血清钠浓度与结直肠癌术后吻合口漏的相关性研究

邓建平 吕国庆 雷云鹏 李灼非 邓兴明 肖平

·论 著·(临床研究)

血清钠浓度与结直肠癌术后吻合口漏的相关性研究

邓建平 吕国庆 雷云鹏 李灼非 邓兴明 肖平

目的 探讨血清钠浓度在结直肠癌手术后吻合口漏发生的预测价值。方法 回顾性分析2013年1月至2015年3月北京大学深圳医院胃肠外科行结直肠癌手术的546例病人的临床资料，将病人分为吻合口漏组(16例)和对照组(530例)。检测病人术前及术后第1、3、5、7天的钠离子([Na+])、钙离子浓度([Ca2+])和白蛋白(ALB)水平。先进行两组间单因素分析，而后进行多因素非条件Logistic逐步回归分析，筛选出有统计学意义的指标，并使用ROC曲线分析其预测病人吻合口漏发生的甄别阈值。结果 吻合口漏组 [Na+]3、[Na+]5、[Na+]7、[Ca2+]7、ALB5、ALB7的浓度低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。二项Logistic回归分析示，[Na+]3、[Na+]5和ALB7入选回归方程。ROC曲线分析显示，[Na+]5≤135 mmol/L对结直肠癌术后发生吻合口漏有显著的诊断价值(AUC=0.901，P<0.001，灵敏度为93.75%，特异度为74.34%)。结论 [Na+]5浓度≤135 mmol/L是敏感的预警指标，应该警惕吻合口漏发生的可能性，结合临床表现必要时行CT等检查明确诊断。

吻合口漏；炎症标志物；低钠血症

血清钠浓度异常是临床工作中最常出现的电解质紊乱，与病死率和预后密切相关。最近，有文献报道低钠血症能够预测结直肠癌术后吻合口漏发生的风险，其特异性为93%，敏感性为23%[1]。若术后出现低钠血症应该高度警惕是否发生吻合口漏，必要时行CT或造影等检查明确诊断。[Na+]作为一种主要的细胞外阳离子，参与维持细胞外液渗透压，即使[Na+]发生微小的变化，也可能引起血液渗透压发生明显变化，导致机体内环境紊乱，产生不良预后[2]。临床工作中，出现吻合口漏的症状时往往已经错过了最佳的处理时期，早期评估术后吻合口漏发生的风险，及时发现潜在的感染以及早期介入处理显得特别重要。本研究探讨血清钠浓度早期预测结直肠癌术后吻合口漏发生的风险，以期为临床提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2013年1月至2015年3月北京大学深圳医院胃肠外科行结直肠癌手术的546例病人临床资料，其中男性348例，女性198例，平均年龄为56.38岁。356例行传统开腹手术，190例行腹腔镜手术。肿瘤原发部位为直肠348例，结肠198例。所有病人术前均行肠镜检查并取活检证实为恶性肿瘤，且无明显远处转移征兆，术中均以吻合器吻合肠管，术后病理诊断上下切缘未见癌残留。病例入选标准：①年龄18～75岁；②术前无严重的并发疾病。术后出现吻合口漏的诊断标准：①CT见吻合口周围积气及肠壁不连续；②骶前、腹腔引流管或者腹部切口引流出肠内容物；③消化道造影可见造影剂从瘘口外漏或从引流管流出；④再次手术证实吻合口裂开。病例分组：根据术后是否发生吻合口漏将病人分为吻合口漏组(16例)和对照组(530例)。

二、方法

分别于术前及术后第1、3、5、7天检测病人的各项实验室指标，包括钠离子浓度([Na+])、钙离子浓度([Ca2+])、白蛋白(ALB)。分别表示为：[Na+]前、[Na+]1、[Na+]3、[Na+]5、[Na+]7；[Ca2+]前、[Ca2+]1、[Ca2+]3、[Ca2+]5、[Ca2+]7；ALB前、ALB1、ALB3、ALB5、ALB7。各项指标的正常范围如下。[Na+]：135～145 mmol/L；[Ca2+]：2.1～2.6 mmol/L；ALB：35～55 g/L。

