经内镜逆行胰胆管造影术导丝辅助胆道活检技术在胆道恶性梗阻中的临床应用

刘军，陈超伍，陈娟，邓登豪，陈娣，鲁帮巧，陆玲波（扬州大学第一临床医学院胆胰中心，江苏扬州225001）



经内镜逆行胰胆管造影术导丝辅助胆道活检技术在胆道恶性梗阻中的临床应用

刘军，陈超伍，陈娟，邓登豪，陈娣，鲁帮巧，陆玲波
（扬州大学第一临床医学院胆胰中心，江苏扬州225001）

摘要：目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）导丝辅助胆道活检技术在胆道恶性肿瘤合并胆道梗阻中的应用。方法 在ERCP过程中，62例胆道恶性梗阻患者行ERCP时利用导丝辅助下向胆管内引入活检钳对病变处进行活检获取标本。结果 经ERCP导丝辅助胆道活检技术行胆道活检夹取组织块成功率为100.0%，62例钳夹活检中41例获得组织学诊断，活检敏感性为66.1%，活检未发生严重并发症。同时研究发现胆管上中段活检阳性率（上段76.9%；中段78.6%）明显高于胆管下段（45.5%）（P＜0.05），胆管原发肿瘤活检阳性率（88.2%）高于非胆管起源肿瘤（胰腺癌阳性率35.3%）引起的胆道梗阻（P＜0.01）。结论 经ERCP导丝辅助胆道活检技术是安全、简便、易于掌握地获取病理的一种有效手段，为梗阻性黄疸定性诊断提供了重要方法。

关键词：胆道恶性梗阻；活检；病理学检查；内镜逆行胰胆管造影术

胆道恶性梗阻（包括胆管原发肿瘤、胆管周围肿瘤、胆管周围转移瘤）是导致阻塞性黄疸的重要原因，典型病例通过超声、CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等影像学检查不难作出诊断。但引起阻塞性黄疸的病因众多，除了胆管原发肿瘤、胆管周围肿瘤、胆管周围转移瘤，还有结石、炎症狭窄、胆管损伤及先天变异等，单凭影像学判断其良恶性和准确病因不易，往往需要组织学确定诊断。依靠B超或CT引导穿刺，病理确诊率低、风险大。随着内镜技术的发展，内镜下活检技术为获取病理提供了重要手段，但直接胆管活检钳活检难度大、风险高。本研究改良使用导丝辅助下向胆管内引入活检钳对病变处进行活检，明显提高了活检成功率，同时阳性率也得到明显提高，这种活检方式在以往文献中未见报道。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年11月-2015年10月，经本科诊治的经手术或临床随访（12个月）确诊为胆管恶性肿瘤的患者62例。其中，男33例，女29例，年龄37～86岁，平均（66.56±19.51）岁。经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）造影提示胆总管下段占位22例、胆管中段梗阻14例、胆管上段及肝门部占位26例。其中，胆管癌34例，胰腺癌17例，胆囊癌9例，有2例系肿瘤腹腔淋巴结转移压迫所致。患者均有不同程度黄疸，总胆红素56～482μmmol/L，合并胆总管结石2例。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械 GIF-260电子胃镜，TJF-240十二指肠镜，Olympus双腔切开刀、导丝（美国COOK 0.035），超细内镜活检钳（南京微创），X光机（美国GE公司）。

图1 导丝在乳头口处引导活检钳进入胆管

图2 导丝引导下活检钳插入胆管内进行活检

1.2.2 方法 62例患者行ERCP检查，应用双腔切开刀胆管插管并行造影了解胆管情况，明确病变部位及范围。沿造影管插入导丝通过狭窄，乳头开口处行十二指肠乳头处切开（endoscopic sphincterotomy，EST）0.6～0.8 cm，留置导丝，退出切开刀。通过ERCP留置在胆管内的导丝引导进行胆管病变处活检，首先将活检钳沿内镜钳道插至乳头口处，助手将活检钳在乳头外口处夹住留置在胆管内的导丝（图1），然后内镜操作者将活检钳及导丝同步一起推送进入胆管，X线透视下将活检钳插至病变狭窄处（图2），张开活检钳并向前推进5～10 mm，然后收紧活检钳夹取组织，在病变处如此反复3～5次，成功夹取到至少2块以上呈白色的米粒样组织块。如有狭窄，先行探条扩张胆管，确保活检钳抵达狭窄处。活检组织用10%甲醛固定后送检病理。退出活检钳后，放置内置引流管或放置鼻胆管引流。待病理评估下一步治疗措施。

