不同胃镜模式对食管上段胃黏膜异位的诊断价值

黄涛，张红，凌颖，廖娟，杨国栋，王显飞，陈予，刘娟（川北医学院附属医院消化内科，四川南充637000）



不同胃镜模式对食管上段胃黏膜异位的诊断价值

黄涛，张红，凌颖，廖娟，杨国栋，王显飞，陈予，刘娟
（川北医学院附属医院消化内科，四川南充637000）

摘要：目的 探讨不同胃镜模式诊断食管上段胃黏膜异位（HGMUE）的临床价值。方法 回顾性分析2010年1月-2014年12月129 516例门诊接受胃镜检查患者，分为普通白光、无痛白光、普通窄带成像（NBI）、无痛NBI，共4组，比较各组之间检出HGMUE的差异。结果 共发现HGMUE 668例，总检出率0.52%；普通白光组0.21%（144/68 723）、无痛白光组0.51%（135/26 709）、普通NBI组0.93%（263/28 414）、无痛NBI组2.22%（126/5 670），各组之间差异有统计学意义。结论 HGMUE胃镜检查中容易漏诊，选择无痛胃镜NBI模式下观察可以提高检出率。

关键词：食管上段胃黏膜异位；胃镜；窄带成像技术

食管上段胃黏膜异位（heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE）是指在颈段食管出现异位的胃黏膜斑块［1-2］。可引起上段胸骨后疼痛或烧灼感、咽部异物感和吞咽困难等不适。由于HGMUE病变多位于食管上括约肌下方，使得胃镜检查时容易漏诊。2010年1月-2014年12月门诊胃镜检查共发现经病理证实HGMUE 668例，分析发现不同的胃镜检查模式，对HGMUE病变检出率有明显影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院在2010年1月-2014年12月门诊胃镜检查129 516人次（在本院发现HGMUE复诊患者除外），发现经病理证实HGMUE 668例。检查医师每天4人，每周按顺序交换一次操作房间。

胃镜检查129 516人次共发现HGMUE 668例。其中，男389例，女279例，年龄13～86岁，平均（45.37±12.68）岁。就诊时509例（76.20%）上腹部不适，47例（7.03%）胸骨后疼痛或烧灼感，45例（6.73%）咽部异物感，33例（4.94%）吞咽困难，14例（2.10%）咳嗽，11例（1.65%）声音嘶哑，9例（1.35%）为体检发现。4组患者在年龄、性别、就诊原因方面差异无统计学意义。检查医师在检查总例数、每组检查人数方面差异无统计学意义。

1.2 病例分组

根据患者意愿及身体情况选择普通或无痛胃镜检查。由于只有部分胃镜主机有窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）功能，患者按预约顺序进行检查时，检查医师、是否进行NBI观察随机进行。依据患者胃镜检查模式及是否进行NBI观察，分为普通白光组、无痛白光组、普通NBI组和无痛NBI组。

1.3 检查方法

1.3.1 白光胃镜检查 检查前禁食8 h禁饮4 h，检查前15 min口服胃镜润滑胶浆10 ml。所有患者均签署胃镜检查知情同意书，应用日本Olympus公司产GIF-H260Q260XQ240型电子胃镜进行检查。无痛胃镜检查前由专业麻醉师麻醉处理，麻醉满意后行胃镜检查。发现病灶，记录病变区域距门齿的距离、大小、形态、色泽以及数量。

1.3.2 NBI模式下检查 有NBI功能的主机检查患者，退镜转换为NBI模式观察食管，对被发现的HGMUE进行图像采集，并记录病变部位距门齿距离、形态、大小、色泽、数量和表面特征。

1.3.3 病理检查 用活检钳夹取每处病变组织1块，分别置于95%酒精固定送病理组织学检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行4组HGMUE检出分析，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜下形态

图1 白光模式下HGMUE

图2 NBI模式下HGMUE

异位胃黏膜位于食管上段，沿食管纵轴分布，炎症明显时与周围食管黏膜分界不清，大多分界清晰，呈椭圆形、圆形、线形，橘红色或红色斑块，黏膜扁平或稍隆起，亦可稍凹陷（图1）。NBI模式下，正常食管黏膜呈淡青色，病变区域为棕褐色斑块，与周围正常食管黏膜分界清楚（图2）。668例共804处病灶，其中单发557例（83.38%），两处病灶86例（12.87%），3处病灶25例（3.74%）。病灶位于食管距门齿15～21cm，食管右侧壁331例（49.55%），后壁186例（27.84%），左侧壁74例（11.08%），前壁63例（9.43%），多个壁14例（2.10%）。病灶最大直径在5～30 mm之间，其中10～20 mm有718处（718/804，89.30%）；平坦型629例（94.16%），隆起型20例（3.00%），凹陷型19例（2.84%）；病灶椭圆形354例（53.00%），圆形185例（27.69%），不规则岛状66例（9.88%），条索状63例（9.43%）；有42例（6.29%）患者伴发有Barrett食管。

