单蒂腭岛状瓣配合两瓣术治疗腭裂的手术观察和评价

王莹，韩金宏，王奇民，鲁旭飞,,33，周元，曹蕾，李宁，何宗轩，廖奕翔，童磊，陈正岗,,66

1.潍坊医学院口腔医学院，潍坊 261021；

2.青岛大学医学院附属青岛市市立医院口腔医学中心，青岛 266071；

3.即墨市普东卫生院口腔科，青岛 266234；

4.大连医科大学研究生院，大连市1166004444；

5.青岛市市立医院口腔颌面外科，青岛2666007711；

6.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科，上海 200011.

单蒂腭岛状瓣配合两瓣术治疗腭裂的手术观察和评价

王莹1，韩金宏2，王奇民2，鲁旭飞22,,33，周元1，曹蕾4，李宁4，何宗轩2，廖奕翔2，童磊5，陈正岗55,,66

1.潍坊医学院口腔医学院，潍坊 261021；

2.青岛大学医学院附属青岛市市立医院口腔医学中心，青岛 266071；

3.即墨市普东卫生院口腔科，青岛 266234；

4.大连医科大学研究生院，大连市1166004444；

5.青岛市市立医院口腔颌面外科，青岛2666007711；

6.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科，上海 200011.

腭裂患者不仅有软组织畸形，还可伴有不同程度的骨组织缺损和畸形。目前，国内针对程度较严重的腭裂多采用两瓣术法。该方法对软腭短小、裂隙较宽和腭穹较高的腭裂患者效果不够理想。本文通过对近年来33例此类患者施行单蒂腭岛状瓣配合两瓣术的治疗方法的术后和远期效果评价，结果证实，单蒂腭岛状瓣配合两瓣术可有效延长软腭长度，对语音功能恢复效果理想。

腭裂；骨组织缺损；两瓣术法；单蒂腭岛状瓣；语音功能

腭裂手术修复的基本原则是封闭裂隙，延长软腭的长度，以达到重建腭咽闭合，改善语音效果的目的[1][1][2][2]。目前国内针对完全性腭裂及程度较严重的不完全性腭裂多采用两瓣术[3][3]，又称两瓣后推术。对隐性腭裂和裂隙窄者效果较好，理论和技术也比较完善。而对软腭短小、裂隙较宽和腭穹较高的Ⅱ、Ⅲ度腭裂患者尤其年龄较大者仅施以两瓣术往往不能充分延伸软腭的长度，术后语音功能恢复也不够理想。为了克服上述缺点，我科自2012年以来对33例此类患者在两瓣术基础上采用单蒂腭岛状瓣的改良方法，软腭延伸满意，语音功能恢复均较理想。

1 资 料 和 方 法

1.1 一般资料

本组33例患者中，男性19例，女性14例，年龄2—35岁，平均年龄10岁（表1）。裂隙宽达2cm的深2cmⅡ度腭裂18例；软腭发育短，腭穹高，腭裂隙宽达2—2 4cm的Ⅲ度腭裂13例（右7例，左6例）；腭裂术后软硬腭复裂及交界处裂孔患者各1例。1

表1 33例单蒂腭岛状瓣修复腭裂年龄分布表

1.2 手术方法

除术后裂孔1例采用单侧腭瓣外，余32例均采用本术式。全麻下行两瓣术，翻起并松解两侧腭瓣，选健侧或术者操作方便侧（以右侧为主）设计制备腭岛状瓣：在腭降血管束两侧2mm处，沿血管束以镰状尖刀剖开骨膜，剥离器及小血管钳充分游离血管束。在血管蒂浅面距硬腭前端切口约2—3cm处剪断腭瓣前端，此前端即形成以腭降血管束为蒂的底、高各约2—2 2.5㎝的类三角形腭岛状瓣。在软硬腭交界处偏后0.50.5㎝处，横行剪开裂隙两边之腭腱膜及鼻腔侧粘膜各约1—1.5cm，软腭即刻后退延长约2—2.5cm，与剪开的腭腱膜和鼻腔粘膜形成三角形缺损。将制备好的三角形腭岛状瓣翻转180度，使其粘膜面朝向咽腔，插入新形成的三角形鼻腔侧粘膜缺损处。三角形顶与两侧软腭切口缝合，其余部位以缝合三、四针固定于鼻腔粘膜侧。其后继续进行两瓣术的分层缝合。在裂隙切口最前端处以缝线留长线头，固定覆盖硬腭前份创面的碘仿油纱条。术后5—7天去除纱条，涂以湿润烧伤膏。

本术式需要特别注意的是:①在裂隙切口的软硬腭交 界处及切口前端，需间断加以全层纵褥式缝合，以避免死腔及血肿形成而不利于切口愈合。②对腭裂隙及咽腔均较宽的病人需注意术前切口设计，切口部位注射适量含肾上腺素生理盐水，以充分游离鼻腔侧粘膜及咽侧壁松弛切口，使腭瓣在缝合时基本无张力。③在缝合时可用剪刀再次修剪创缘黏膜，使其平整新鲜并避免粘膜内卷。④碘仿油纱布不宜填塞过多过紧。⑤缝合固定腭岛状瓣时，因腭瓣组织较硬，需选用锐利的缝针，但在鼻腔侧操作要轻柔。

