制等。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 18.0软件进行分析处理，采用均数±标准差 (±s)表示，应用t检验对变量进行分析，P＜0.05为有统计学意义。

表1 两组术前及术后平卧静止的NRS疼痛评分比较（±s）

表1 两组术前及术后平卧静止的NRS疼痛评分比较（±s）

分组 术前 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后36 h 术后48 h观察组 8.0±1.8 5.9±1.8 5.1±1.4 4.2±1.0 3.8±0.9 3.5±0.9对照组 8.0±1.7 7.5±2.1 6.8±1.8 6.0±1.7 5.4±1.5 4.2±1.5 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者年龄、性别、体重、病例特点等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 镇痛效果比较

两组术前NRS评分无明显差异；观察组术后各时点NRS评分均低于对照组，具有统计学意义(P＜0.05)，显示术后观察组镇痛效果优于对照组(表1)。

2.3 并发症及不良反应发生率比较

对照组报告2例恶心、2例呕吐、1例尿潴留、2例嗜睡，不良反应发生率为24.13%；观察组报告恶心、嗜睡各1例，不良反应发生率为6.90%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，显示观察组不良反应发生率低于对照组。

3 讨论

股骨远端骨折手术创伤大，术前术后疼痛剧烈，不仅严重影响患者围手术期的休息和睡眠，且术后早期的肌肉收缩、关节伸屈等功能锻炼活动也会加剧疼痛，给患者带来巨大的痛苦和恐惧。导致患者不敢进行早期功能锻炼，从而增加了肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率[4]。并且骨折疼痛加上手术造成的二次创伤还会由于过度应激反应而引起大量促炎性细胞因子的产生，影响患者免疫系统，而导致手术切口愈合不良、全身或局部的感染加重[5]。因此，做好围手术期镇痛工作意义重大。

1993年Kehlet等[6]提出多模式镇痛的概念，即通过多种不同类型镇痛药物的复合叠加使用，可使每一种类药物的镇痛作用相加或协同，从而使镇痛作用达到最大化。多模式镇痛是指将不同镇痛机制的药物和(或)镇痛方法，应用于疼痛病理生理过程中的不同时相和(或)不同靶位，以达到镇痛效应最大化的同时把阿片类药物的不良反应降至最低。

超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前即在伤害性刺激之前给予有效的镇痛措施，降低外周损伤向中枢传递的冲动，使之达到中枢敏化阈值以下[7]。以限制疼痛引起的神经生理反应，并维持足够的镇痛时间，阻断长时程痛觉感应的变化。非甾体类抗炎药中的COX-2抑制剂西乐葆具有特异性地抑制COX-2活性，从而阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛的作用，抑制术后创伤性疼痛和痛觉敏感的发生[8]。

术后疼痛机制多元复杂，单一的镇痛模式效果往往不理想，超前及多模式镇痛通过多方位多层面干预痛觉感知及传导，把不同作用机制镇痛药物及镇痛方法的效果相加或协同，取得了令人满意的临床效果。临床应用中有以下几个原则：⑴药物镇痛机制应互补；⑵在镇痛作用相加的同时不良反应不相加甚至相互抵消；⑶药物不能具有相同受体或相互拮抗；⑷药物作用时间不同；⑸不能同时使用两种或多种非甾体类药物[9]。

围手术期镇痛是近年来外科临床关注的焦点，制定临床围手术期镇痛流程、积极采用多模式镇痛、减少阿片类药物的使用，是努力的目标。总之，超前及多模式镇痛能够为患者提供一种安全、有效的镇痛方法，使患者早期进行安全功能锻炼，减少功能障碍的发生率，降低术后并发症的发生，还可以减少住院时间，降低住院费用，使患者及家属能够更早的恢复社会活动。

［1］Zare MA,Ghalyaie AH,Fathi M,et al.Oral oxycodone plus intravenous acetaminophen versus intravenous morphine sulfate in acute bone fracture pain control：a doubleblind place bocontrolled randomized clinical trial[J].Orthop Surg Traumatol,2014,24(7)：1305-1309.

［2］Beaussier M,Sciard D,Sautet A.New modalities of pain treatment after outpatient orthopaedic surgery[J].Orthop Traumatol Surg Res,2016,102(1 Suppl)：S121-124.

［3］翁文杰，陆望，邱旭升，等.骨科手术围手术期多模式镇痛的疗效评价[J].骨科，2011，2(2)：79-81.

［4］Rosenberg PH.Future of regional anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(7)：913-918.

［5］朱郁芳.骨科术后多模式镇痛新进展[J].国际生物医学工程杂志，2011，34(1)：58-61.

［6］Kehlet H,Dahl JB.The value of"multimodal"or"balanced analgesia"in postoperative pain treatment[J].Anesth Analg,1993,77：1048-1056.

［7］沈锦春，杨建军.超前镇痛的研究进展［J].药学与临床研究，2010，18(3)：208-210.

［8］徐丽丽，沈建军，周海燕，等.超前镇痛的临床研究进展［J].上海医学，2012，35(4)：345-349.

［9］Rawal N.Eur J.Current issues in postoperative pain management［J].Anaesthesiol,2016,33(3)：160-171.