隐源性机化性肺炎1例

谷　晔，刘静莎，高红梅，陈文丽，张健鹏



隐源性机化性肺炎1例

谷晔1，2，刘静莎2，高红梅2，陈文丽2，张健鹏2

【摘要】分析1例隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）的临床资料及其治疗转归，以期为今后临床此类疾病的诊断及治疗提供借鉴。

【关键词】隐源性机化性肺炎；误诊

作者单位： 1. 453003，新乡医学院；
2. 100039北京，武警总医院呼吸内科

COP是一种原因不明的疾病，首次就诊时易与肺部感染混淆，临床误诊率高［1]。诊断主要依靠病理学检查，相应的临床-放射-病理学定义是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）的情况下出现的机化性肺炎［2]。现将武警某部三甲医院收治的1例COP误诊为肺脓肿的病例介绍如下。

1　临床资料

1.1一般资料患者，男，56岁，因间断发热两月余于2015-07-27转入武警某部三甲医院。既往病史：患者2014-10-14无明显诱因出现寒战、发热，体温最高38 ℃，伴咳嗽、咳脓臭痰，痰中带少量血丝，无盗汗、胸痛，就诊于乐陵市某二甲医院。行结核相关检查均阴性，胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）考虑右肺脓肿，给予口服拜复乐2个月，体温逐渐降至正常。后患者间断出现发热，体温最高38.4 ℃，多次行胸部CT均考虑肺脓肿，反复给予抗感染治疗，效果不佳。2015-05-28再次出现发热，体温最高38.5 ℃，咳嗽、咳痰加重，并出现乏力、食欲下降，就诊山东省某三甲医院。血常规示白细胞12.07×109/L、中性粒细胞比77.5%、血红蛋白110 g/L、血小板355×109/L、血沉34 mm/h，C反应蛋白28.29 mg/L，抗核抗体1:100（阳性）；补体40.51 g/L；结核、肿瘤、血培养、痰培养、淋巴结彩超等无发现异常。胸部增强CT示右肺多发炎性病变并胸腔积液。胸腔穿刺胸水呈渗出液，胸水病理未见肿瘤细胞。并先后行支气管镜（2015-06-01）及B超引导下经皮肺穿刺（2015-06-05）组织活检病理均为间质性肺炎改变（图1）。支气管镜盥洗物抗酸染色阴性。2015-06-11复查胸部CT示病变较前进展，诊断考虑为COP，加用甲强龙40 mg/d静滴，6 d后体温正常出院，出院后继续口服醋酸泼尼松片30 mg/d，每周减4 mg。减至25 mg时再次出现低热，体温波动于36.6～37.2 ℃，因出现恶心，患者自行停用醋酸泼尼松片，1周后再次出现发热，咳嗽、咳痰。2015-06-30行胸部增强CT示病变较前略有吸收，考虑激素减量过快导致再次发热。2015-07-27为进一步诊治转入武警某部三甲医院。

图1　病理学图片示间质性肺炎改变（HE，×400）

1.2入院查体体温36.5 ℃，血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率76次/min，呼吸18次/min。听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿性啰音。心腹阴性。双下肢不肿。

1.3辅助检查血气分析（未吸氧）示pH 7.40、二氧化碳分压 47 mmHg、氧分压 82 mmHg、血氧饱和度96%，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、凝血四项、D-二聚体、自身免疫方面检查、结核相关检查、生化全项、痰培养、尿便常规、心电图、肺功能均未见异常。2015-07-28胸部增强CT示病变较2015-06-30无明显变化，支持COP诊断结果。

1.4治疗及结果给予左氧氟沙星等抗感染，并于2015-07-29加用甲强龙40 mg/d静滴。2015-08-04日复查胸部CT右肺病灶较前明显吸收，考虑激素治疗有效，继续原剂量甲强龙治疗。2015-08-13日复查胸部CT右肺病灶大部分吸收，患者咳嗽、咳痰明显好转，未再出现发热，2015-08-14出院，出院后激素逐渐减量，随访至今无复发。