2.2 不同胃镜模式下的检查结果

4组同时比较，差异有统计学意义（χ2=540.43，P=0.000）。各组之间分组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见附表。

附表 不同胃镜模式下HGMUE检出率

2.3 病理组织学

病理检查均可见到胃黏膜的柱状上皮，与正常胃黏膜相比较，一般呈萎缩状。胃底型454例（67.96%），胃窦型183例（27.40%），交界型31例（4.64%）。有炎性细胞浸润388例（58.08%），萎缩性胃炎样改变269例（40.27%），肠化生67例（10.03%），低级别瘤变25例（3.74%）。

3 讨论

SCHMIDT等［3］于1805年首次报道了尸体解剖时发现HGMUE的存在，此后对该病的其他临床研究发现，HGMUE是比较常见的病变，发生率大概在2.00%～10.00%，只是临床漏诊率较高。该病病因目前尚未完全明确，大多认为与先天发育异常有关。胚胎发育过程中，胎儿食管始为柱状上皮，一般至胚胎6个月完成食管黏膜鳞状上皮化，食管黏膜鳞状上皮化由食管中部同时向口侧和肛侧伸展，如果转化不完全，就造成柱状上皮残留［4-5］。根据症状、体征和病理改变HGMUE分为5型［1］：Ⅰ型无症状，无并发症及病理形态改变；Ⅱ型有症状，但无病理形态改变；Ⅲ型既有症状，又有病理形态改变和良性并发症如食管狭窄、食管蹼和瘘；Ⅳ型仅见于极少患者，形成上皮内肿瘤；Ⅴ型为进一步发展为食管上段浸润性腺癌患者。其检出率国内外报道不一，国内报道为0.25%～1.26%［6-7］，国外报道为0.10%～13.80%［1，8］。有关HGMUE恶性变的问题一直有争议，有学者在研究中发现HGMUE存在化生和发育异常，认为虽然在目前阶段这些临床和组织病理学改变相对稳定，仍不能排除HGMUE恶变的可能［9］，该组中出现肠化生67例，低级别瘤变25例，有癌变可能，目前定期随访。

HGMUE大多临床无症状，本研究中有150例（22.46%）有相关临床表现，主要表现为上段胸骨后疼痛或烧灼感、咽部异物感、吞咽困难、咳嗽、声音嘶哑，这些表现与异位胃黏膜具有分泌功能有关［10］。分泌的胃酸可引起如烧灼感、疼痛等症状，严重者可引起溃疡、穿孔和食管瘘等［11-13］。NAKAJIMA等［14］通过测定食管各点的pH，发现在食管胃交界处pH值为5.6左右，至异位胃黏膜处骤降至2.4，再往上退pH 为8.1，提示病灶分泌酸，所以在无狭窄的患者身上出现吞咽困难、癔症、咽喉不适，这可能与局部酸分泌引起食管上段张力增高和环咽肌痉挛所致。一项研究表明，在487 229例接受内镜检查患者中，吞咽困难或吞咽痛、咽喉部反流的症状在HGMUE患者中更普遍［15］。因此，尽管临床有症状患者较少，但对于患者出现食管和咽喉部的一些症状，都应警惕HGMUE的可能，需进一步检查并防止漏诊［16］。对于无症状者，通常可定期内镜监测谨防出现严重并发症；有症状者首选抑酸剂等药物治疗，如症状无法缓解或出现严重并发症者可选择内镜治疗，主要采用氩气刀或内镜下黏膜切除或剥离术，均有较好疗效［17-19］。

