两种不同入路单孔胸腔镜T3交感神经链切断术的应用对比研究

宋永祥，陈成，徐刚，李剑，瞿文栋，汤阳（遵义医学院附属医院胸心血管外科，贵州遵义563000）



两种不同入路单孔胸腔镜T3交感神经链切断术的应用对比研究

宋永祥，陈成，徐刚，李剑，瞿文栋，汤阳
（遵义医学院附属医院胸心血管外科，贵州遵义563000）

摘要：目的 对比两种不同入路（经剑突下入路与经两侧腋下入路）单孔胸腔镜双侧T3交感神经链切断术治疗原发性手汗症的可行性及安全性。方法 从2011年10月-2015年9月，该科共完成单孔胸腔镜双侧T3交感神经链切断术治疗手汗症47例，其中经剑突下单孔胸腔镜行双侧T3交感神经链切断术11例（A组），经双侧腋下单孔胸腔镜行T3交感神经链切断术36例（B组），通过观察术后疼痛、术后并发症、症状好转程度、远期有无复发及代偿性多汗等指标，对比两种不同入路单孔胸腔镜手术的疗效及安全性。结果 两组患者均顺利完成手术，A组平均手术时间为（74.00±12.00）min，术后平均住院时间为（2.00±0.70）d，术后1周使用镇痛药物氨酚双氢可待因平均剂量（26.30±9.20）mg，B组平均手术时间为（56.00±16.00）min，术后平均住院时间为（2.30±1.00）d，术后1周使用镇痛药物氨酚双氢可待因平均剂量（48.30±12.00）mg。近期均无血胸、气胸、Hornor综合征等并发症，随访两组均无复发，两组患者对比围手术期数据，经剑突下入路手术平均时间较经双侧腋下入路手术长，术后各项并发症及治疗效果差异无统计学意义，但术后疼痛程度明显减轻。结论 与传统的经双侧腋下切口单孔胸腔镜T3胸交感神经链切断术相比，经剑突下单孔胸腔镜治疗手汗症具有更微创的优势，减轻了术后出现的肋间神经疼痛症状，疗效及安全性确切，值得进一步推广。

关键词：单孔胸腔镜；剑突下；交感神经链切断术；手汗症

原发性手汗症是指由于交感神经过度兴奋而导致手部汗液分泌异常过多的一种疾病，其本身并非一种器质性疾病，但严重的手汗症可对患者的社交生活产生严重的困扰。近年来，经胸腔镜行双侧胸交感神经切断术已成为治疗原发性手汗症的首选方式［1］。从2011年10月-2015年9月，本科共完成单孔胸腔镜双侧T3交感神经链切断术治疗手汗症47例，上述患者分别采用经双侧腋下单孔入路和经剑突下单孔入路的两种不同入路的术式。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月-2015年9月，本科共完成单孔胸腔镜双侧T3交感神经链切断术治疗手汗症47例，术前均诊断为重度手汗症。因本科自2015年才开展了经剑突下单孔胸腔镜胸交感神经链切断术，至2015年9月共计完成此类术式11例，将其归为A组；共完成经双侧腋下单孔胸腔镜胸交感神经链切断术36例，将其归为B组。术前术后通过参考IBRAHIM文献改良的生活质量评估表［2］以评判症状好转程度，根据日常生活的10个方面进行评估：满分10～50分，分值越大生活质量越差，10分无影响，10～30分轻度影响，30～40分重度影响，40分以上严重影响。A组，男6例，女5例，平均18.1 （16～20）岁；术前生活质量评分平均值为（43.70± 2.20）分；B组，男16例，女20例，平均17.5（10～21）岁；术前生活质量评分平均值为（44.50±2.10）分。两组患者均于术前完善头颅CT及甲状腺功能等检查除外继发性手汗增多的疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 A组（经剑突下单孔入路） 均行单腔气管内插管全麻，低潮气量高频通气维持呼吸，取平卧位，切口选择取剑突下长约2.5 cm横行切口，切开皮肤及腹直肌上缘，于肋弓下以手指或卵圆钳带三角形小纱布钝性分离建立前纵隔隧道，并先经此隧道突破右侧纵隔胸膜达右侧胸腔，使用Trocar进入5 mm胸腔镜，通过使用腔镜侧压肺尖部以显露T3交感神经链，如因呼吸导致显露困难可嘱麻醉师暂停呼吸，并迅速经此隧道进入电凝钩，在第3肋骨头表面电凝T3交感神经链，并向外侧烧灼2.0～3.0 cm以彻底切断交感神经旁路纤维（Kurtz纤维），因有时肋间血管可能伴行交感神经链，故应避免损伤肋间血管。在离断交感神经链前，应经温度传感器测量手温，离断后如果手温有升高，尤其是升高能够达到1.5℃以上，对提示切断了交感神经链有参考价值；如果手温不升高，应反复检查切断的是否为交感神经链，避免影响手术效果。检查无出血后，置入尿管至胸膜顶作为排气管，持续鼓肺后拔除尿管，不必放置胸腔闭式引流管。同法完成对侧手术。