1.3 疗效评价

术前及术后即刻行软腭长度测量；术后1周，3个月观察软腭动度。评价标准，优：软腭延伸2.0cm以.0cm上、软腭上提动作灵活；良：软腭延伸1.0cm以上、软腭上提动作较灵活；差：软腭长度未延伸并发感染、裂孔、软腭无上提功能。

2 结 果

本组33例，术后1周及3个月对其术后疗效进行评价（表2）。1周随访33例（随访率100%），3个月随访30例（随访率91%）。经单蒂腭岛状瓣配合二瓣术修复的腭裂患者术后1个周及3个月较修复前裂隙封闭好，软腭延伸明显，上提动作灵活，语音功能恢复佳。

表2 单蒂腭岛状瓣效果评价

3 讨 论

腭岛状瓣由Millard1963年[4][4]首先报道，主要应用于I度、Ⅱ度腭裂修复术，封闭腭裂后推修复术时因剪断腭腱膜和鼻侧粘膜后在软硬腭交界处形成的菱形创面。由于腭瓣血循好，带血管蒂的腭瓣较易制备，近年国内有较多报道[5][6]5][6]用于口腔肿瘤术后缺损的修复。近年偶有报道在对完全性腭裂施行两瓣术中，关闭鼻腔侧裂隙切口时因考虑不周出现整复困难而被动采用腭岛状瓣翻转缝合于鼻腔侧。也有部分报道[7][7][8][8]由岛状颊粘膜瓣修复宽间隙腭裂的病例颊粘膜瓣是随意皮瓣，因此较易出现血运障碍。本研究中的病例不仅包括裂隙较宽的Ⅱ度腭裂病人，还包括裂隙宽达4cm的13例Ⅲ度腭裂病人，所有病人术后均未发生复裂及穿孔。本组还有两例咽腔宽大的成人患者，在腭岛状瓣加两瓣术的基础上同时采用腭咽环扎术，效果也相当满意。

由于腭部岛状瓣血液供应丰富，有腭大神经及其血管束包膜包绕，术中不易被损伤，所以出血量并无，明显增加。供区创面上皮可自行愈合，相对生理性、功能性损伤较少，术中操作难度低，术后瓣成活率高[9][9]。但对较大面积缺损患者，为避免术后张口困难手术操作时需准确、细致、轻柔，尽可能减少损伤。

普通腭两瓣术由于仅松解后退口腔粘膜，故软腭长度并无明显改变，手术后悬雍垂的外形也不够明显。本研究使用的方法是剪开鼻腔侧粘膜插入腭岛状瓣后，口腔侧粘膜、肌层、鼻腔侧粘膜均可后退，从实质上延长了软腭的长度。缝合后悬雍垂向口腔前下方微凸，外形饱满美观，有利于增强病人及家属恢复语音的信心、积极配合语音训练。经本组病例总结，我们认为以两瓣术修复软腭发育短小，腭裂裂隙较宽或腭穹较高的Ⅱ、Ⅲ度腭裂时，可以考虑加用单蒂腭岛状瓣法延长软腭长度，以提高腭裂修复手术的术后效果。但对2岁以下及双侧Ⅲ度腭裂患者不宜应用此手术方法。

[1] Roosenboom J, Claes P, Devriendt K, et al. Review: Facial endophenotypes in non-syndromic orofacial clefting[J]. B-ENT. 2015;11(3):173-182.182.

[2] Chang CS1, Wallace CG, Pai BC, et al. Comparison [2 of two nasoalveolar molding techniques in unilateral complete cleft lip patients: a randomized, prospective, single-blind trial to compare nasal outcomes[J]. Plast Reconstr Surg. 2014 Aug;134(2):275-282.

[3] 张志愿.口腔颌面外科学[M].第七版.北京.人民卫生出版社，2013,472.,472.

[4] MILLARD DR Jr. The island flap in cleft palate surgery[J]. Surg Gynecol Obstet. 1963 Mar;116:297-300.-300.

[5] 张萍,张建成,龙丽.腭部岛状瓣修复软腭及磨牙后区缺损[J].现代口腔医学杂志,2011(03)1(03)

[6] 李亚东,胡永杰,王买全.腭部岛状瓣修复软腭及磨牙后区缺损20例[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,09:928-929.-929.

[7] 赵振民,李森恺,李养群,等.应用岛状颊肌粘膜瓣修复腭裂初步报告[J].中华整形外科杂志,2001,04:13-4:13-15. 15.

[8] 王春燕. 岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘的临床研究[D].中国协和医科大学,2008.2008.

[9] 李纪奎，左金华，李小鹏，等．腭部岛状瓣在重建磨牙后区缺损中的临床应用[J]．中国美容医学，2011,2（3）：46-48．6-48

（并列）：王莹，（1990-），女，山东济南人，硕士研究生；韩金宏，（1988-），88-男，山东烟台人，硕士研究生。

陈正岗，（1973-），男，山东临沂人，副主任医师，博士研究生。