开放性植骨结合负压封闭引流在Gustilo Ⅲ型四肢骨折的临床应用研究*

饶义康文云高勇钟雪平李井山刘辉阳少明张万泉张石龙金绍琍饶放萍



开放性植骨结合负压封闭引流在Gustilo Ⅲ型四肢骨折的临床应用研究*

饶义康①文云②高勇①钟雪平①李井山①刘辉①阳少明①张万泉①张石龙①金绍琍①饶放萍①

【摘要】目的：探讨开放性植骨结合负压封闭引流（VSD）在Gustilo Ⅲ型四肢骨折临床应用研究。方法：选取2012年7月-2014年7月本院收治的Gustilo Ⅲ型四肢骨折患者20例作为研究对象，所有患者均属于开放性软组织损伤Ⅲ级（Tscherne分型），应用开放性植骨结合VSD治疗，观察治疗效果。结果：所有患者随访11～19个月，平均15个月，创面重新为软组织所覆盖时间平均为21 d，骨折愈合时间平均为20周。结论：开放性植骨结合VSD治疗Gustilo Ⅲ型四肢骨折简单可靠，具有减少感染发生率、明显缩短软组织覆盖及骨折愈合时间等优点，值得临床推广。

【关键词】开放性植骨； 负压封闭引流； Gustilo Ⅲ型四肢骨折

①江西省萍乡市第二人民医院 江西 萍乡 337000

②江西省萍乡市湘东区人民医院

Medical Innovation of China，2016，13（16）：108-111

First-author's address：The Second Hospital of Pingxiang City，Pingxiang 337000，China

随着现代生活水平的提高，交通工具的普及，导致出现四肢严重开放性骨折的患者逐年增加。Gustilo及Anderson将开放性骨折分三型：Ⅰ型开放性骨折伤口清洁，骨折类型简单、无粉碎，伤口长度小于1 cm；Ⅱ型开放性骨折伤口大于1 cm，周围组织广泛挫伤，呈中度碾挫伤，但软组织瓣未形成，中等程度粉碎骨折及中度污染；Ⅲ型开放性骨折，由于严重暴力所致的高能量损伤，软组织损伤严重，常合并有血管损伤及伤口污染，并将此型进一步分为ⅢA型、ⅢB型、ⅢC型。ⅢA型软组织伤口尽管较大，但仍然有合适的软组织覆盖骨折部位；ⅢB型有骨膜剥脱及骨外露并伴有广泛的组织缺损，污染严重；ⅢC型开放性骨折通常伴有需要进行修复的动脉损伤［1］。本科自2012年7月-2014年7月应用开放性植骨结合VSD治疗Gustilo Ⅲ型四肢骨折共20例，均取得满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2012年7月-2014年7月本院收治的Gustilo Ⅲ型四肢骨折患者20例作为研究对象，所有患者均属于开放性软组织损伤Ⅲ级（Tscherne分型），其中男12例，女8例；年龄22～65岁，平均42岁。所有患者均排除颅脑、胸腔、腹腔及盆腔脏器损伤，患者入院后，均严格执行术前常规评估路径，对全身状况进行评估，排除并积极治疗相关基础病。对损伤部位行常规X线片，必要时进行CT及三维重建检查。在身体状况能够耐受保肢手术的前提下，对肢体损伤采用得到广泛承认的保肢或截肢评价量化评定标准，如肢体损伤综合征指数（mangled extremity syndrome index，MESI）、挽救指数（predictive salvage index，PSI）等进行量化评定，征得家属知情同意后行下一步治疗［2］。

1.2方法 完善相关检查和制定手术方案后，手术均在急诊下进行。术中采用连硬外麻或全麻插管，均在止血带下进行，分为以下几步：（1）清创：尽可能彻底、完全的清创是进行下一步治疗的基础。术中对判断失去活力的软组织进行清理，采用脉冲冲洗清理残留异物、细菌等。（2）固定：依据骨折损伤的类型、长度、粉碎程度及软组织情况，决定采用何种外固定支架固定骨折端。（3）植骨：依据术中估算的骨质缺损面积大小，取自体髂嵴松质骨植骨。如骨质缺损较少，可采用半层髂骨，较多可用全层；如需骨量较大，可采用70%～80%的自体骨配30%～20%人工骨或同种异体骨混合植入。取下松质骨修剪成大小为1 cm3左右松质骨块后植入骨质缺损区域，并夯实，植骨之前在植骨床上采用1.5 mm克氏针钻孔。（4）VSD，松开止血带，电凝烧灼止血。随后依据皮肤缺损面积，创面大小或略小于创面，将医用聚乙烯醇泡沫材料修剪后覆盖创面，创缘周围与负压封闭引流护创材料边缘不缝合或间断缝合。值得注意的是，在使用生物半透膜黏贴密闭创面前，需使用酒精擦洗创面，以保证其密封性。