三、统计学处理

结 果

一、单因素分析

1.均衡性分析 两组病人在年龄、性别、肿瘤原发部位、手术方式等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，两组病人资料具有可比性。吻合口漏发生的主要时间在术后4～12 d。见图1。

图1 吻合口漏发生的时间

2.白蛋白、钠离子及钙离子水平比较 两组病人术前和术后第1天的各项指标的值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～4。

(1)吻合口漏组术后均出现低钠血症，术后第3、5、7天的[Na+]浓度明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

(2)吻合口漏组术后第7天的[Ca2+]浓度低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

(3)吻合口漏组术后第5、7天的ALB水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。

二、多因素分析

各项指标二项Logistic逐步回归分析结果：根据表2的统计结果，剔除无统计学意义的指标，将[Na+]3、[Na+]5、[Na+]7、[Ca2+]7、ALB5、ALB7作为协变量，以是否发生吻合口漏为应变量，进行二项Logistic逐步回归分析。根据协变量P值，删除[Na+]7(P=0.267)、ALB5(P=0.819)和[Ca2+]7(P=0.061)，进入回归方程的因变量为[Na+]3、[Na+]5和ALB7，回归方程拟合优度检验结果为：χ2=1.170，P=0.997，故方程的拟合优度良好。Logistic回归方程为：LogitP=-92.88+0.24X1-0.798 X2+1.092 X3。见表5。

三、 [Na+]3、[Na+]5和ALB7水平对吻合口漏的诊断价值的ROC曲线评价

以进入回归方程的[Na+]3、[Na+]5和ALB7为检验变量，设定16例发生吻合口漏的病人的测定值为测定组，530例无吻合口漏的病人的测定值为对照组，绘制ROC曲线。见图2。结果表明：[Na+]5≤135 mmol/L对结直肠癌术后发生吻合口漏有显著的诊断价值(曲线下面积=0.901，P<0.001，灵敏度为93.75%，特异度为74.34%)。见表6。

图2 [Na+]3、[Na+]5和ALB7水平对吻合口漏的诊断价值的ROC曲线图

讨 论

吻合口漏是结直肠癌术后严重的并发症，常导致较高的病死率和致残率。临床工作中，出现吻合口漏的症状时往往已经错过了最佳的处理时期，因此，及时的预测和发现潜在的感染灶以及早期介入处理显得特别重要。目前临床上预测术后感染风险的指标主要包括营养和感染两类，其中营养指标有白蛋白、前白蛋白；感染指标有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等，但在预测吻合口漏方面的价值尚存在争议[3-9]。结直肠癌术后发生吻合口漏是低钠血症的高发人群，故本研究监测此类病人的各项指标，尤其是[Na+]水平，分析其预测价值，证实了血清钠浓度与结直肠癌术后吻合口漏发生的关系。

血清钠浓度异常是临床工作中最常见的电解质紊乱，也是许多疾病预后不良的标志[10]。近年，随着血清钠浓度异常与机体炎性疾病的关系和作用机制的研究逐渐深入，越来越多的证据表明，低钠血症与多种炎性疾病相关，例如肝硬化病人自发性细菌性腹膜炎、肺炎、泌尿系感染等[11-15]。在正常生理条件下，抗利尿激素主要由垂体后叶释放，当血液渗透压处于高渗状态时，可刺激垂体后叶释放抗利尿激素，这个过程叫渗透性抗利尿激素释放，参与机体渗透压的调节，其作用机制主要是：当机体处于炎症状态下，单核细胞和巨噬细胞释放炎症因子，如TNF-α、IL-1β、IL-6等，在炎症因子的介导下，垂体后叶释放抗利尿激素，进而导致机体发生低钠血症[16-17]，也就是说，当机体出现低钠血症时，一定程度上能反映机体炎症的严重程度和预后。APACHEⅡ评分认为[Na+]≥150 mmol/L或者≤129 mmol/L是死亡的危险因素，本研究发现[Na+]≤135 mmol/L是预测吻合口漏的有意义指标。现有的评分标准可能低估了[Na+]的意义，仍须进一步评估其在病情严重度评分中的作用。由于吻合口漏病情复杂，进展迅速，预后较差，单独的指标常不能准确地描述病情进展，故可选择联合检测进一步提高预测价值。