虽然从目前资料看HGMUE恶变的概率较低，但其作为一种易漏诊的病变仍需引起内镜医生的重视。HGMUE在胃镜下表现为椭圆形、圆形橘红色斑块，扁平或稍隆起，直径一般2 cm以内，多发生于食管的右侧壁及后壁，以单个病灶多见，一般与正常鳞状上皮分界清楚，但炎症程度较重的情况下，黏膜的充血可以使HGMUE的界限不清。胃镜结合病理检查是诊断本病的主要手段。目前广泛使用的检查模式中，普通白光胃镜最常用，但由于HGMUE位于食管上括约肌下方，该部位常处于收缩状态，内镜检查时镜头在此停留，患者容易发生恶心呕吐，管腔扩张差，不利于内镜下观察，造成漏诊。本研究普通白光模式下检查了68 723例，发现144例HGMUE，检出率0.21%，稍低于国内报道的最低水平，除了检查医师本身对该病的重视程度不够之外，需考虑使用普通白光模式检查该病可能并非最佳选择。无痛麻醉状态下进行白光胃镜检查，患者恶心反射消失，镜头可在上段食管停留时间更长，充分注气使食管扩张，检出率0.51%较普通白光胃镜提高1倍以上。但即使在麻醉状态进行白光模式下检查，其检出率0.51%仍明显低于普通NBI模式下的0.93%，两者比较差异有统计学意义。NBI是一种其利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病的新兴技术，与传统光源相比，使用窄谱可极大地提高黏膜上皮和黏膜下血管模式的对比度和清晰度［20］，NBI模式下正常食管黏膜呈淡青色，病变区域为棕褐色斑块，与周围鳞状上皮分界清楚；AL-MAMMARI等［21］进行了一项前瞻性观察性研究，1 407例检查者对比HGMUE的检出率，其中使用NBI者检出率为3.33%（17/510），采用常规内镜者检出率为1.11% （10/897），结果表明，与标准的白光内镜相比，采用NBI内镜可将HGMUE检出率提高约3倍，本研究中的检出率提高约4倍。NBI同时具有其他传统内镜染色方式所不具备的优点：模式切换只需在内镜操作部位的按压即可，可反复对比观察，操作方便，不需要内镜下喷洒色素对比增强剂，避免喷洒碘剂后患者出现返流呛咳、胸骨后烧灼感和碘过敏等不良反应，还可避免因染色分布不均匀而导致对病变的错误判断。因此，推荐在NBI模式下进行检查。作为检出率最高的无痛NBI观察组只有5 670例，但发现了126例HGMUE，检出率达2.22%，与其他各组比较均有明显差异，主要因为这种检查模式避免了患者检查过程中的不良反应，又采用具有更高对比度的NBI模式观察，取得较好的结果也在情理之中。

在4种检查模式中，与普通白光模式（0.21%）的检出率相比，无痛白光模式（0.51%）可以提高1倍，普通NBI模式（0.93%）提高4倍，无痛NBI模式（2.22%）提高达10倍，说明HGMUE在胃镜检查中漏诊相当严重，选择无痛NBI检查模式可以提高检出率。即使检出率最高的无痛NBI组，其检出率虽然高于国内报道，但低于国外报道，除了可能与HGMUE在我国的发病率较低有关以外，可能也与内镜医师对该病的认识不足、重视程度不够、工作量过大或选择的检查模式非最佳有关。

尽管HGMUE在临床上大多数无症状，但由于位置的特殊性和对本病及并发症的认识不足，在胃镜检查中很容易漏诊，检查医师除应加强对本病的重视外，在条件具备情况下，选择无痛胃镜NBI模式下观察可以提高检出率。

参考文献：

［1］VON RAHDEN B H, STEIN H J, BECKER K, et al. Heterotopic gastric mucosa of the esophagus: literature-review and proposal of a clinicopathologic classification［J］. Am J Gastroenterol, 2004, 99（3）: 543-551.

［2］CHONG V H. Clinical significance of heterotopic gastric mucosal patch of the proximal esophagus［J］. World J Gastroenterol, 2013, 19（3）: 331-338.

［3］JOHN D L, ROY C O. Sleisenger＆Fordtran's gastrointestinal and liver disease［M］. 6th ed.北京:科学出版社, 2001: 463.

［4］WARD E M, ACHEM S R. Gastric heterotopia in the proximal esophagus complicated by stricture［J］. Gastrointest Endosc, 2003, 57（1）: 131-133.

［5］ABE T, HOSOKAWA M, KUSUMI T, et al. Adenocarcinoma arising from ectopic gastric mucosa in the cervical esophagus［J］. Am J Clin Oncol, 2004, 27（6）: 644-645.

［6］麻树人,潘汝明,袁爱娇,等.食管异位胃黏膜23例报告及文献复习［J］.中华消化内镜杂志, 2006, 23（4）: 300-301.

［7］斯望春,杨才朵,周金岳,等.上食管异位胃黏膜68例分析［J］.浙江医学, 2007, 29（3）: 261-282.

［8］HORI K, KIM Y, SAKURAI J, et al. Non-erosive reflux disease rather than cervical inlet patch involves globus［J］. J Gastroenterol, 2010, 45（11）: 1138-1145.