1.3术后处理 术后常规抗生素预防感染、抗破伤风治疗，如吻合血管，则增加抗凝治疗。术后接床边中心负压装置，吸引压力约为17～60 kPa。严密观察密封情况及引流量，出现泄漏及时封堵，引流量较大应注意补血、补液。7 d左右拆除VSD，清理坏死组织，并视肉芽组织生长情况决定是否再次行VSD术（通常情况下为2～3次）。治疗期间依据患者体温及各项炎性指标变化情况，及时提取引流液做细菌培养及药敏，并根据药敏结果调整抗生素使用。肉芽组织具备植皮条件后，依据创面所在部位后期功能需要，采用刃厚皮片或移植皮瓣覆盖创面。

1.4评价标准 术后根据X线评价骨折愈合情况：4个月内为正常愈合，超过4个月无连续性骨痂定为延迟愈合，超过8个月无连续性骨痂定为不愈合。

2　结果

术后有4例患者出现VSD泄漏，重新使用生物半透膜封闭后未再出现泄漏。1例患者第2次VSD术后体温升高，考虑感染所致，VSD存在吸引死角，拆除后并根据细菌培养及药敏结果调整抗生素使用后，患者体温恢复正常。6例患者术后出现浅表感染或皮肤坏死面积加大，坏死面积（1.0×1.5）cm2～（3.0×6.0）cm2，逐步予以清理，二次VSD手术时扩大吸引范围，均等待肉芽组织覆盖创面后采用游离植皮或皮瓣移植手术覆盖创面。本组20例患者均获得随访，随访时间11～19个月，平均15个月。皮肤重新覆盖时间平均为21 d，骨折正常愈合13例，延迟愈合4例，平均愈合时间为20周，见图1～7。

典型病例：患者男，48岁，因外伤致左下肢疼痛、肿胀、畸形、流血2 h伴活动受限入科。入院诊断为：（1）左胫骨上段开放性粉碎性骨折（Gustilo Ⅲ型）；（2）左腓骨近端骨折（见图1）。入院后予以完善相关检查，立即在连硬外麻下行了清创缝合、外固定支架固定（见图2）、取自体髂骨植骨（见图3）及VSD术（见图4）。术后创面肉芽生成后，予以加强换药，术后3周取大腿刃厚皮片植皮愈合（见图5～7）。目前患者左下肢能负重，膝关节活动良好。

3　讨论

3.1术前处理 Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折的治疗对骨科医生是一个挑战。为排除干扰，笔者选择的病例，均为已无危及生命的休克，已排除颅脑、胸腔、腹腔及盆腔脏器损伤。Gustilo Ⅲ型四肢开放性开放性骨折患者入院后，应全面的了解患者受伤的原因，损伤暴力的方向、大小，开放伤口的污染程度，四肢远端的血运及感觉情况，估计骨折端远近软组织的损伤情况，对全身及局部情况做出正确评估。损伤部位常规X线摄片，必要时CT及三维重建检查。在身体状况能够耐受保肢手术的前提下，对肢体损伤采用得到广泛承认的保肢或截肢评价量化评定标准。征得家属知情同意后行下一步治疗。

图1　术前CR（正、侧位）

图2　术中外固定支架固定

图3　术中取下髂骨咬碎后备用

图4　术中VSD覆盖创面

图5　术后CR

图6　术后8个月CR，外固定架拆除后，骨折已愈合

图7　术后皮肤为软组织覆盖

3.2清创及固定 尽可能彻底的清创是进行下一步治疗的基础［3］。根据术前询问病史，术中观察，对骨折远近端的软组织损伤情况，伤口污染情况进行大致估计，术中依据软组织的的血运、损伤程度、污染程度进行判断，必要时可采用双极电凝灼烧测试肌肉弹性及活力。术中间歇性松开止血带，可对失去血运的软组织有更加直接的判断，同时避免术中因止血不彻底，导致术后失血过多的问题。对于此类患者，一律选择外固定支架固定。目前骨折的治疗方向来看，开放性骨折采用外固定支架治疗是一种安全、可靠的治疗方法，多孔性全环式外固定器的出现使得针道感染和骨外固定稳定性两个最主要问题得到了较为满意的解决［4-6］。外固定支架其技术特点完全符合开放性骨折中骨折固定的治疗原则：（1）符合生物学固定“简单、迅速、有效”的治疗原则，外固定支架的固定可靠，不剥离骨折端，不破坏骨折端血运，安装便捷，手术时间相对较短；（2）通过调节外固定支架，可使骨折断端紧形成加压，和加压钢板的作用类似，这对骨折的愈合是有利的，能够减少骨折愈合延迟甚至不愈合的发生；（3）外固定支架固定的特点使得其能够在支架与肢体间形成架空，有利于术后对软组织创面进行观察、换药、皮肤移植等进一步处理，且不会对骨折端的固定造成影响；（4）外固定支架固定具有良好的稳定性，有利于患肢早期行功能锻炼，恢复关节功能，并且患肢部分负重能够对骨痂的生长形成刺激，从而加速骨折端的愈合及骨痂塑形。

