原发性肝尾叶间质瘤1例

严京哲，　刘亚辉

吉林大学第一医院 肝胆胰外二科，吉林 长春　130021

·病例报告·

原发性肝尾叶间质瘤1例

严京哲，刘亚辉

吉林大学第一医院 肝胆胰外二科，吉林 长春130021

关键词：肝；间质瘤；原发性肿瘤

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.18

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一组消化道最常见的间叶组织源性肿瘤[1]，1983年由Magur 和Clark[2]提出并命名。近年来，随着临床病理、免疫组化和分子遗传学的发展应用，发现GIST起源于间叶干细胞，具有多向分化特征，可以向平滑肌、神经分化或不定向分化，是一种具有恶性潜能的胃肠道肿瘤，有独特的 C-kit 基因，表达 CD117、CD34阳性。目前，GIST发病率有逐年增高的趋势[3]。GIST发生率较低，主要发生于消化道，其次是腹膜、肠系膜、腹膜后，近年来也发现发生于膀胱、胆管及阴道，罕见报道于肝，故对吉林大学第一医院肝胆胰外二科收治的该例患者进行讨论。现报道如下。

1临床资料

患者男性，61岁，因发现肝尾叶肿物2个月、为求手术治疗而于2015年11月入吉林大学第一医院肝胆胰外二科。患者于2月前无诱因出现上腹胀痛，无头晕、恶心，未呕吐，就诊于当地医院，行查体及腹部超声检查提示：肝尾叶肿物，原发性肝癌？腹部肠道及其他未见肿物。因手术难度大，经当地医院建议，转入我院进行治疗。入院后检查：乙肝五项、丙肝阴性，肿瘤标志物AFP正常；全腹部多排CT平扫+三期增强检查：肝尾叶见团块状高低混杂密度影，增强扫描呈不均匀明显强化，胆囊不大，壁不厚，腔内未见明显异常密度影，胆总管未见扩张；胰腺、脾脏、双侧肾上腺未见明显异常改变，双侧肾盂及输尿管未见扩张；肝尾叶占位，待除外胆管细胞癌。见图1。查体：体温36.1℃，脉搏80次/min，血压110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高170 cm，体质量75 kg，发育正常，营养可，神清语明，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音可，未闻及干湿性啰音；心率80次/min，律齐，未闻及杂音；肝区未见明显隆起，肝肋下、脾肋下未触及，其余腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝功能测定A级，肝功正常。肿瘤标志物检查：CA724为8.00 U/ml，AFP为5.30 ng/ml；肾功、离子、血糖、血脂、心肌酶、凝血常规、心电图、胸部X线等正常。科内讨论：因患者肝尾叶肿物，考虑胆管细胞癌可能性大，与周围组织关系相对密切，手术难度大。

2治疗方法

术前予以相关治疗，行肝尾叶切除术，手术中入腹后可见肝尾叶有一大小约4.0 cm×7.0 cm×7.0 cm肿物，突出，有包膜，与周围组织少许粘连，腹腔内详细探查未见明确转移瘤，将肝尾叶完整切除，手术顺利，术中出血少。见图2～3。术后病理：(肝尾叶)间质瘤。危险度分级：高度，肿物体积4.0 cm×7.0 cm×7.0 cm，核分裂像<5个/50HPF，伴出血及囊性变，切缘未见肿瘤，CD34(+)，Ki-67(2%)，CD117(+)，Dog-1(+)。术后患者无不适，恢复良好，住院10 d后出院。

图1肝尾叶见不规则团块样混杂密度影，边缘欠清，边缘似见包膜，其内见多发裂隙状或不规则形更低密度区、条片样密度影；增强扫描示肿瘤区实性成分及纤维间隔呈不均匀强化，坏死、囊变区未见明显强化