［9］LATOS W, SIERO-STOLTNY K, KAWCZYK-KRUPKA A. Clinical evaluation of twenty cases of heterotopic gastric mucosa of upper esophagus during five-year observation, using gastroscopy in combination with histopathological and microbiological analysis of biopsies［J］. Contemp Oncol（Pozn）, 2013, 17（2）: 171-175.

［10］GALAN A R, KATZKA D A, CASTELL D O. Acid secretion from an esophageal inlet patch demonstrated by ambulatory pH monitoring［J］. Gastroenterology, 1998, 115（6）: 1574-1576.

［11］SÁNCHEZ-PERNAUTE A, HERNANDO F, DÍEZ-VALLADARES L, et al. Heterotopic mucosain the upper esophagus（"inlet patch"）: a rare cause of esophageal perforation［J］. Am J Gastroenterol, 1999, 94（10）: 3047-3050.

［12］POWELL R W, LUCK S R. Cervical esophageal obstruction by ectopic gastric mucosa［J］. J Pediatr Surg, 1998, 23（7）: 632-634.

［13］GARCÍA A O, MAZZADI S A, RAFFO L, et al. Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus: report of a case with a fistula［J］. Dis Esophagus, 2002, 15（3）: 262-265.

［14］NAKAJIMA H, MUNAKATA A, SASAKI Y, et al. pH profile of esophagus in patients with inlet patch of heterotopic gastric mucosa after tetragastrin stimulation. An endoscopic approach［J］. Dig Dis Sci, 1993, 38（10）: 1915-1919.

［15］NEUMANN W L, LUJÁN G M, GENTA R M. Gastric heterotopia in the proximal oesophagus（"inlet patch"）: Association with adenocarcinomas arising in Barrett mucosa［J］. Dig Liver Dis, 2012, 44（4）: 292-296.

［16］CHEN Y R, WU M M, NAN Q. Heterotopic gastric mucosa in the upper and middle esophagus: 126 cases of gastroscope and clinical characteristics［J］. Hepatogastroenterology, 2012, 59（116）: 1123-1125.

［17］KLARE P, MEINING A, VON DELIUS S, et al. Argon plasma coagulation of gastric inlet patches for the treatment of globus sensation: it is an effective therapy in the long term［J］. Digestion, 2013, 88（3）: 165-171.

［18］ALBERTY J B, CHANIS R, KHOSHOO V. Symptomatic gastric inlet patches in children treated with argon plasma coagulation: a case series［J］. J Interv Gastroenterol, 2012, 2（2）: 91-93.

［19］李之印,李兆申.外套管辅助内镜下黏膜切除术在治疗食管上段胃黏膜异位症中的价值探讨［J］.中华消化内镜杂志, 2011, 28（6）: 309-312.

［20］GONO K, OBI T, YAMAGUCHI M, et al. Appearance of enhanced tissue features in narrow-band endoscopic imaging［J］. J Biomed Opt, 2004, 9（3）: 568-577.

［21］AL-MAMMARI S, SELVARAJAH U, EAST J E, et al. Narrow band imaging facilitates detection of inlet patches in the cervical oesophagus［J］. Dig Liver Dis, 2014, 46（8）: 716-719.

（吴静 编辑）

Different modes of gastroscope in diagnosis of heterotopic gastric mucosa in upper esophagus

Tao Huang, Hong Zhang, Ying Ling, Juan Liao, Guo-dong Yang, Xian-fei Wang, Yu Chen, Juan Liu
（Department of Digestive Diseases, the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong, Sichuan 637000, China）

Abstract:Objective To explore the clinical value of different modes of gastroscope in diagnosis of heterotopic gastric mucosa in upper esophagus（HGMUE）. Methods From January 2010 to December 2014, the clinical data of 129 516 cases of outpatient with gastroscopy were analyzed retrospectively. All the patients were divided into four groups: the white light endoscopy group; the white light painless gastroscopy group; Narrow-band imaging（NBI）group; painless NBI group, then compare the differences of detection results. Results 668 cases were found HGMUE, the total detection rate was 0.52%; Detection rate in each group was as followed: white light endoscopy group, 0.21% （144/68 723）; white light Painless gastroscopy group, 0.51%（135/26 709）; NBI group, 0.93%（263/28 414）; painless NBI group, 2.22%（126/5 670）. There was statistically difference among the four groups. Conclusion HGMUE could be easily misdiagnosed in gastroscopy, the choice of painless gastroscope NBI mode can improve the detection rate.

Keywords:heterotopic gastric mucosa in upper esophagus; gastroscope; narrow-band imaging

中图分类号：R571；R445

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.016

文章编号：1007-1989（2016）05-0075-05

收稿日期：2015-12-22