重症急性胰腺炎治疗早期液体复苏中不同晶胶比对预后的影响

钟恺立，江　波

(成都市第一人民医院ICU，四川 成都　610016)

重症急性胰腺炎治疗早期液体复苏中不同晶胶比对预后的影响

钟恺立，江波

(成都市第一人民医院ICU，四川 成都610016)

[摘要]目的：观察治疗早期(第1周)液体复苏中不同晶胶比对重症急性胰腺炎(SAP)预后的影响。方法：回顾性分析2009年12月至2014年12月192例重症急性胰腺炎患者临床资料。根据治疗早期补液晶胶比不同分为低晶胶比组(晶胶比<3∶1)103例，高晶胶比组(晶胶比>3∶1)89例，2组西医常规治疗无差异。观察2组患者治疗前及治疗后3 d、7 d急性生理学和慢性健康状态评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、脑钠肽(BNP)、腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)，治疗7 d对比补液量、晶胶比，治疗结束统计血液净化(CBP)时间、机械通气(MV)时间、住ICU时间、病死率。结果：治疗后低晶胶比组APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP及住ICU时间、病死率等方面优于高晶胶比组，补液量小于高晶胶比组，均具有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。结论：治疗早期补液增加胶体比例可改善重症急性胰腺炎患者炎性指标，降低腹腔内压力，缩短住ICU时间，并最终提高救治效果。

[关键词]重症急性胰腺炎；液体复苏；晶胶比；预后

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160513.1642.012.html

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)属于临床危急重症，易并发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，死亡率可达30%～32%[1]，严重威胁患者的生命。重症急性胰腺炎早期由于胰酶的激活，产生大量炎症介质，使得毛细血管通透性增加，易出现渗漏综合征继之发生低血容量性和分布性休克，需行液体复苏维持重要脏器血液灌注。但是积极的液体复苏往往导致组织渗漏增加、第三间隙液体积聚，出现肺水肿，组织水肿，腹腔内压增加，最终发生MODS。因此，针对SAP最近有学者提出“控制性液体复苏”的概念，并发现控制性血容量扩充和防止体液储留可显著提高其治愈率[2]。如何具体实施“控制性液体复苏”成为临床关注重点。本文采用回顾性分析比较不同晶胶比液体对SAP患者进行早期复苏的效果，观察其对炎性指标、腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)及最终疗效的影响，为重症急性胰腺炎早期“控制性液体复苏”治疗方案提供参考。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2009年12月至2014年12月收入我院重症医学科(ICU)符合重症急性胰腺炎诊断标准[3]的患者192例。排除标准：既往有慢性肾功能不全合并重症急性胰腺炎患者，创伤性胰腺炎，药物性胰腺炎及妊娠相关性胰腺炎。其中：男98例，女94例；年龄26～78岁，平均43.2±19.2岁；疾病严重程度按照急性生理学与慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)的标准进行评价；并按照治疗早期(第1周)补液晶胶比不同分为低晶胶比组103例与高晶胶比组89例，低晶胶比组晶胶比小于3∶1，高晶胶比组晶胶比大于3∶1。低晶胶比组103例，其中：男52例，女51例；年龄44.8±19.3岁；APACHEⅡ22.3±7.7分；病程29.7±12.6 h。高晶胶比组89例，其中：男46例，女43例；年龄42.9±18.9岁；APACHEⅡ21.9±7.5分；病程30.3±13.3 h。2组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分及病程比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法患者入科后立即进行液体复苏，以晶胶比3∶1为界，低晶胶比组晶胶比小于3∶1、高晶胶比组晶胶比大于3∶1，复苏晶体液包括平衡盐液、盐水、糖盐水、糖水，胶体液包括血浆、白蛋白、6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。2组西医常规治疗无差异。

1.3 血液净化方式静脉通路为股静脉置管，行连续性血液净化，血流速度180～200 mL/min，用低分子肝素抗凝，每日净化时间12～24 h，疗程7 d。

1.4 腹腔内压力测定方式通过膀胱测压法间接监测IAP[4]，置Foley导尿管，排空膀胱内尿液，注入生理盐水100 mL，通过三通接头导管与测压器连接。患者仰卧，以耻骨联合为“0”点，水柱高度即为腹内压。

1.5 观察指标观察2组患者治疗前及治疗后3 d、7 d的APACHEⅡ、C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukelin-6, IL-6)、BNP、IAP，统计7 d补液量、晶胶比。治疗结束后对比血液净化时间、机械通气时间、住ICU时间、病死率。

1.6 统计学处理采用SPSS10.0统计软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2结果

2.1 2组治疗前后APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP比较结果详见表1。

表1　2组治疗前后APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP比较

注：1)与高晶胶比组比较P<0.05；2)与高晶胶比组比较P<0.01治疗前2组APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP比较无显著性差异 (P>0.05)；治疗后3 d、治疗后7 d低晶胶比组APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP指标优于高晶胶比组，均有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。

2.22组治疗7 d补液量、晶胶比及血液净化时间、机械通气时间、住ICU时间、病死率比较结果详见表2。

治疗7 d补液量、晶胶比低晶胶比组小于高晶胶比组(P<0.01)；治疗结束后2组血液净化时间无显著性差异(P>0.05)；低晶胶比组机械通气时间、住ICU时间、病死率优于高晶胶比组(P<0.05)。