3.3开放性植骨 Gustilo Ⅲ型四肢骨折往往合并骨折端的骨质缺损，较为明显的骨缺损往往会影响骨骼的稳定性，骨骼稳定性的下降也是骨髓炎反复发作及难以治疗的重要原因。据统计，骨折断端缺损0.5 cm时骨折愈合时间将延长1年，而缺损2 cm骨折愈合时间可延长2年，这对患者术后功能的恢复和重返工作岗位都造成了极大的影响。因此，植骨对于骨缺损有着不可或缺的作用［7-9］。在实践中，笔者对于骨缺损在1～3 cm内的在髂骨的髂前或髂后取骨，其中尤其以髂后松质骨量较为丰富。因自体骨不存在免疫排异反应，相对而言，抗细菌感染能力较强。自体骨保留了存活的骨生成细胞，使得骨生长因子的作用能够得到充分发挥［10］。松质骨的效果比皮质骨要好，松质骨体表面积大，在创面弥散的组织液中，松质骨空隙多，体表面积相对较大，充分浸润的成骨细胞容易成活。松质骨的空隙状结构使毛细血管更易长入，使之血管化，能够更好发挥骨传导和骨诱导作用，不仅利于诱导新骨的形成，对于肉芽组织的生成覆盖也有良好的效果［11-15］。

3.4负压封闭引流 Gustilo Ⅲ型四肢骨折无论采用何种方式，其彻底的清创只存在理论上的可能。由于创伤造成的软组织损伤，使得一期修复软组织覆盖骨折端变得十分困难，从而导致术后感染及骨筋膜室综合征等并发症发生率居高不下。传统处理该类创面，通常在清创后暴露创面，以凡士林等纱布覆盖，创面长时间暴露，使得创面感染乃至骨髓炎的发生率居高不下，后期的皮瓣移植手术往往变得极为困难。由于骨折端缺乏软组织覆盖，使得骨折断端血运不佳，骨折愈合延迟甚至骨不连的发生率较高，同时频繁的换药也极大的增加了患者的痛苦和医疗费用。负压封闭引流技术是采用医用聚乙烯酒精泡沫作为负压引流管与创面间的中介，经过生物半透膜的封闭，一方面可实现创面的持续负压引流［14］。另一方面，因医用聚乙烯酒精泡沫为多孔状结构，具有良好的过滤作用，使引流物不易将引流管堵塞，因创面与外界隔绝，可保证负压吸引力的持续存在。持续负压使得创面渗出物立即被吸走，不仅保证了创面的清洁，且使细菌缺乏生存的条件，降低感染率。另外，组织学检查证实，在负压封闭引流下的创面淋巴细胞浸润消退较快，而增生期胶原合成较早，因此修复期可见到收缩性纤维合成增加［16-19］。本研究治疗Gustilo Ⅲ型四肢骨折的患者，在一期外固定架固定骨折端后，依据骨质及软组织缺损面积大小，用自体松质骨填充缺损骨质（植骨前在植骨床上用1.5 mm克氏针钻孔数个），再使用封闭负压吸引装置覆盖整个创面。一期彻底清创后，使用外固定架固定骨折断端，能够避免内植入物造成感染隐患，为开放松质骨植骨及VSD打下基础。取自体髂骨一期开放松质骨植骨填充骨质缺损区域，不仅能够填充骨质缺损，而且能够使毛细血管从骨小梁中长入，组织血管化，骨块表面生成肉芽组织，为二期植皮创造条件。自体骨中存在的骨诱导因子以及骨形成细胞能够大大加速骨折的愈合。而开放性植骨后使用VSD对创面行持续吸引，改变了传统创面的引流方式。负压吸引不仅能够使创面处于相对干净的环境，减少细菌的进入，降低术后伤口感染率。而且负压封闭引流所造成的局部负压环境，能够有效增加创面血流量，促进毛细血管生长及组织血管化，加快创面肉芽组织生长的速度，提高二期植皮手术的成功率［20］。

综上所述，笔者认为VSD加开放松质骨植骨在对Gustilo Ⅲ型四肢骨折的治疗中，具有减少感染发生率、明显缩短软组织覆盖及骨折愈合时间等优点，值得临床推广。

参考文献

［1］ Gustilo R B，Anderson J T.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones：retrospective and prospective analyses［J］.J Bone Joint Surg，1976， 58（4）：453-458.

