脾动脉瘤的诊断与治疗(附一例报告及文献复习)

胡鹏 余佳 王鹏 李晨 王卫星

·论 著·(临床实践)

脾动脉瘤的诊断与治疗(附一例报告及文献复习)

胡鹏 余佳 王鹏 李晨 王卫星

目的 了解脾动脉瘤(splenic artery aneurysms,SAA)的临床特点、影像学表现及鉴别诊断，探讨SAA的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析2015年4月收治的1例因上腹部腹痛不适1周而入院的脾动脉瘤病人，行腹部CT平扫+增强提示脾动脉破裂并周围包裹，后行介入治疗，并结合其临床资料进行文献复习。结果 随访病人1个月内未出现动脉瘤复发及上消化道出血等严重并发症，现已恢复正常生活。结论 脾动脉瘤是一种起病隐匿且发病率较低的血管疾病，多数无特异性表现，CT平扫+增强对诊断脾动脉瘤具有重要意义，而CT血管造影能可靠、无创、立体地显示脾动脉瘤以及与载瘤动脉等的相互关系，能显著提高脾动脉瘤的诊断。目前手术(包括介入手术)是治疗脾动脉瘤行之有效的方法，对于有症状的脾动脉瘤应及时进行手术治疗。

脾动脉瘤； 诊断； 治疗

脾动脉瘤(splenic artery aneurysms,SAA)在临床上比较罕见，但具有因破裂引起腹腔大出血的潜在危险[1]。脾动脉瘤症状隐匿，一旦破裂病死率可达70%[2]，以往大多数病例由于腹腔内出血、急腹症行剖腹探查才能明确诊断。随着影像放射技术的发展，对于一些临床症状不明显的脾动脉瘤病人检出率不断升高。笔者回顾1例脾动脉瘤病人的诊治过程并复习文献，对此疾病的诊断及治疗等作一总结。

病 例 资 料

病人：男性，62岁，因上腹部腹痛不适1周于2015年4月15日入院。病人表现为间断性腹痛，进食后加重，伴恶心，余无特殊不适。既往30年前曾患双肺结核行规律用药后病情稳定。体检发现上腹部及脐周压痛。病人于2015年4月15日行CT平扫+增强提示脾动脉瘤破裂并周围包裹(图1)。入院后查甲胎蛋白(AFP)、CA199、CA125等肿瘤标志物均阴性，血常规：白细胞计数83.8×109/L，红细胞计数3.49×1012/L，血红蛋白114 g/L，D-二聚体7.14 mg/L。肌酸激酶同工酶、肌红蛋白无明显异常。我院B超检查未见明显腹腔积液。病人于2015年4月17日行脾动脉瘤栓塞术(图2)，术中于右股动脉处穿刺置入导丝，经腹腔动脉注入造影剂显示动脉瘤，运用多枚弹簧圈栓塞动脉瘤体，手术顺利，无明显不适。术后第1天血常规白细胞计数14.64×109/L,血红蛋白90 g/L,D-二聚体13.62 mg/L,急诊行B超定位下穿刺抽出不凝血，急诊CT示盆腔积液，考虑脾动脉瘤慢性破裂出血可能，因病人生命体征平稳，检测血红蛋白无进行性下降，嘱绝对卧床休息，行止血、输血、抑酶等对症支持治疗。术后第2天病人出现房颤，给予可达龙控制心律，数小时后心律恢复正常。之后多次复查血常规示血红蛋白稳定，维持在95～108 g/L，并逐渐恢复正常。4月29日复查CT(图3)示：脾动脉走行区见弹簧圈影，增强后未见明显强化。病人于术后13 d出院，院外随访1月余，无特殊不适，已恢复正常生活。

图1 术前脾动脉CT A．CT平扫(假性脾动脉瘤周围可见明显软组织包裹)；B．CT增强(脾动脉走行迂曲，局部呈瘤样扩张，大小约23mm×25mm)

图2 术中介入 A．腹腔干造影可见，脾动脉中段局部呈瘤样扩张，大小约32mm×41mm；B．脾动脉假性动脉瘤弹簧圈栓塞后腹腔干造影，脾动脉假性动脉瘤栓塞满意，未见显影

