食管超声引导下经胸微创封堵治疗室间隔缺损临床分析

毛志刚，　唱　宽，　舒　健，　关国印，　曲　虹

1.解放军第四六三医院 心胸外科，辽宁 沈阳　110042；2.沈阳军区总医院 神经外科，辽宁 沈阳　110016

·论著·

食管超声引导下经胸微创封堵治疗室间隔缺损临床分析

毛志刚1，唱宽1，舒健1，关国印1，曲虹2

1.解放军第四六三医院 心胸外科，辽宁 沈阳110042；2.沈阳军区总医院 神经外科，辽宁 沈阳110016

摘要：目的分析食管超声引导下经胸微创封堵治疗室间隔缺损(VSD)的临床疗效及应用前景。方法回顾性分析解放军463医院心胸外科自2014年1月至2015年9月收治的10例单纯VSD患儿的临床资料。其中，膜部缺损者7例，肌部缺损者3例，均在全麻食管超声引导下行经胸微创封堵手术治疗。结果本组10例患儿均封堵成功，9例术后即刻及术后1个月、4个月、10个月行超声心动图检查均无残余分流和其他异常；1例术后即刻复查有2.0 mm分流，术后4个月复查仍有1.5 mm分流,现仍继续随访。结论剑突下小切口封堵治疗VSD是一种安全有效、微创美观、痛苦少的手术方式，值得推广应用。

关键词：室间隔缺损；经胸封堵术；微创

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.10

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是最常见的先天性心脏病之一，目前其主要治疗方法包括：体外循环辅助下外科手术修补及内科经导管介入封堵室间隔缺损[1]。外科手术需要行体外循环，不仅存在体外循环潜在的并发症，而且创伤大、需要输入血液制品、手术瘢痕大、影响美观。近年来，随着介入技术的飞速发展，先天性心脏病的封堵器介入现已成为包括动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损等先天性心脏病的治疗方式，因其具有损伤小、美观、疗效确定及术后恢复时间短等诸多优点[2]，已被先心病患儿广泛接受。但在内科介入治疗时，患儿与医师均较长时间地暴露在X线下，对发育尚未成熟的儿童可导致放射性损伤及造影剂损伤；另外，由于受到小儿血管内径及封堵系统规格地限制，年龄较小和低体质量婴儿也不适合采用该方法进行治疗[3]。目前，食管超声引导下经胸微创室间隔缺损封堵术已在国内外一些心脏中心开展，此类术式不需要体外循环及X线辅助，临床效果显著[4]。解放军463医院心胸外科于2014年开展此项技术。本研究将回顾性分析我科自2014年1月至2015年9月收治的10例在食管超声引导下经胸微创封堵治疗的VSD患儿的临床资料，对手术方法和临床疗效进行分析。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取自2014年1月至2015年9月我科在食管超声引导下经胸微创封堵治疗的VSD患儿10例。所有患儿术前均经过体格检查及胸部X线、心电图、心脏彩超等辅助检查，明确为不合并其他心脏畸形的单纯VSD。其中，男性6例，女性4例；年龄0.75～3.00岁，平均(1.65±0.76)岁；体质量7.00～16.00 kg，平均(10.80±3.00)kg；膜部缺损7例，肌部室缺3例；室缺4.00～10.00 mm，平均(5.85±1.90)mm；膜部VSD上缘距离主动脉瓣>2 mm者5例，无边缘者3例。所有患儿监护人均具有知情同意权，并签署手术知情同意书。10例患儿均在食管超声引导下，行经胸微创封堵治疗。见表1。