图2术中可见肝尾叶肿物

图3肿瘤有完整包膜，肿瘤正中切开，其内有分隔，部分有出血或坏死

3讨论

GIST 是一种消化道结缔组织的间叶源行肿瘤，多见于50～70 岁，发病率约 1.5/10万[4]。发病部位：胃占 50%～60%，小肠占 20%～30%，结直肠占5%，食管占0～5%，偶发生在网膜和肠系膜[5]，罕见报道于肝；GIST主要依赖于早期发现和争取手术切除，但85%的患者术后会复发；不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5年生存率<35%。酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate)疗效突出，控制肿瘤效果良好，使GIST的治疗发生了革命性改变。肝GIST临床症状均为非特异性，首发症状与肿瘤部位有关，临床特点是起病较隐匿，肿物往往增大压迫周围组织、器官才会出现症状，例如腹部逐渐增大、上腹可触及包块、食欲减退等。实验室检查发现，AFP无升高，且无乙型、丙型病毒性肝炎、肝硬化病史；腹部CT扫描可见肿瘤体积较大，单发，边界可，常有假包膜，肿块伴有坏死囊变，可有出血、钙化；增强CT扫描呈不均匀渐进性强化且强化程度低于周围肝实质时，均应考虑到GIST的可能性。根据临床表现和实验室、辅助检查结果确诊。GIST治疗以手术切除为主，手术治疗对其有效，如果肿瘤是单发的、瘤体较小位置表浅且无肝外转移，手术切除可获治愈；完全切除肿瘤，5年生存率>42%；未完全切除肿瘤，5年生存率<10%；无法手术者，可采用口服甲磺酸伊马替尼(格列卫)、介入治疗、化疗或放疗。但因肿瘤生物学特性，生长隐匿，压迫周围组织、器官，甚至转移后才会发现，故患者常常耽误诊治。

GIST术前确诊困难，常规的影像学检查及化验很难确诊，确诊依靠术后病理及免疫组织化学染色；CD117和CD34阳性是确诊GIST和EGIST的最可靠依据，组织学表现符合典型GIST但CD117阴性的需做c-kit基因检测来确诊；故肝GIST确诊更难，考虑可以先行增强 CT或磁共振检查，明确肿块大小，与周围组织的关系，若肿瘤周围情况良好，直接手术切除，避免经皮穿刺活检引起腹膜种植的可能[6]，完整切除后病理结果确诊；若手术难度大或无法切除，可以先行肿物穿刺取病理，明确诊断，口服甲磺酸伊马替尼(格列卫)治疗，待肿瘤缩小降级后，再考虑手术治疗。

随着大量临床患者例数的积累，研究者发现，肿瘤直径<2 cm时，其生物学行为是非侵袭危险性或仅具有极低的侵袭危险性；而一旦肿瘤>2 cm，则增加了其复发或转移的可能。故依据GIST肿瘤大小和核分裂相作为指标，应用危险度代替良恶性，将GIST危险度分为4级，即极低、低、中和高度侵袭危险性。该方案认为，危险度与下面4个因素有关：(1)GIST肿瘤大小；(2)核分裂像；(3)原发肿瘤的部位(非原发于胃的GIST较原发于胃的GIST预后差)；(4)是否发生破裂(肿瘤破裂导致的腹腔内污染是一项更有价值的临床预后指标)。经过大量回顾性研究，学者们发现该标准对评价GIST预后有显著性意义，是有效的预测GIST危险度的方案。近年来，由于对GIST的认识不断深入，特别是对其基因突变的认识加深，GIST诊断率有了显著提高，治疗方面也有了很大进展。术前正确的病理诊断和危险度判定，对患者进行个体化治疗有着非常重要的意义。

本例患者检查时发现肝尾叶肿物，因术前结合各项检查，考虑肝尾叶肿物虽然手术难度大；但因为考虑肿瘤不大且存在包膜，与周围组织无浸润生长，属于可切除范围，故决定手术治疗。手术是完全切除肿瘤的有效方法，同时，也是获得治愈的必要条件，手术完整切除对肝GIST的治疗起着重要作用。

综上所述，手术切除是目前治疗肝GIST有效的方案，是否完整切除肿瘤被认为是影响肝GIST预后的重要因素。肿瘤完整切除是肝GIST患者获得长期生存的前提与基础，临床危险度评估分级对于预测肝GIST生存时间长短具有重要意义。即使晚期肝GIST，运用甲磺酸伊马替尼(格列卫)与手术治疗相结合的综合治疗手段，也可大幅提高肝GIST晚期生存率。

参考文献

[1]Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diangnosis of gastrointestinal stromaltumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002,33(5):459-465.

[2]Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors:reappraisal of histogene-sis[J].Am J SurPathol,1983,7(6):507-519.

[3]MiettinenM,Sobin LH,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up[J].Am J Surg Pathol,2005,29(10):53-68.

[4]Casali PG,Jost L,Reichardt P,et al.Gastrointestinal stromal tumors:ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow-up[J].Ann Onc,2008,19(Suppl2):1135-1138.

[5]Damato G,Steinert DM,Mcauliffe JC,et al.update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors[J].Cancer Control,2005,12(1):44-56.

[6]何裕隆.胃肠间质瘤外科治疗的选择[J].中华胃肠外科杂志,2006,9:15-16.

Key words:Liver;Stromal tumor;Primary tumor

文章编号：2095-5561(2016)03-0189-03 中图分类号：：R735

文献标志码：B

收稿日期：2016-04-14