讨 论

脾动脉瘤在内脏动脉瘤中最为常见，约占内脏动脉瘤的60%，是一种罕见而严重的血管疾病，其发病年龄为14～88岁，多见于40～60岁，以女性为多[3]，具有因瘤体突然破裂而导致失血性休克、 死亡的凶险特征[4]。脾动脉瘤的病因，至今尚未完全明确，目前多认为可能与动脉粥样硬化、激素改变、肝硬化门静脉高压、脾动脉先天发育异常、血流动力学改变、多次妊娠等因素有关[5]。脾动脉瘤临床表现各异，未破裂时多无特异症状，常因动脉瘤破裂到胃、肠或腹腔以后通过急诊手术探查才得到诊断，SAA未破裂前能获及时确诊的病例尚不到10%，破裂后则出现突发上腹部剧痛，左肩部放射痛(Kehr征)和左肋缘下的腹壁触痛，血压急剧下降，脉搏细速等急性失血性休克表现[6]。当瘤体较大压迫神经丛或刺激胃后壁时出现恶心、呕吐等消化道症状；临床接诊过程中一般不易发现搏动性脾动脉瘤，多数是在体检、手术时或通过尸检被发现。

图3 术后复查：脾动脉栓塞处可见高密度弹簧圈影，未见造影剂充填 A．立位腹平片；B．CT表现

一、影像学表现

CT是诊断脾动脉瘤的首选影像学方式，由于其相对无创的、比较敏感的优点，可准确辨别脾动脉及膨大的瘤体，可用三维成像显示各个侧面的立体结构。表现为单发或者多发性的低密度或多囊性肿块，增强后早期出现结节样强化，延迟期强化向中心推进，但血管瘤很少出现这种特征性的强化方式。CT诊断标准：脾动脉一侧局限性膨大，与正常脾动脉节段之间分界清楚，膨大处宽径为膨大前动脉直径的l.5倍或以上。

超声对脾动脉瘤敏感性与瘤体大小、位置及病人有无做过脾肾分流术等因素关系密切。脾动脉瘤超声征象主要表现为脾动脉囊状扩张，呈无回声，多数位于脾门处彩色多普勒血流显像显示其内充满彩色血流信号，呈旋转式血流信号，频谱为动脉血流[7]。当动脉瘤合并附壁血栓时，壁上可见低回声，厚薄不均，彩色多普勒血流显像显示为旋转式血流信号，或残存管腔内血流束细，走行迂曲，瘤体两端与脾动脉相连[8]。发现瘤体两端与脾动脉相连，可以明确动脉瘤的来源并有助于真假性动脉瘤的鉴别[9]。

MRI利用其血管流空效应可协助诊断血管瘤，并利于判断门静脉以及内脏静脉血流情况。MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，增强后强化方式与CT类似。

选择性内脏动脉造影，包括数字减影血管造影 (DSA)是SAA确定诊断的的金标准。CT血管造影(CTA)检查在大部分脑动脉瘤的诊断中很早已被众多学者所关注并应用于临床。有关文献报道[10-11]将CTA技术直接用来诊断内脏动脉瘤(包括SAA)，其准确性也非常高。

二、主要鉴别诊断

1.胃十二指肠穿孔 急性穿孔为外科常见急腹症，起病急，病情重、变化快，如不及时治疗则容易出现休克或危及生命，应紧急手术治疗。

2.急性阑尾炎 转移性右下腹痛是阑尾炎的典型症状。若阑尾坏疽严重，出现穿孔，表现为腹肌紧张、板状腹。临床接诊此类病人应积极进行阑尾切除术。

3.泌尿系结石 结石多发生于肾及输尿管，典型的肾与输尿管结石表现为剧烈腰痛与血尿，而膀胱结石主要表现为排尿困难及尿流中断。

三、SAA的治疗和预后

脾动脉瘤一旦确诊，原则上应立即手术治疗或采取其他干预性治疗措施，以防止动脉瘤破裂出血导致失血性休克甚至死亡。手术适应证：瘤体直径≥2 cm；有症状的脾动脉瘤；无症状或症状轻微但有逐渐增大趋势；准备妊娠或妊娠期间发现脾动脉瘤。当然对于瘤体<2 cm的动脉瘤也应该积极进行外科手术治疗，以降低病人的死亡率。脾动脉瘤手术治疗的关键是消除瘤体，目前治疗脾动脉瘤主要有两种方式：一是介入治疗，二是外科手术治疗。其他的治疗方法都是以上述两种方式为基础的。

介入治疗：介入栓塞由Walter于1976年首次成功应用于肝动脉瘤破裂的治疗[12]，随着医学技术的发展，加上介入治疗创伤小、安全、快捷、有效的优点，已成为治疗脾动脉瘤的首选方式。该方式为经股动脉插管经导丝到达脾动脉瘤处放置不锈钢圈栓塞动脉瘤，也可于动脉瘤处放置内支架将动脉瘤覆盖。有文献报道对除脾门部的直径小于3 cm的脾动脉瘤都应常规行介入治疗[13-15]，目前介入手术已广泛应用于脾动脉瘤的治疗，也取得了一定的效果。但是由于介入术后会出现一些并发症(如肝脓肿、穿刺处出血)且易复发的原因，应当综合评估后再决定是否应用介入治疗。本例病人即采用此种方法，于右股动脉处穿刺置入导丝，经腹腔干动脉造影并行3D重建后显示：脾动脉局部呈瘤样扩张，脾动脉主干可见一巨大假性动脉瘤显影，局部造影剂滞留，然后置入多枚弹簧圈栓塞远端脾动脉主干、假性动脉瘤破口及近端脾动脉主干。我们近期收治的此病例采用该方法手术顺利，术后恢复尚可，无特殊并发症。