［2］刘勇，裴国献.严重创伤保肢与截肢的标准指征研究进展［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（4）：345-357.

［3］方智敏，占蓓蕾，程华煜，等.开放性胫腓骨骨折早期处理中相关问题的研究［J］.骨与关节损伤杂志，2003，l8（3）：207-208.

［4］ Prem H，Zenios M，Farrell R，et al.Soft tissue Ilizarov correction of congential talipes equinovarus-5 to 10 year postsurgery［J］.J Pediatr Orthop，2007，27（2）：220-224.

［5］沈文东，陆军，汤月平.骨皮质剥脱植骨术结合锁定板治疗四肢长骨骨折骨不连的疗效分析［J］.中国医学创新，2014，11（34）：150-152.

［6］王德智，牛小育，上官峰.一期开放植骨治疗合并软组织缺损开放性骨折18例［J］.陕西医学杂志，2007，36（7）：849-850.

［7］赵元杰，赵永明.LISS微创钢板内固定治疗胫骨近端骨折临床分析［J］.中国医学创新，2013，10（6）：128-129.

［8］黄雷，李兵，李瑞海.一期开放植骨治疗感染性骨折和骨折不愈合［J］.中华外科杂志，1998，36（S1）：32-35.

［9］朱兴元，田顺林，刘晓冬.四肢开放性骨折骨缺损一期植骨内固定28例报告［J］.伤残医学杂志，2004，12（1）：52-54.

［10］穆尚强，孙爽，梅继文，等.Ⅲ型Pilon胫骨骨折三种治疗方法的疗效分析［J］.中国医学创新，2014，11（9）：6-8.

［11］许林东，皮斌，廖前德.分期开放复位内固定治疗Pilon骨折［J］.中国现代医学杂志，2011，14（22）：201-201.

［12］钟恩春.三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效比较［J］.中国医学创新，2014，11（17）：59-61.

［13］黄雷，李兵，刘沂，等.开放植骨治疗感染性骨折不愈合［J］.中华骨科杂志，2005，25（1）：30-34.

［14］裘华德.负压封闭引流技术［M］.北京：人民卫生出版，2003：23-83.

［15］赖升伟，丁炳岚，廖瑜.外固定支架结合负压封闭引流技术治疗开放性胫骨骨折疗效观察［J］.中国医学创新，2013，10 （25）：123-124.

［16］黄文祺，林松庆，廖肇山，等.VSD联合钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折的疗效观察［J］.中国医学创新，2013，10 （24）：100-102.

［17］赵万秋.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策［J］.西南军医，2006，8（3）：68-70.

［18］ Miller Q，Bird E，Bird K，et al.Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound ［J］.Curr Surg，2004，61 （2）：205-208.

［19］金宁.骨创伤行负压密闭引流术（VSD）的护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（21）：3479-3480.

［20］郭佳莹，黄萍，曹文凤.负压封闭引流治疗四肢软组织创面的研究进展［J］.国际医药卫生导报，2006，12（20）：106-108.

The Clinical Application of Open Bone Graft Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Gustilo Ⅲ Fractures of Extremities

RAO Yi-kang，WEN Yun，GAO Yong，et al

【Key words】Open bone graft； Vacuum Sealing Drainage； Type Gustilo Ⅲ extremities fracture

【Abstract】Objective：To explore the clinical application of open bone graft combined with vacuum sealing drainage （VSD） in the treatment of Gustilo Ⅲ fractures of extremities.Method：From July 2012 to July 2014，20 cases of type Gustilo Ⅲ extremities fractures with open soft tissue injury of level Ⅲ in our hospital were selected as the research objects，they were treated with open bone graft combined with VSD，the effect were evaluated.Result：All cases were followed for 11 to 19 months，average of 15 months，the wound was covered by soft tissue for the average of 21 days，the average time of fracture healing was 20 weeks.Conclusion：Open bone graft combined with VSD is simple and reliable in the treatment of type Gustilo Ⅲ extremities fractures.It can reduce the chance of infection，shorten soft tissue coverage time and fracture healing time，it is worthy of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.030

*基金项目：江西省萍乡市科技局社会发展科技计划项目（20130087）

通信作者：饶放萍

收稿日期：（2016-03-09） （本文编辑：李颖）