表1　本组10例患儿临床资料

1.2研究方法

1.2.1器械与输送装置封堵器采用上海形状记忆合金材料有限公司生产的的SQFDQ VSD封堵器，配套输送装置包括：导引钢丝、输送鞘管、装载鞘管以及输送钢缆。

1.2.2手术方法患儿行全身麻醉、气管内插管后，取水平仰卧位。行食管超声心动图(TEE)检查，进一步评估心脏结构畸形的情况，并再次评估VSD的位置、大小、分流、与瓣膜关系，检查各瓣膜的开闭情况。取胸骨剑突下小切口长约2.5～4.0 cm，锯开下1/3段胸骨。纵切心包，悬吊。显露右心室游离壁，术者以手指按压右心室表面冠状血管裸区，结合TEE上出现的相应指压图像，确定穿刺点和穿刺角度。注射肝素(按1∶1.5体质量)，在所选穿刺点使用4-0 Prolene线带垫片行褥式缝合1针，荷包中心16号套管针穿刺右室壁，退出针芯，置入导引钢丝，在食道超声引导下经室间隔缺损进入左心、进入主动脉。置入合适型号封堵器鞘管，TEE明确鞘管在左心室内后，退出导丝，将已安装室间隔封堵器输送钢缆先置入装载鞘管中，排气后导入输送鞘管内，主动脉内释放左侧伞，回拉至室缺的左心室面，固定导丝，逐渐向外提拉鞘管在右心室释放右侧伞。推拉试验测试封堵伞是否固定良好，经TEE检查封堵器位置是否正确，周围是否存在残余分流，各瓣膜开闭是否正常。术者明确封堵成功后，旋转、脱离、撤出导引钢丝，拔出鞘管，结扎褥式缝合线，5-Prolene线加强缝合右心室穿刺口。冲洗、止血。心包部分缝合，留置心包内引流管。器械、纱布核对无误，1针钢丝固定胸骨，留置心包内引流管1枚，逐层关胸。关胸后再次经体外心脏彩超检查确认封堵伞位置。

1.2.3术后及随访术后入ICU进行监护，待呼吸循环稳定后正常脱机拔管。术后第2天开始，每日常规给予阿司匹林3～5 mg/kg抗凝，应用至术后6个月；出院前复查超声心动图、胸部X线、心电图。术后第1、4、10个月来院复诊，复查超声心动图、胸部正位X线、心电图等，观察封堵伞位置及形态，有无残余分流、瓣膜功能障碍及心脏节律变化等情况。

2结果

本组10例患儿7例采用对称封堵伞，3例选用偏心封堵伞，置入VSD封堵器型号 6～12 mm，平均(7.70±1.95)mm，全部封堵成功，全组患儿无死亡，无封堵伞脱落及移位，无房室传导阻滞、瓣膜功能障碍及左或右室流出道狭。全部患儿分别于术后即刻及术后1、4、10个月行TEE检查，9例均无残余分流和其他异常；1例术后即刻复查有2.0 mm分流，术后4个月复查仍有1.5 mm分流，现继续随访。典型病例心脏彩超见图1。

图1食管超声引导下经胸微创封堵治疗VSD患儿前后对比[a.术前，明确室缺位置、大小与瓣膜关系；b.术后，成功释放封堵伞(箭头标记)，室间隔水平无异常分流]

3讨论

近年来，体外循环下行手术治疗的室间隔缺损患儿的数目逐年减少，其中，多数患儿选择了介入微创治疗，而今尤甚，其创伤小、安全性高、美观等优点受到先心病患儿的青睐。

先天性心脏病的手术治疗由传统正中切口向腋下小切口、胸腔镜或机器人辅助下微创手术的方向发展；由体外循环下手术治疗向介入微创治疗的方向发展[5]。但是，对于那些不同意体外循环下手术治疗，或体质量轻、室缺部位不适合介入封堵，以及不接受长时间暴露在X线下的患儿来说，食管超声引导下经胸微创封堵治疗给VSD患儿提供了新的选择。此类术式相对于体外循环辅助下外科手术修补及内科经导管介入封堵，具有以下优点：(1)美观，剑突处小切口，常规长约2.0～4.5 cm，对于婴幼儿患儿无年龄和体质量的限制；(2)适用于不适合介入封堵的距主动脉瓣较近的VSD及肌部VSD；(3)避免了体外循环风险及介入手术中X线的辐射，不需要使用造影剂；(4)安全性高，如术中出现意外，可向上延长切口改行体外循环下手术，通过食管超声监测，能够即时发现术中残余分流、及封堵器对瓣膜的影响；(5)手术时间短、术后恢复快、不需要输注血液制品。