外科手术治疗：脾动脉瘤的术式取决于动脉瘤的发生部位，①瘤体远离脾门，在脾动脉的起始部，此种脾动脉瘤可保留脾脏，即行单纯瘤体近、远段动脉结扎术或动脉瘤切除并行脾动脉重建术[16]；②若瘤体与胰体尾紧密粘连，行动脉结扎存在困难，强行分离容易引起大出血，可行脾脏与胰体尾联合切除术；③若瘤体靠近脾门，则只能行脾脏与脾动脉瘤切除术；④若脾动脉瘤与门静脉间有内瘘，应首先阻断动脉瘤体的血供，然后修复瘘口，再切除瘤体。门静脉高压症并有脾动脉瘤，除了处理动脉瘤外，还需治疗门静脉高压症的并发症，如行门奇静脉断流术，脾肾静脉分流术等。

腹腔镜下手术治疗：Hashizume等[17]首先开展报道了腹腔镜手术治疗脾动脉瘤，为脾动脉瘤的外科治疗创造了一种新方法。国内外文献报道的腹腔镜下治疗脾动脉瘤的方法主要是结扎、夹闭或运用各种方法阻断脾动脉瘤的流入道和流出道动脉[18-19]。为了避免术后出现脾脏供血不足，我们采取脾动脉重建技术，增加脾脏的血供。术中清晰观察各组织的情况，减少周围组织损伤。腹腔镜下脾动脉瘤切除，既切除了瘤体，又保证了脾脏的血供，避免了术后脾脏缺血性梗死等并发症的发生。

目前介入治疗因其微创、见效快、并发症少等优点已成为脾动脉瘤的首选治疗方式，也是最常用方法，可以取得较好的临床效果，基于上述原因，本例病人采用介入治疗，术后恢复良好。而对于瘤体较大，介入治疗无法完全治愈，容易复发的病人应采用开腹手术切除瘤体的治疗方法，以期达到治愈的目的。面对比较复杂、瘤体多发的病人，我们可以采取介入与开腹手术相结合的方法。总而言之，合理掌握治疗指征，根据病人的具体情况制定合理的治疗方案是成功的关键。

综上所述，对于脾动脉瘤病人应常规行CT检查，对于难以确诊的复杂性脾动脉瘤，必要时可行选择性动脉造影，无论何种脾动脉瘤，合理选择干预手段(介入、开腹或腔镜手术)能有效地避免并发症的发生，对提高病人的生存率也有非常重要的意义。

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Diagnosis and treatment of splenic aneurysm: a report of one case and review of literature

HuPeng,YuJia,WangPeng,LiChen,WangWeixing.

DepartmentofGeneralSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

WangWeixing,Email:sate.llite@163.com

Objective To summarize the clinical characteristics of splenic artery aneurysms (SAA), imaging findings and differential diagnosis, and to discuss the diagnosis and treatment of SAA.Methods One case of SAA complained of pain in upper abdomen for about one week admitted in April, 2015 was retrospectively analyzed. CT scan+enhanced prompted the splenic artery rupture and surrounding wrapping. The patient was given interventional therapy, and the literature review in combination with clinical data was done.Results This patient did not show any complication such upper gastrointestinal bleeding or recurrence of the SAA, and the patient has been in normal life.Conclusions The splenic aneurysm is a hidden and lower incidence of vascular disease. It has no specific performance. The CT scan+enhancement have an important meaning for the diagnosis of SAA. CT angiography can be a reliable, noninvasive, three-dimensional way for revealing the correlation of splenic aneurysm and its parent artery, and it can significantly improve the diagnosis of SAA. The effective treatment for SAA is surgical operation (including interventional treatment). The symptomatic SAA should be treated timely.

Splenic artery aneurysms; Diagnosis; Treatment

青年科学基金项目(81300356)；天晴肝病扶持基金(TQGB20140182)；美捷登青年科学家研究基金(MJR20150011)

430060 武汉，武汉大学人民医院肝胆腔镜外科

王卫星，Email: sate.llite@163.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.009

刘金林,赖传善.脾动脉瘤的诊断和外科治疗.临床外科杂志,2002,10:83-84.

10.3969/j.issn.1005-6483.2002.02.012.

2015-06-08)