PPH术与外剥内扎术治疗痔疮的临床应用及不良反应分析

肖志强　钟为权　胡献辉

【摘要】 目的：分析基层医院使用PPH手术与外剥内扎手术治疗痔疮的效果及不良反应。方法：选择笔者所在医院2006年8月-2010年3月收治的混合痔238例，根据症状程度分为PPH组136例，外剥内扎组102例。PPH组使用吻合器痔上黏膜环形切除术治疗，外剥内扎组采取外剥内扎的手术方法。观察比较两组患者术后疗效相关指标及并发症情况。结果：PPH组治疗有效率为97%，外剥内扎组为91%（P<0.05）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），而两组术后活动时间比较差异有统计学意义（P<0.05），PPH组住院费用、镇痛泵使用居高，与外剥内扎组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均未出现肛门狭窄，大小便控制困难及损伤肠壁，而外剥内扎组术后出血、肛门水肿疼痛及术后复发均高于PPH组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：基层医院使用PPH术治疗痔疮手术安全可靠，复发率极低。

【关键词】 PPH； 外剥内扎术； 痔疮； 临床应用； 不良反应

中图分类号 R657.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0017-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application and adverse reaction of PPH and million-morgan hemorrhoidectomy surgery on hemorrhoids of basic-level hospital.Method：238 patients with combined hemorrhoids were selected from August 2006 to March 2010 in our hospital，which were divided into PPH group（n=136） and Milligan-Morgan group（n=102）.The PPH group were used stapling hemorrhoids mucosa on circular resection treatment，the others were used milligan-morgan.The effect of treatment and the postoperative complications of the two groups were observed and compared.Result：The rate of treatment in the PPH group was 97%，and the Milligan-Morgan group was 91%，the difference was significant（P<0.05），the postoperative time of two groups had no significance（P>0.05），the activity time of postoperation of two groups was significant（P<0.05），the hospital costs and the using of analgesia pump of the two groups were significant（P<0.05）.No anal stenosis，urine control and damaging to the intestinal wall occurred in both groups，postoperative bleeding，anal edema pain and postoperative recurrence of the PPH group were higher than the Milligan-Morgan group，there had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The PPH is an effective treatment of hemoniioids in primary hospital，it is safe and reliable，and the recurrence rate is extremely low.

【Key words】 PPH； Milligan-morgan； Hemorrhoidectomy； Clinical application； Adverse reaction

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Yuancheng District in Heyuan City，Heyuan 517025，China.

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.009

痔疮是胃肠外科最为常见的肛肠疾病。在基层医院最为常见的痔疮包括内痔、外痔、混合痔，伴随出血、疼痛、瘙痒、排便习惯改变，门诊就诊常常给患者的心理和生理带来一定的影响，需要积极治疗，而基层医院最常开展的手术包括PPH（procedure for prolapsed and haemorrhoids，PPH）和痔核外剥内扎术。总结近5年来以上两种手术方式的远近期治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2006年8月-2010年3月收治的238例环状混合痔患者，最常见症状分为肛门肿物突出、异物感、便血、局部瘙痒、肛门坠胀不适、排便习惯改变等。根据症状分为PPH组和外剥内扎术组，患者均知情同意。PPH组总共136例，均为Ⅲ度以上混合痔，男76例，女60例，年龄最大62岁，最小18岁，平均（38±6）岁；病程最长22年，最短1年，平均（12±2）年。合并高血压12例，糖尿病10例，有便秘史22例，便血55例，肛门肿物突出不能自行回纳12例。外剥内扎组102例，男67例，女35例，年龄最大67岁，最小19岁，平均（37±5）岁；病程最长23年，最短2年，平均（10±3）年。合并高血压8例，糖尿病15例，单纯内痔23例，外痔明显者或血栓性外痔34例，混合痔单≤Ⅱ度55例，患者意愿要求单纯外剥内扎术治疗。两组患者合并疾病、性别、年龄、发病时间、临床症状等一般临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前均给予口服泻药清空肠道，术前2 d予进半流质食物。

1.2.1 PPH组 常规腰麻联合硬膜外麻醉后取折刀位，扩肛可容四指，仔细观察痔核的大小、分布、是否出血、是否肛门狭窄及黏膜脱垂。（1）置入扩肛器，将内芯拔出，四针固定于肛门外，探查齿状线位置。根据痔核的大小及分布情况，避免损伤齿状线，为患者设计荷包缝合的位置及方向。（2）置入半窥肛镜，在距离齿状线约2～4 cm位置进行荷包缝合，缝合前可指探血管波动，缝合直肠黏膜，不深于黏膜下层，可采用缝合后摇动指针器鉴别，同时前壁注意勿损伤阴道或尿道，保证缝合完整，于第一针缝合处对角线处防止7号丝线用于固定吻合器，暂不收紧荷包缝合线。（3）退出半窥肛镜，探查荷包缝合的实际位置，置入涂抹石蜡油的吻合器，吻合器处于最大限度地张开状态，将扩张器放入到直肠内，确认完整置入吻合器头并超过荷包缝合圈，拉紧荷包缝合线，多结固定可靠，此处注意防止缝合线过紧打断。（4）引出结扎线至肛门外，用力牵引结扎线，旋紧吻合器，直至红色指针到近底。压迫时间约20～30 s，击发，松开吻合器，检查吻合器头部两圈完整并仔细检查有无异常黏膜。（5）术后常规探查吻合圈完整及出血，必要时加固缝针止血，手术时间大约20 min。视情况行外痔切除术或肛缘皮赘切除。