表1 吻合口漏组与对照组的一般资料比较

分组术前术后第1天术后第3天术后第5天术后第7天吻合口漏组36．96±5．2027．41±5．6128．94±5．1430．39±3．2333．11±2．28对照组37．81±4．4128．71±3．5031．10±3．2633．95±3．4837．36±3．85P值0．4500．3710．116<0．001<0．001

表5 各项指标Logistic回归分析结果

注：[Na+]7、ALB5和[Ca2+]7的P值分别0.267、0.819和0.061，差异无统计学意义，未进入方程

表6 [Na+]3、[Na+]5和ALB7水平对吻合口漏的诊断价值的ROC曲线评价

注：AUC为曲线下面积

本研究吻合口漏的发生主要集中在术后第4～12 d，与文献报道结果相似[1]。临床上影响吻合口漏的因素有很多，如最常用的降钙素原、C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白等指标，本研究旨在寻找更经济、更方便监测的指标，与传统炎性标记物CRP和PCT等相比，检测[Na+]的效价比更高，更便于广泛开展。吻合口瘘的病情复杂，变化较快，很难用单独的指标准确地评估病情严重程度。尤其生化指标的基础值较高时，指标变化的趋势比绝对值能更好的反映病情变化。统计学方法，本研究首先对各指标的术前、术后变化水平进行单因素比较分析，结果显示，[Na+]3、[Na+]5、[Na+]7、[Ca2+]7、ALB5、ALB7等指标在两组间差异有统计学意义(P<0.05)。然后通过二项Logistic逐步回归分析对有意义的指标进行多因素分析，依次剔除[Na+]7(P=0.267)、ALB5(P=0.819)和[Ca2+]7(P=0.061)，最后确认[Na+]3、[Na+]5和ALB7作为结直肠癌术后预测吻合口漏发生的有效指标，并进一步对其作出ROC曲线评价。本研究的ROC曲线评价结果显示：[Na+]5≤135 mmol/L对结直肠癌术后发生吻合口漏有显著的诊断价值，AUC=0.901，P<0.001，灵敏度为93.75%，特异度为74.34%。

