剧烈运动致横纹肌溶解综合征对肾功能影响1例

高建军，　康万军，　杨建栋，　马　勇，　罗逸潜

解放军第二一○医院 普通外科，辽宁 大连　116021

·论著·

剧烈运动致横纹肌溶解综合征对肾功能影响1例

高建军，康万军，杨建栋，马勇，罗逸潜

解放军第二一○医院 普通外科，辽宁 大连116021

摘要：目的探讨剧烈运动引发的横纹肌溶解综合征(RM)对肾功能的影响。方法应用血液透析，补液等方法治疗RM患者1例。动态检测患者肌酐(Cr)、尿素(UA)等指标，与肌酸磷酸激酶(CK)进行相关性分析。结果肾功能明显异常，Cr最高达正常值上限5.16倍，尿素最高达正常值上限2.47倍，且呈进行性加重趋势。肌酸磷酸激酶最高达正常值上限6.41倍。肌酐及尿素动态变化与肌酸磷酸激酶存在相关性。经治疗后患者Cr、UA、CK等指标基本恢复正常。结论RM患者肾功能损害严重，肌肉损伤与肾功能变化成正相关。

关键词：剧烈运动；横纹肌溶解综合征；肾功能

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.12

军事体能训练目的是使军人机体产生生物学适应、改善和提高运动能力，但过度训练会对机体造成损伤，如免疫功能下降、红细胞数减少等，严重者可导致横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)，甚至死亡[1-5]。临床上RM多伴有急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)。本研究对解放军210医院收治的军事训练导致RM合并多脏器功能障碍患者的肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(Urea)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CK)等指标进行动态检测及多重线性回归分析，以期阐明两者间的相关性[6]。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料患者男性，35岁，36℃湿热气候下5 000 m越野后晕厥，无肢体抽搐等表现。清醒后全身大汗、心慌、气短、头痛、头晕、自觉发热，伴恶心及呕吐、全身肌肉酸痛、乏力，无大小便失禁。外院急诊留院观察，未予任何诊治。次日症状加重，急诊转入我院。生命体征平稳，皮肤及巩膜无黄染、出血斑，眼睑轻度水肿，心肺无明显异常；肝脾肋下未触及，左下腹及剑突下轻度压痛，移动性浊音阴性，双侧肾区叩击痛；左膝部因晕厥时摔伤致表皮擦伤，局部少量淤血，关节轻度肿胀，生理反射正常，未引出病理反射。

1.2实验室检验及辅助检查血常规：白细胞10.76×109个/L，其余均正常。尿常规：尿蛋白≥3.0 g/L，未见红细胞，葡萄糖(±)，尿比重1.037。生化：Cr 504 μmol/L，Urea 12.9 μmol/L。横纹肌溶解指标：CK 426 U/L。凝血功能：纤维蛋白原 5.74 g/L。血清病原学检查正常。超声检查：双肾轻度弥漫性改变，肾动脉指数升高，腹腔少量积液。螺旋CT：双肾轮廓增大。腹部平片见右中腹数个小气液面，疑为不全性肠梗阻。入院2 d出现右上腹疼痛，超声示胆囊壁明显增厚，最厚达1.0 cm，肝及脾均增大，腹腔及胸腔可见少量积液，双肾实质弥漫性改变。横纹肌穿刺活检：受损的横纹肌细胞嗜碱性变，胞质内见组织细胞浸润，以及吞噬的粉染蛋白样物。见图1。肾脏穿刺活检：肾小管弥漫性萎缩，部分肾小管上皮细胞脱落缺失，部分管腔内可见蛋白管型和(或)细胞管型以及管腔、肾小囊扩张，肾小球囊内可见粉染蛋白样物。见图2～3。入院时胸片正常，复查时见双肺纹理增强，右肺门影略大。心电图可见逆时针运转，Q波异常。因合并急性胆囊炎行胃肠减压，胃管内引出咖啡色胃液，潜血阳性。

图1横纹肌穿刺组织染色结果(HE×400)

图2肾脏穿刺组织染色结果(HE×100)

图3肾脏穿刺组织染色结果(HE×400)

1.3诊断标准RM诊断标准：(1)有典型病史(包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变)；(2)CK及乳酸脱氢酶升高，但无明显心脏疾病；(3)血或尿的肌红蛋白升高。急性肾功能衰竭RIFLE标准[3]：血Cr>300%或>352.4 μmol/L或升高>44 μmol/L；超过24 h尿量<0.3 ml/(kg·h)或超过12 h无尿。