通过对10例食管超声引导下经胸微创封堵治疗VSD的手术总结，手术成功与否的一个关键因素在于封堵伞大小的选择。笔者认为，选择的封堵伞的腰部比VSD直径大1～2 mm，两侧伞的边缘根据VSD的边缘的大小选择伞边缘比腰部大2～3 mm，或一侧为零边。太小则有可能脱落，太大则可能影响周围毗邻的重要结构[6]。本组患儿中，3例为肌部VSD，靠近心尖部，其中，1例为导丝通过困难介入封堵失败患儿，术中患儿左侧垫高，使心脏向右侧转动，尽量显露右心室，然后再确定穿刺点进行封堵，术中导丝通过较顺利。本组患儿中，3例膜部室间隔缺损患儿的缺损上缘与主动脉瓣间无距离或距离很小，选用封堵器的一边为零边的偏心封堵伞，通过食道超声动态指引，在体外将零边方向对向主动脉瓣侧，开放左侧伞后再进行微调，确定不影响主动脉瓣，无主动脉瓣反流时再开放右侧伞，微调时尽量顺时针转动操纵钢缆，避免逆时针转动，否则会将伞释放，造成严重后果。

伞腰部存在少量分流是剑突下小切口封堵治疗室间隔缺损术后早期常见并发症，通常是腰部长度略大于室间隔厚度及封堵器尚未完全弹性回缩导致，一般不需治疗[7-8]。本组患儿中，1例肌部VSD患儿封堵器释放后超声显示伞腰部存在少量分流，未予处理，动态观察，术后4个月复查心脏彩超提示分流减少，宽度约1.5 mm。考虑随着患儿年龄增长，室间隔发育，分流量会逐渐减少并且消失，予以动态观察。

综上所述，剑突下小切口封堵治疗室间隔缺损结合了内科介入以及外科手术的优点，是一种安全有效、微创美观、痛苦少的手术方式，拓展了心外科微创治疗的范围，为进一步开展二尖瓣瓣膜置换术后残余瘘经胸封堵及经心尖部主动脉瓣置换术进行技术积累。

参考文献

[1]桂永浩,刘芳.实用小儿心脏病学[M].5版.北京:人民军医出版社,2009:156-164.

[2]蒋世良.中国先天性心脏病介入治疗现状[J].中国实用内科杂志,2013,33(4):259-262.

[3]周爱卿,蒋世良.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科学杂志,2004,42(3):234-239.

[4]邢泉生,任悦义,段书华,等.经胸微创非体外循环下封堵膜部室间隔缺损[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(5):365-369.

[5]石应康.我国胸心血管外科发展现状与趋势[J].中国胸心血管外科临床杂志,2014,21(1):1-2.

[6]张亚飞,王克学,王岩清,等.经胸微创室间隔缺损封堵术50例疗效分析[J].心肺血管病杂志,2014,33(3):395-401.

[7]胡振奎,吴伟敏.经胸微创外科封堵术在室间隔缺损中的应用[J].山西医药杂志,2014,43(11):1289-1290.

[8]曾文,孟旭,张纯,等.特殊室间隔缺损的外科经胸封堵治疗[J].中国微创外科杂志,2011,11(6):561-563.

Analysis of transthoracic occlusion surgery for the treatment of ventricular septal defect under the guidance of transesophageal echocardiography

MAO Zhi-gang,CHANG Kuan,SHU Jian,GUAN Guo-yin,QU Hong

(Department of Cardiothoracic Surgery,No.463 Hospital of PLA,Shenyang 110042,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effects and application prospect of transthoracic occlusion surgery of ventricular septal defect(VSD) under the guidance of transesophageal echocardiography(TEE).MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 10 patients with VSD who were treated in our hospital from January 2014 to September 2015,7 cases of perimembranous VSD and 4 cases of muscular VSD.ResultsA total of 10 patients were occluded successfully,9 cases after the operation immediately and postoperative 1 months,4 months and 10 months,echocardiography showed no residual shunt and other abnormalities.One case has 2.0 mm residual shunt immediately after the operation,and 1.5 mm residual shunt in 4 months,we continue to follow up.ConclusionTransthoracic occlusion surgery of VSD under the guidance of TEE is safe,effective,minimally invasive,less painful,it is worth promoting.

Key words:Ventricular septal defect;Transthoracic occlusion surgery;Minimal invasion

通信作者：曲虹，E-mail:hanxiyao@163.com

文章编号：2095-5561(2016)03-0162-03 中图分类号：R654.2

文献标志码：A

收稿日期：2016-03-20

第一作者：毛志刚(1964-)，男，辽宁沈阳人，主任医师