表2　2组治疗7 d补液量、晶胶比及血液净化时间、机械通气时间、住ICU时间、病死率比较

注：1)与高晶胶比组比较P<0.01；2)与高晶胶比组比较P<0.05

3讨论

重症急性胰腺炎(SAP)发病机理由多因素参与。胰酶自身消化、肠道菌群移位及炎症因子学说是急性胰腺炎最基本的发病机理[5]。目前认识到，SAP患者由于炎症介质的瀑布式级联反应及血管内皮细胞的损害，存在毛细血管渗漏，易出现肺水肿，组织水肿，腹腔内压增加，继之发生MODS。因此在扩容治疗时要考虑这一因素。本研究发现补液增加胶体量，可以在同样达到临床容量管理目标时，减少总液体量。并明显改善IAP、BNP、炎性指标，缩短住ICU时间，提高救治成功率。分析原因如下。

SAP早期大量炎性渗漏易出现分布性及低血容量性休克，但与单纯分布性及低血容量性休克不同，由于SAP原发疾病的控制需要一定的时间，存在持续炎性反应及渗漏，单一晶体补液短时间能改善容量不足，但维持时间短，达到临床液体复苏目标需要的补液量明显增加，极易陷入补液-渗漏-再补液-再渗漏的恶性循环。渗漏液体大多分布于腹腔、肺、胃肠道、周围组织，导致腹腔内压增加、肺水肿、胃肠道黏膜水肿、组织水肿，继之进一步加重炎性反应及渗漏，并启动MODS进程，影响预后。在SAP治疗早期(第1周)增加胶体量可以一定程度打破此恶性循环，血管胶体渗透压提高后能改善渗漏，甚至起到回吸收作用，更易长时间维持血容量，并减少总补液量，从而控制腹腔广泛渗液降低腹腔内压，并改善其他部位水肿如肺水肿、组织水肿。特别是胃肠道黏膜水肿缓解后，一能有利于增加胃肠蠕动，恢复胃肠功能；二能起到修复胃肠道黏膜屏障，抑制肠道菌群及内毒素移位，减轻炎症反应的作用。从而阻滞MODS进程，起到积极治疗作用。有研究发现，SAP液体复苏时单用晶体液所需总量较胶体液更多[6]，胶体液能很好维持血浆渗透压及血管通透性，不增加血管外肺水(extravacular lung water,EVLW)的生成，是SAP患者较好的旱期复苏液体[7]。SAP早期联合应用晶胶体进行液体复苏可有效恢复循环血容量和防止体液潴留，显著提高治愈率[8]，与本研究观察到的结果相符。

本研究观察到胶体使用量大的低晶胶比组患者总补液量减少，BNP、IAP、炎性指标下降明显，住ICU时间缩短，救治成功率有所提高。不过本研究系回顾性，将血浆、清蛋白、羟乙基淀粉均列为胶体，三者起到作用是否有差异，以及最佳的晶胶比是多少，有待于进一步临床观察研究。

参考文献：

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[2]毛恩强，汤耀卿，李磊，等．重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略[J]．中华外科杂志，2007，45(19)：1331-1334．

[3]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会．中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J]．临床肝胆病杂志，2013，29(9)：656-660．

[4]刘颖，王迪芬，沈锋．腹腔内压监测在重症急性胰腺炎合并腹腔间隙综合征救治中的应用[J]．中国危重病急救医学，2008，20(9)：574．

[5]芦波，钱家鸣．重症急性胰腺炎病因及发病机制研究进展[J]．中国实用外科杂志，2012，32(7)：590-592．

[6]杨智勇，王春友，姜洪池，等．早期目标指导的容量治疗防治急性胰腺炎腹腔高压和多脏器功能不全的作用[J]．中华外科杂志，2009，47(19)：1450-1454．

[7]邢柏，周森，谭世峰，等．不同液体复苏对重症急性胰腺炎患者早期血流动力学的影响[J]．中国全科医学，2013，16(29)：3493-3496．

[8]温尔刚，董科，余小炯．重症急性胰腺炎早期液体复苏的临床研究[J]．华西医学，2009，24(12)：3121-3123．

Effect of Initial Fluid Resuscitation with Different Ratios of Crystalloid-Colloid on Prognosis of Patients with Severe Acute Pancreatitis

ZHONG Kaili, JIANG Bo

(Intensive Care Unit, First People’s Hospital of Chengdu City, Sichuan Chengdu610016,China)

[Abstract]Objective:To observe the therapeutic effects of initial(the first week) fluid resuscitation with different ratios of crystalloid-colloid on prognosis of patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods:Clinical data of 192 patients with SAP from December 2009 to December 2014 was retrospectively analyzed. According to different ratios of crystalloid-colloid，patients were divided into low ratio group (crystalloid-colloid ratio<3.0,n=103)and high ratio group(crystalloid-colloid ratio>3.0,n=89).The two groups received conventional treatment of no statistical difference. APACHEⅡ,CRP,IL-6,BNP and intra-abdominal pressure(IAP) were observed and compared between the two groups before treatment and 3 days,7 days after treatment. Total of fluid resuscitation and crystalloid-colloid ratio were compared 7 days after the end of treatment. CBP time, mechanical ventilation (MV) time, days in ICU and case fatality rate were observed after the end of treatment. Results:After treatment, in the low ratio group, APACHEⅡ,CRP,IL-6,BNP,IAP and days in ICU and case fatality rate were better than those in high ratio group; the fluid volume in low ratio group was less than that in high ratio group; these differences were significantly different(P<0.05 or P<0.01).Conclusion:Initial(the first week) fluid resuscitation with more colloid can markedly improve inflammatory markers，reduce IAP and shorten days in ICU in patients with SAP, and eventually improve therapeutic effect.

[Keywords]severe acute pancreatitis; fluid resuscitation; crystalloid-colloid ratio; prognosis

通信作者：江波，zzkkllym@sina.com

[中图分类号]R657.5+1

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.007

(收稿日期：2015-06-16)