1.4方法报病重，动态监测Cr、尿酸(uric acid,UA)、CK等指标，记24 h出入量，早期进行快速补充液体，利尿，碱化尿液，促进肌红蛋白等代谢物排出，抑酸，保肝，抗感染，代谢支持等治疗。病程中出现急性胆囊炎，消化道出血，肝功能损害，胸、腹腔积液，心肌酶谱及心电图改变等多脏器功能衰竭征象，给予持续胃肠减压，抗感染，止血，保护肝功能，补充白蛋白，营养心肌等对症治疗并早期应用床旁血液透析。

1.5统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件对CK变量与Cr、Urea变量的相关性进行多重线性回归分析。

2结果

Cr、Urea以及UA有逐渐增高趋势。入院3 d，Cr、UA达到峰值，6 d后Cr降至正常，5 d 后UA恢复正常。入院5 d，Urea达峰值，9 d恢复正常，胱抑素C反应灵敏，达峰值时间早、恢复快。CK逐渐升高，最高达到866 U/L，超过正常最高值的6.41倍。CK达峰值时间与Urea一致，略晚于Cr。见表1，图4～6。CK与Cr、Urea的动态监测结果经多重线性回归分析存在相关性。入院8 d，患者病情逐渐平稳，症状及体征消失，18 d化验及辅助检查结果正常，20 d痊愈出院。

表1　剧烈运动致横纹肌溶解综合征肾脏功能相关指标

图4Cr动态变化图

图5Urea动态变化图

图6CK动态变化图

3讨论

RM是由某种原因导致的横纹肌细胞溶解、破坏，肌红蛋白等细胞内容物释放入血引起的综合征，其最明显的特点是常伴有危及生命的代谢紊乱和ARF等一系列并发症,其中ARF的发生率可达33%～50%[2]。剧烈运动如军事训练、举重、长跑均可诱发RM，尤其在高温或潮湿条件下，既往未经训练，突然高强度运动更易引发RM[2]。剧烈运动后，机体代谢增加，大量出汗，体液量明显减少，加之血液重新分配，降低肾脏血供。肌肉坏死使大量液体流到第三腔隙，血管内有效血容量减少，大量内毒素释放入血，肾内皮素激活致肾血管收缩，加重肾缺血、氧而导致肾功能损害[6-11]。

Cr及Urea是反映肾脏功能的常用指标，主要由肾小球滤过并排出体外。如在24～72 h内，血Cr值相对增加25%～100%提示肾功能严重损害[12-16]。本例患者入院时Cr达504 μmol/L，24 h尿量仅80 ml，这表明肾功能损害十分严重，远超过急性肾功能衰竭的RIFLE标准，经及时予以床旁血液透析治疗，7 d左右恢复正常。UA为核蛋白与核酸等的分解代谢产物，其升高亦提示严重肾损害。本例患者入院时已经升高，表明已发生十分严重肾功能损害。胱抑素C是一种低分子量蛋白质，是反映肾小球滤过率变化，监测肾功能受损的敏感指标。本例患者入院时已经升高，表明早期存在肾小球损害。尿比重升高为蛋白质和糖增加所致，与本例患者尿蛋白升高相符，亦提示肾功能损害。辅助检查：肾脏增大，肾实质弥漫性改变，双侧肾动脉阻力指数增大，腹腔积液，也间接证实了肾功能损害。CK是反映肌细胞损伤最敏感的指标，肌细胞损伤时释放入血。本患者入院时CK为426 U/L，呈逐渐上升趋势，最高时达866 U/L，超过正常最大值的6.41倍。由于较早应用了床旁血液透析等措施，抑制了CK值上升，避免了其导致的一系列并发症。CK与Cr及Urea的动态监测结果经多重线性回归分析存在相关性，这表明肌肉与肾功能损伤程度呈正相关。

RM患者肌红蛋白对于肾脏的直接损伤是导致急性肾衰竭的最直接原因，而代表横纹肌溶解的CK则反映了肌细胞溶解的程度。因此，监测CK也能够间接反映肾功能的损害，并对疾病的预后有很好的判断作用。

参考文献

[1]Lee G.Exercise-induced rhabdomyolysis[J].R I Med J,2014,97(11):22-24.

[2]马勇,高建军.横纹肌溶解综合征对健康危害的探讨[J].实用预防医学,2012,19(9):1438-1439.