1.2.2 B组（经双侧腋下单孔入路） 麻醉方法同A组，取平卧位，双上臂外展90°并固定，通过手术床的旋转方便手术操作，即操作右侧时向左侧旋转，操作左侧时向右侧旋转。选取的手术入路为腋前线第4肋间约1.0 cm切口，切开皮肤后直接置入Trocar，放置5 mm胸腔镜及电凝钩，具体方法同A组，同样选择先行右侧手术，完成后旋转手术床再行左侧手术，一个体位完成，不需要术中变换体位。术后不必放置胸腔闭式引流管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，包括手术平均时间、术后住院时间、术后1周使用止痛药物总剂量和术前后生活质量评分，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行均数比较及方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术过程均顺利。A组中有1例经剑突下入路先行了右侧手术，在行左侧时因胸腔粘连严重而中转为取左侧腋下单孔胸腔镜手术，其余均经剑突下入路完成。A组平均手术时间为（74.00± 12.00）min，平均住院时间（2.00±0.70）d，术后平均使用止痛药剂量（氨酚双氢可待因）为（26.30±9.20）mg，术后生活质量评分为（13.18±2.31），术后未并发气胸及血胸。B组平均手术时间为（56.00±16.00）min，平均住院时间为（2.30±1.00）d，术后平均使用止痛药剂量为（48.30±12.00）mg，术后生活质量评分为（14.27±2.02），术后1例患者并发少量气胸，经观察后好转。两组患者术后均未留置胸腔引流管，术后均未并发Hornor综合征。因剑突下入路手术为2015年才于本院开展，故A组患者随访3个月以上未并发严重代偿性多汗，B组患者随访1年以上无严重代偿性多汗，两组患者症状均无复发。采用单因素方差分析，对比两组数据发现，两种不同入路手术的术后住院时间、术后生活质量改善程度、并发症发生率等方面差异无统计学意义（P＞0.05），在手术时间上，剑突下入路时间长于经腋下入路组（P＜0.05），但其优势在于明显地减轻了患者术后的疼痛程度（P＜0.05）。见附表。

附表 两组患者治疗效果对比（±s）

附表 两组患者治疗效果对比（±s）

组别A组（n=11）B组（n=36）P值手术时间/min 74.00±12.00 56.00±16.00 0.003住院时间/d 止痛药剂量/mg 2.00±0.70 26.30±9.20 2.30±1.00 48.30±12.00 0.322 0.001术前生活质量评分/分 术后生活质量评分/分43.70±2.20 13.18±2.31 44.50±2.10 14.27±2.02 0.306 0.135

3 讨论

目前胸腔镜胸交感神经链切断术已成为治疗手汗症的标准手术方式。近十余年来随着单孔胸腔镜技术的日渐发展，单孔胸腔镜手术治疗手汗症也被越来越多的学者所接受并采用［3-4］。经单孔胸腔镜手术行胸交感神经链切断术具有创伤小、恢复快和并发症少的特点，传统的单孔胸腔镜手术采用的是同期经双侧腋下切口进行手术，而经剑突下单孔胸腔镜行双侧胸交感神经链手术是否能达到相同的治疗效果，目前尚未得到证实。

笔者单位于2015年开展经剑突下单孔入路手术治疗手汗症，经临床数据显示，行剑突下入路与双侧腋下入路手术相比，手术时间上稍有延长，这与开展初期对建立剑突下隧道的熟练性有一定关系：经双侧腋下入路时操作位点与目标位点（T3交感神经链）距离近，且行腋下切口操作时具备较丰富的经验，故能更迅速准确地达到手术操作部位，迅速行交感神经链切断；对于剑突下入路，因需先行建立剑突下隧道并潜行切开纵隔胸膜进入胸腔，切口入路与目标位点距离较长，在操作上增加了一定难度。尤其在经剑突下入路行左侧手术时，心脏搏动对操作的影响程度更为明显，需要在严密监护呼吸及循环参数的情况下，对心脏轻微压迫，减轻心脏搏动对电凝钩操作的影响，如果出现血压明显下降或心律失常，应迅速解除压迫，多数能立即恢复。另外在合并较严重的胸腔粘连情况下，经剑突下入路与将腋下入路相比，具有不利于显露及游离后胸壁粘连的缺点，如发生上述情况难以游离粘连时，必要时可辅助一个腋下切口协助游离粘连。上述原因导致剑突下入路手术时间较经双侧腋下入路时间更为延长。但笔者认为，随着病例数增多，逐步积累剑突下入路手术的经验，手术时间将会进一步缩短。

在两组患者的术后并发症对比上：两组不同入路的手术在并发气胸、出血、Hornor综合征方面并无明显异常，这点上说明经剑突下入路手术的安全性能达到经双侧腋下入路的相同效果。而在术后疼痛方面，DE CAMPOS等［5］报道：胸腔镜胸交感神经链切断术的疼痛症状与Trocar经过肋间压迫骨膜有关。本组数据也显示，经剑突下入路组的术后1周使用镇痛药物的总剂量较经双侧腋下入路组明显减少，这与经剑突下切口不需经过肋间操作，减轻了对肋间隙压迫有关。

