话外音

文/宗　禾



话外音

文/宗禾

医患之间，治疗往往从谈话开始。要想和患者简短而愉快地交流，不仅要耐心听他讲的每一句话，而且还要揣摩他的话外音，没说出口的话才可能是他的本意。

近日，一个外地同行介绍了一个冠心病患者来住院，来之前告诉我，在当地住院一周，冠脉CT检查发现左主干存在严重狭窄，右冠和前降支呈弥漫性病变，希望来进一步治疗。

我看了他的检查资料，属于典型的冠心病，于是就告诉他先住院，做一个冠脉造影检查。据我了解，当地医院做不了心脏手术，所以才建议他转院。当我说到造影手术时，他脸色突然紧张起来，我于是赶紧给他解释，这个所谓的手术就是一种冠心病检查方式，是诊断冠心病的金标准。他接着问我，能不能不手术，采取保守治疗。我犹豫一下告诉他，造影是否做由您个人决定，但是你的心电图和冠脉CT提示有问题，趁着有床位先住上，然后你再考虑。

他来之前已经给我打过电话，请求安排好一点的病床。当天，恰好特需病房有一个床位，他就住上了。还没等到中午，他的女儿又找我，请我帮助给主管医生说说，能不能不做手术。而在她找我之前，病房已经打电话告诉我，刚收上来的这个病人偏重。见他女儿来了，我就给她解释造影的必要性和紧迫性，当她听明白这是摆在她父亲面前最佳治疗方案时，就答应着回去了。

当天晚上，他的电话又来了，问我能不能只做造影检查，不放支架。我只好告诉他，支架放不放完全由你决定，之所以主管大夫术前要给你探讨这个问题，是有原因的。如果造影检查发现血管狭窄低于70％，就选择药物保守治疗。如果造影发现狭窄超过80％，和缺血症状又吻合，就会考虑支架，你得早做决定，不能在手术台上再谈论这个问题。同时，我又给他分析，如果适合支架而没有放，那么以后再想放的话就得二次手术，期间还存在着心梗的风险。还有一种可能，就是病变太重不能支架，搭桥才是首选。听罢，他似乎明白了。

第二天，医院排的造影手术比较多，他是第26个，我因为其他工作太忙就没有去导管室探望。但是傍晚还是接到了他女儿的电话，哭着告诉我：“果然像您说的一样，造影发现是严重的三支病变，连放支架的机会都没有，医生建议搭桥，能不能不手术采取保守治疗？爸爸还年轻，不想让他去冒搭桥手术的风险”。听到这里，印证了我的预判，冠心病合并糖尿病的患者，由于疼痛感觉迟缓，表现出的症状偏轻，造影结果会重于预期。我给她解释几句后，劝她回去陪着父亲，会有外科医生接管，具体是否手术，有哪些利弊，他都会一一解释。

挂了电话，回忆这个患者的就诊过程，可谓一波三折。仔细想想，这么多年，碰到类似的病号还真不少，他们来的目的不是找最佳治疗措施，而是找一个他们认定的保守方案。

他们口中的“保守治疗”，可能包含以下话外音：知识匮乏。对于自身疾病根本不了解或者了解很少，对医学知识更是知之甚少，寄希望于大医院寻找一种简单有效的替代疗法。该患者就是其中典型代表，总觉得退一步的治疗措施创伤会更小。该造影时，希望吃药解决；该支架时，希望只做造影；该搭桥时，又惋惜不能支架。

经济困难。此类患者比较容易认出，从他们的穿着打扮就能分辨一二，多数来自农村或者经历过天灾人祸，对于需要进一步的治疗或者检查，他们多会请求给予保守治疗，选择那些费用相对低廉的治疗方案。

胆小害怕。此类患者多是在手术前退缩，哪怕是面对99％的手术成功率，在他眼中只看到1％的风险。因此毅然决然地放弃手术治疗，采取其他治疗手段。所付出的的代价可想而知，除了疾病本身的折磨，还有随时可能发生的意外。该患者也存在这个情况，好在医生的分析他能听懂。

缺乏信任。源于对医疗和医生的负面报道，很多患者从踏进医院的门就怀着极高的戒备心理。他们眼中，检查多是可有可无的；化验都是没有必要的；治疗都是过度的；医生都是黑心的；医院都是草菅人命的。面对专业的治疗建议，他们首先是怀疑，然后打听求证，处处设防。

为此，每当提出治疗方案或者建议，患者提出保守治疗时，首先得分辨背后的原因，是知识欠缺，经济困难，胆小害怕还是不信任？以便于针对他的话外音和潜台词下药。

经验也告诉我们，多数属于知识匮乏，需要主管医生多“话疗”，给他不厌其烦地讲相关知识，分析透利弊。对于经济困难的，力所能及地给予指导，让他在经济负担能力范围内，享受到最好的治疗措施。对极少数心理恐惧的，需要尽到义务，知识讲清楚，利弊分析透。对于缺乏信任的，说多了他嫌烦，说少了他又会指责态度冷漠，需要把握一个“度”字，慢慢琢磨研究对策，尽力去帮助，感化一个算一个。

该患者搭桥手术后康复出院了，临走时专门找到我，诉说他来住院治疗期间，不仅治好了病还学习了很多知识！我应答着并反问，只是没能给你“保守治疗”啊？他笑着说，别提了，我说不出口的话也被你们看透了，再保守就可能没命了！

真情与收获 韶关粤北人民医院

作者单位/青岛阜外心血管病医院