[3]Bhalla MC,Dick-Perez R.Exercise induced rhabdomyolysis with compartment syndrome and renal failure[J].Case Rep Emerg Med,2014,2014:735820.

[4]DeFilippis EM,Kleiman DA,Derman PB,et al.Spinning-induced Rhabdomyolysis and the Risk of Compartment Syndrome and Acute Kidney Injury:Two Cases and a Review of the Literature[J].Sports Health,2014,6(4):333-335.

[5]Lippi G,Sanchis-Gomar F,Salvagno GL,et al.Variation of serum and urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin(NGAL)after strenuous physical exercise[J].Clin Chem Lab Med,2012,50(9):1585-1589.

[6]高建军,张玮玮,林江,等.因剧烈运动致横纹肌溶解并多脏器功能衰竭的病例分析[J].实用预防医学,2008,15(6):1912-1913.

[7]Stella JJ,Shariff AH.Rhabdomyolysis in a recreational swimmer[J].Singapore Med J,2012,53(2):e42-e44.

[8]Koenraads M,den Boer JA,Kerkhoff H,et al.Myalgia during warming-up in a 12-year-old boy[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2011,155:A2668.

[9]Kim J,Hashim IA.The clinical utility of CK-MB measurement in patients suspected of acute coronary syndrome[J].Clin Chim Acta,2016,456:89-92.

[10]De Gracia-Nieto AE,Angerri O,Bover J,et al.Acute Renal Failure Secondary to Rhabdomyolysis as a Complication of Major Urological Surgery:The Experience of a High Volume Urologic Center[J].Med Princ Pract,2016.[Epub ahead of print]

[11]Shih CC,Hii HP,Tsao CM,et al.Therapeutic Effects of Procainamide on Endotoxin-Induced Rhabdomyolysis in Rats[J].PLoS One,2016,11(2):e0150319.

[12]Saxena P,Chavarria C,Thurlow J.Rhabdomyolysis in a Sickle Cell Trait Positive Active Duty Male Soldier[J].US Army Med Dep J,2016:20-23.

[13]Alobaidi A,Backdash MM,El-Menyar A.Thigh compartment syndrome complicated by sciatic nerve palsy,rhabdomyolysis,and acute renal failure[J].Clin Case Rep,2015,4(2):107-110.

[14]Palmer SC,Navaneethan SD,Craig JC,et al.HMG CoA reductase inhibitors(statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis[J].Sao Paulo Med J,2015,133(6):541-542.

[15]Raurich JM,Llompart-Pou JA,Rodríguez-Yago M,et al.Role of Elevated Aminotransferases in ICU Patients with Rhabdomyolysis[J].Am Surg,2015,81(12):1209-1215.

[16]Deedwania PC,Stone PH,Fayyad RS,et al.Improvement in Renal Function and Reduction in Serum Uric Acid with Intensive Statin Therapy in Older Patients:A Post Hoc Analysis of the SAGE Trial[J].Drugs Aging,2015,32(12):1055-1065.

Strenuous exercise induced rhabdomyolysis syndrome effect on renal function in 1 case

GAO Jian-jun,KANG Wan-jun,YANG Jian-dong,MA Yong,LUO Yi-qian

(Department of General Surgery,No.210 Hospital of Chinese PLA,Dalian 116021,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the impact of strenuous exercise-induced rhabdomyolysis(RM)on renal function.MethodsHemodialysis,rehydration,diuresis,alkalize urine and symptomatic treatment were used to treat a patient diagnosed with military training-induced RM.The change of creatinine and urea of this patient were examined dynamically.Correlation analysis was performed between renal function and creatine phosphokinase(CK),the specific marker of RM.ResultsPatient with RM showed renal function abnormality.Although bedside hemodialysis treatment was performed in time,the creatinine increased up to 5.16 times upper limit of normal,urea up to 2.47 times,and showed a rising trend.CK increased up to 6.41 times upper limit of normal.The dynamic change of creatinine and urea correlated with CK.After treatment,RM related symptoms and signs disappeared,renal function and CK returned to normal.ConclusionRM could lead to severe renal impairment.The muscle damage of patient with RM is positively related to the change of renal function.

Key words:Strenuous exercise;Rhabdomyolysis;Renal function

通信作者：高建军，E-mail：dljfj210@sohu.com

文章编号：2095-5561(2016)03-0168-04 中图分类号：R685.5

文献标志码：A

收稿日期：2016-03-06

第一作者：高建军(1963-)，男，山东莱州人，主任医师，硕士