1.2.2 外剥内扎组 局部浸润麻醉扩肛，局麻状态下扩肛效果差，可只允许2指即可。原则上须保留3条及其以上的肛管皮桥、黏膜桥。应为痔核表面自然凹陷，并均匀分布处。结扎痔上动脉，梭形切开皮肤及黏膜，保留正常上皮，分离到齿线上方，钳夹基底部，电刀或丝线结扎，并切除多余痔组织。切除面完整，勿过深，止血可靠。

1.3 观察指标及疗效评定标准

观察比较两组患者术后疗效相关指标及并发症情况。手术有效评估，治愈：5年内患者临床症状及体征完全消失，未见出血，肿物突出等症状；缓解：症状明显减轻，体征基本消失，但门诊复诊见肿胀，偶有局部突出；无效：各种临床症状和体征无明显变化。治疗有效率=（治愈例数+缓解例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PPH组患者手术后治愈132例，无效4例，治疗有效率为97%；外剥内扎组治愈16例，缓解77例，无效9例，治疗有效率为91%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。PPH组患者手术时间与外剥内扎组比较差异无统计学意义（P>0.05），住院费用镇痛泵使用均高于外剥内扎组，术后活动时间、伤口不适感时间较短，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。并发症中，两组均未出现肛门狭窄、大小便控制及损伤肠壁，而外剥内扎组术后出血、肛门水肿疼痛及术后复发均高于PPH组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1和表2。

3 讨论

痔疮是常见病、多发病。1975年Thomson[1]首次提出，痔不是病，是人人皆有的正常解剖结构，并强调痔不应当切除，除非有明确的手术指征。目前已达成共识，只对有症状的痔进行干预治疗。手术目的以消除症状为主。1998年Longo[2]提出吻合器痔上黏膜环切术（proeedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）治疗痔病。2000年6月PPH由新加坡学者介绍到上海，2000年7月，我国教授首次将PPH术应用于痔的临床治疗[3-4]。2004年我国学者总结RCT文献评价，PPH在缩短手术时间和住院时间、减轻术后疼痛、肛门分泌物，患者满意度等有效性方面有一定优势[5-11]。长期以来，基层医院以单纯的外剥内扎术治疗，手术简单，开展时间长，技术较成熟，效果好。近十余年逐步开展PPH术，不管何种手术方式，原则为尽可能保留肛垫，消除症状，使重新复位并固定在原来位置，必须保留齿状线，减少引起肛管狭窄及结构损伤，保护肛门功能，阻断血供，减少复发。

混合痔指由齿状线上下同一方位的直肠（痔上静脉丛）和肛门（痔下静脉丛）静脉丛扩张、屈曲、相互吻合，括约肌间沟消失，使上下形成一整体。一般患者会同时存在内痔和外痔的症状，以出血和垂脱最为常见，属于病情较重的一类痔疮[12-13]。

本院从10年前开始实施PPH术，作为基层医院，此种手术的实施给基层百姓带来新的希望。PPH手术是环形切除直肠黏膜，并于此状线上完成吻合，促使肛垫上提，复位，保留正常解剖结构的同时，完整切除脱垂黏膜，视情况行肛缘皮赘切除术或外痔切除，肛缘皮赘切除整形外加PPH手术可使许多混合痔得到更好的治疗[14-15]。从本手术结果分析，PPH组患者手术后治疗有效率为97%，复发2例，主要为老年女性，肛门松弛，在提肛肌萎缩前提下，复发的概率增大。而外剥内扎组治疗有效率为91%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明外剥内扎手术方式落后，有效率明显差于PPH组。此外，两组手术时间相比，差异无统计学意义（P>0.05），表明PPH手术时间并未见延长，但是PPH组术后活动时间较外剥内扎组比较差异有统计学意义（P<0.05）。PPH组住院费用、镇痛泵使用居高，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），但住院费用基本属基本医疗保险范围，个人支付比例并无差异。镇痛泵使用与患者要求有关。并发症中，两组均未出现肛门狭窄、大小便控制及损伤肠壁，表明两组安全性一致，而外剥内扎组术后出血、肛门水肿疼痛及术后复发均高于PPH组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明外剥内扎组手术即使操作简单，仍然会导致患者出现术后不适，比例居高。从以上结果显示，在手术治疗混合痔过程中使用PPH手术的效果更好，术后肛门功能影响小，无肛门失禁及大小便功能障碍，安全可靠，复发率极低。有利于基层工作的开展。并且有学者认为痔上血管结扎加外剥内扎优于单纯外剥内扎术[16]。但是，PPH手术有明显适应证，小于Ⅱ度者使用该术式属于适应证过宽，所以基层医院仍广泛开展外剥内扎术，与经济及患者手术目的有关，且治疗费用较低，也是一种有效的手术方式。

需要注意的是，PPH手术前尽量清空肠道，避免术中术后粪便感染伤口，同时术中需要注意充分扩肛，并动作轻柔，以免损伤肛管皮肤；荷包缝合应在同一水平线，光滑平整，注意无损伤尿道及阴道，所以，缝合深度在黏膜下层最佳，手术技巧需掌握。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-14）