2　讨　论

COP多发于50～60岁中老年人群，男女比例无明显差异，常亚急性起病，主要临床表现为发热、干咳、乏力、纳差、体重下降，少数可出现咯血、胸痛、轻度呼吸困难等症状。COP的影像学特点可总结为“五多一少”：多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累，蜂窝肺少见［3]。其典型CT表现为（1）单侧或双侧实变影：约90%患者表现为实变影，其中50%以上分布于胸膜下或支气管束周围，且以下肺多见；（2）支气管充气征；（3）小结节影：约50%患者可见小结节沿支气管血管束走行分布；（4）大结节影：约15%患者可见多发大结节影；（5）少数患者表现为网格状阴影，如果出现则提示有纤维化可能。（6）少数可出现胸腔积液等胸膜渗出改变［4]。

目前COP主要依赖于病理诊断，在获得病理诊断的基础上，结合临床症状、影像学表现及其他相关化验检查，并且除外其他导致机化性肺炎的因素后，方可诊断COP。其他如血常规、血沉、C-反应蛋白、抗核抗体、类风湿因子等实验室检查对COP诊断价值不大。

本病例主要特点为，中老年男性，既往体健，无自身免疫疾病史，亚急性起病，主要症状为发热、咳嗽、咳痰、食欲及体重下降；听诊右下肺可闻及湿性啰音，发病初查白细胞、中性粒细胞比、血沉、C反应蛋白升高，胸部CT表现为右肺上叶片状实变影，中心有小空洞形成。文献［5］报道实变伴空洞是机化性肺炎特征性CT表现，但这种表现较为少见。COP患者早期多表现为发热、咳嗽、咳脓臭痰等，如影像学同时出现空洞表现时极易误诊为肺脓肿，但抗生素治疗效果差。本例患者整个病程中临床症状不重，与影像学严重程度不一致；肺穿刺活检病理回报肺组织急慢性炎、间质纤维组织增生；激素治疗后，临床症状及影像学表现均明显好转。综上，诊断上支持COP。

COP的治疗以激素为主，但激素的用法、用量、减量、用药疗程仍是棘手问题，目前尚无统一标准。一般推荐泼尼松龙起始剂量为0.75～1.5 mg/（kg·d），4～6周后减量，每3～4周减量至维持量（10.0 mg/d），总疗程0.5～1年［6]。虽然大部分患者对糖皮质激素敏感，应用后临床症状和影像学表现迅速改善，且无明显后遗症，但若糖皮质激素减量不当，COP常可复发。该患者使用激素剂量及时间均与相关文献报道一致，因而没有出现复发等不良情况。在COP治疗过程中，复发并不少见，多数患者在激素突然停药或减量不当后3个月内复发［7]。此外，大环内酯类药物也可用于COP的治疗，对无症状或症状轻微的COP患者，单独使用克拉霉素、红霉素等大环内酯类药物即可缓解症状［8]。甚至有报道使用大剂量泼尼松治疗后仍有复发的COP患者，后辅以大环内酯类药物阿奇霉素，病情逐渐缓解［9]。本例患者使用激素剂量及时间参照了文献［6］报道，并辅以抗生素，效果较好。

综上所述，COP是一种原因未明的特发性间质性肺炎，临床并不少见，当患者以发热、咳嗽为主要临床症状，影像学上出现空洞时，应警惕COP。

【参考文献】

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（2016-03-18 收稿2016-05-13 修回）

（责任编辑 张亚丽）

1 case of cryptogenic organizing pneumonia

GU Ye1，2， LIU Jingsha2， GAO Hongmei2， CHEN Wenli2， and ZHANG Jianpeng2. 1. Xinxiang Medical College， Xinxiang 453003，China； 2. Department of Internal Respiratory， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author: ZHANG Jianpeng， E-mail: zjp99@vip.sina.com

【Abstract】Through analyzing the clinical materials and treatment outcome about 1 case of cryptogenic organizing pneumonia，expecting to offer a reference for clinical treating of such disease.

【Key words】cryptogenic organizing pneumonia；misdiagnosis

【中国图书分类号】R563

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.019

作者简介：谷晔，硕士研究生在读，E-mail: yezicookie@126.com

通讯作者：张健鹏，E-mail: zjp99@vip.sina.com