胸腔镜胸交感神经链切断术的术后最常见并发症为代偿性多汗，有文献报道离断单一节段的胸交感神经链并发代偿性多汗的几率明显低于离断多个阶段胸交感神经链［6-8］，而离断节段过高（如T2交感神经节）将增加术后Hornor综合征的发生几率［9］，故本组均采用了T3交感神经链切断的术式，术后未并发严重的代偿性多汗。

综上所述，笔者认为，经剑突下入路单孔胸腔镜胸交感神经链切断术是一种可行的、更为微创的治疗手汗症的手术方式，其具备的优点在于明显减轻术后疼痛，且仅需一个切口即能完成双侧手术，值得广泛推广。

参考文献：

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［2］IBRAHIM M, MENNA C, ANDREETTI C, et al. Bilateral single-port sympathectomy: long-term results and quality of life［J］. Biomed Res Int, 2013, 2013: 348017.

［3］KUIJPERS M, KLINKENBERG T J, BOUMA W, et al. Single-port one-stage bilateral thoracoscopic sympathicotomy for severe hyperhidrosis: prospective analysis of a standardized approach［J］. J Cardiothorac Surg, 2013, 8: 216.

［4］CERFOLIO R J, DE CAMPOS J R, BRYANT A S, et al. Bryant et al. The society of thoracic surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis［J］. Annals of Thoracic Surgery, 2011, 91（5）: 1642-1648.

［5］DE CAMPOS J R, WOLOSKER N, YAZBEK G, et al. Comparison of pain severity following video-assisted thoracoscopic sympathectomy: electric versus harmonic scalpels［J］. Interactive Cardiovasc Thoracic Surg, 2010, 10（6）: 919-922.

［6］SOLISH N, BERTUCCI V, DANSEREAU A, et al. A comprehensive approach to the recognition, diagnosis, and severity-based treatment of focal hyperhidrosis: recommendations of the Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee［J］. Dermatol Surg, 2007, 33（8）: 908-923.

［7］LI X, TU X R, LIN M, et al. Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a randomized control trial comparing T3 and T2-4 ablation［J］. Ann Thorac Surg, 2008, 85（5）: 1747-1751.

［8］MILLER D L, BRYANT A S, FORCE S D, et al. Effect of sympathectomy level on the incidence of compensatory hyperhidrosis after sympathectomy for palmar hyperhidrosis［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138（3）: 581-585.

［9］KWONG K F, HOBBS J L, COOPER L B, et al. Stratified analysis of clinical outcomes in thoracoscopic sympathicotomy for hyperhidrosis［J］. Ann Thorac Surg, 2008, 85（2）: 390-394.

（吴静 编辑）

Comparison of two different approaches of uniport video-assisted thoracoscopic in T3sympathectomy

Yong-xiang Song, Cheng Chen, Gang Xu, Jian Li, Wen-dong Qu, Yang Tang
（Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China）

Abstract:Objective To compare the efficacy of two different approaches（xiphoid incision and bilateral chest wall incision）of uniport thoracoscopic bilateral T3sympathectomy in treatment of primary palmar hyperhidrosis. Methods From October 2011 to September 2015, 47 patients underwent uniport thoracoscopic bilateral T3sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. 11 cases of them underwent xiphoid incision（group A）, 36 cases underwent bilateral axillary incision（group B）, then observe the postoperative pain, postoperative complications and the degree of symptoms improvement, recurrence and compensatory hyperhidrosis, compare the efficacy and safety between the two groups. Results Patients in the two groups were successfully completed surgery, average operation time of group A was（74.00±12.00）min, average hospitalization time was（2.00±0.70）d, average does of analgesic drugs in postoperative 1 week（Paracetamol and dihydrocodeine）was（26.30±9.20）mg; average operation time in group B was（56.00±16.00）min, average hospitalization time was（2.30±1.00）d, average does of analgesic drugs in postoperative 1 week（Paracetamol and dihydrocodeine）was（26.30±9.20）mg. No recent complications such as hemothorax, pneumothorax, Hornor syndrome was observed. No recurrence during the follow-up period was ob－served. While the average operation time of xiphoid incision group is longer than bilateral axillary incision group, there was no significant difference in the various complications and treatment effect, but xiphoid incision group significantly relieve postoperative pain. Conclusion Compared with the traditional uniport bilateral axillary incision thoracoscope T3sympathectomy, the xiphoid incision uniport thoracoscope T3sympathectomy treat primary palmar hyperhidrosis has more minimally invasive advantages and reduced postoperative pain which is valid and safety, and worthy of further promotion.

Keywords:uniport video-assisted thoracoscopic; xiphoid incision; sympathectomy; primary palmar hyperhidrosis

中图分类号：R758.74

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.013

文章编号：1007-1989（2016）05-0061-04

收稿日期：2015-12-22