Kaser等[18-19]的一项回顾性临床研究表明，对于50岁以上人群，患有乙状结肠憩室炎和阑尾炎的病人，其穿孔率为37%，其中体温、C反应蛋白和血清钠浓度与感染结肠的穿孔有密切关系，有29%的结肠穿孔人群存在低钠血症，另有16%的不穿孔病人存在低钠血症。该学者的进一步关于结直肠术后发生吻合口漏的回顾性研究表明，低钠血症([Na+]<136 mmol/L)在结直肠手术后发生吻合口漏的病人占23%，在没有发生吻合口漏的病人占15%。多变量分析显示，白细胞计数和血清钠浓度是预测吻合口漏发生的特异性指标。血清钠浓度预测吻合口漏发生的特异性为93%，敏感性为23%。如果白细胞计数和血清钠浓度结合检测，总体的特异性为75%，敏感性为68%。如果结直肠术后病人出现低钠血症和白细胞计数升高，就应该警惕吻合口漏发生的可能性，必要时行CT或造影等检查明确诊断[1]。Nair等[20]的一项关于小肠行急诊手术吻合的研究表明，低蛋白血症、低钠血症和术中低血压是术后发生吻合口漏的独立危险因素，而且与病死率密切相关。吴吟等[21]的一项前瞻性监测肠瘘合并腹腔感染病人的预后研究显示，肠瘘合并腹腔感染病人是高钠血症的高危人群，高钠血症([Na+]>147.5 mmol/L)是预测死亡风险的有意义指标，但还不能确定升高的[Na+]是致死原因还是仅为反映疾病进程的信号，两者可能互为因果，形成恶性循环，此研究主要侧重于血清[Na+]浓度与发生肠瘘和腹腔感染的预后关系，因此与本研究不具备可比性。但是，由此可以反映出血清钠浓度与吻合口漏的发生、发展和预后有着密切的关系。临床工作中结直肠癌术后出现吻合口漏的概率较少，本研究回顾性统计分析了本院近3年出现吻合口漏病人的数据，并不排除样本量较大导致的差异，阅读文献可发现术后第5天血清钠浓度<136.9 mmol/L的病人可预测吻合口漏的出现，血清钠浓度>138.4 mmol/L的病人不易出现吻合口漏，表明与本研究的数据[Na+]5≤135 mmol/L相符合。本研究存在的不足主要是病例数量较少，如果能扩大病例数，本研究的可比性会更强。本研究的目的主要是为了寻找一种效价比更高、更经济、监测更方便的预测指标，如果临床工作中遇到病人出现顽固性低钠血症，不易通过补液纠正，应警惕有吻合口漏发生的可能，必要时行CT或者B超等影像学排除。

综上所述，监测结直肠癌病人的[Na+]浓度可指导临床治疗。[Na+]3、[Na+]5和ALB7是早期的敏感预测指标，术后第5天[Na+]浓度≤135 mmol/L对结直肠癌术后发生吻合口漏有显著的统计学诊断价值，可借鉴于临床。通过本研究确定的临界值可以发现高危病人，在治疗时间窗内及早介入处理。根据各项指标调整治疗方案，防止过度或者不足的液体复苏治疗。此外，与传统的预测指标相比，监测[Na+]浓度的效价比更高，更宜广泛开展。

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Correlation between serum sodium concentration and anastomotic leakage after resection of colorectal cancer

DengJianping,LyuGuoqing,LeiYunpeng,LiZhuofei,DengXingming,XiaoPing.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

XiaoPing,Email: xpbbk138@163.com

Objective To investigate the predictive value of serum sodium concentration in anastomotic leakage after resection of colorectal carcinoma.Methods A total of 546 patients with colorectal carcinoma admitted between January 2013 and March 2015 in Department of Gastrointestinal Surgery, Peking University Shenzhen Hospital were retrospectively identified. Patients were divided into anastomotic leakage group (n=16) and normal group (n=530). [Na+], [Ca2+] and ALB were assessed preoperatively and on the 1st, 3rd, 5th and 7th day postoperatively. The single factor analysis was performed on all variables between the two groups, and then multi-factor binomial Logistic stepwise regression analysis was done. The statistically significant indexes were screened, and the ROC curve was used to analyze the threshold values of predicting anastomotic leakage.Results [Na+]3, [Na+]5, [Na+]7, [Ca2+]7, ALB5and ALB7concentrations in anastomotic leakage group were significantly lower than those in normal group (P<0.05). Three of variable [Na+]3, [Na+]5and ALB7were selected into Logistic regression analysis. The ROC analysis showed that [Na+]5concentration ≤135 mmol/L had highest predictive value (AUC=0.901,P<0.001, 93.75% sensitivity, 74.34% specificity).Conclusions Under [Na+]5concentration ≤135 mmol/L, a sensitive early warning indicator, anastomotic leakage should be suspected and a CT scan with rectal contrast dye is recommended.

Anastomotic leakage; Inflammation markers; Hyponatremia

518036 广东深圳，北京大学深圳医院胃肠外科；第一作者为汕头大学医学院在读硕士研究生。

肖平，Email:xpbbk138 @163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.017

2015-09-07)