1.3 统计学方法

应用SPSS 10.0软件包处理，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活检组织学

根据病史回顾、相关检查及部分手术后病理确诊其中胆管起源恶性肿瘤34例，胆囊恶性肿瘤9例，胰腺恶性肿瘤17例。这些胆道梗阻病例在导丝辅助引导下行活检术，62例全部成功获得病变组织块，其中41例获得组织学诊断。

2.2 不同类型胆管肿瘤活检敏感性

不同类型胆道恶性梗阻活检敏感性：胆管癌30/34例，胰腺癌6/17例，胆囊癌5/9例，胃肠腺癌转移0/2例。活检钳钳夹活检病理学敏感率为66.1%。原发于胆管病变的胆道钳夹活检阳性率高，胆管癌活检阳性率明显高于胰腺癌（88.2%比35.3%，P＜0.01）。而非起源于胆管肿瘤，如胆囊癌与胰腺癌比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 不同部位胆管肿瘤活检敏感性

不同部位胆管恶性梗阻活检敏感性：胆管上段、肝门部活检获得病理证实20/26例，胆管中段11/14例，胆管下段10/22例。胆管上、中段比胆管下段梗阻病例能够获得更高的活检阳性率（P＜0.05）。见表2。

2.4 并发症

62例患者未发生严重并发症，4例并发轻度胆道感染（体温小于38.5℃），1例一过性黑便，均内科保守治疗稳定，无穿孔病例。

表1 导丝辅助胆管癌活检敏感性

表2 不同部位胆管肿瘤活检敏感性

3 讨论

胆道恶性梗阻性疾病需尽可能明确病变性质，才能为下一步治疗制定方案（包括手术、化疗、放疗和射频治疗等），这些都有赖于病理诊断。

胆管及周围恶性肿瘤引起的恶性阻塞性黄疸，早期无特异性临床表现，患者以黄疸就诊时多已至晚期，因癌肿组织已侵犯胆管周围组织，加之患者高龄、体质差等诸多限制，仅少数患者能通过外科根治切除和获得病理学诊断，手术病理学诊断率很低。同时胆管肿瘤在胆管壁内呈潜行性生长，体积小，占位效应差，影像学难以直接显示瘤灶，超声（ultrasonography，US）或CT导向下穿刺活检无法准确定位和穿刺，并且总肝管和总胆管周围结构复杂，大量血管伴行，穿刺容易损伤血管招致严重并发症，诊断阳性率仅40.0%左右［1］。也有报道在胆道恶性梗阻性黄疸患者中采取经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）途径，然后沿管道插入活检钳活检，取得较好效果［2-3］，但有赖于胆道显著梗阻，才能够行PTCD，同时此方法操作复杂，创伤较大。

随着ERCP技术的开展，通过内镜使用细胞刷可获取病理，但刷检获得多为细胞水平，而且阳性率较低，通过刷检胆管、胰腺癌诊断率仅为32.5%［4］。能够获得病理组织，可大大提高阳性诊断，虽然也有不少报道ERCP胆管活检，但活检阳性率一直是难题，最新荟萃分析胆管内活检的总体敏感性仅为48.1%［5］，经ERCP途径活检难点就是将活检钳插入胆管，在行ERCP时其他器械往往中间可经导丝，或插入导管均较柔软，插入胆管并不困难。但由于活检钳不能经由导丝，同时活检钳偏硬，直接插入胆管时，由于胆管的走向（活检钳自钳道插入胆管需要变换超过90°弯角），活检钳头端往往顶住对侧胆管壁并沿管壁滑动，极易造成胆管损伤、甚至穿孔。所以ERCP途径活检主要限于十二指肠乳头口及胆管下段为主，对于胆管中、上段往往是活检困难部位，临床仍多用细胞刷检获取细胞［6-7］。

为了提高活检成功率，本研究通过ERCP在解除胆道梗阻的同时，通过活检钳咬住导丝，插入导丝将活检钳带到病灶处，进行活检就变得容易。笔者选用超细内镜使用活检钳，质地偏软，易于弯曲，在留置胆管导丝的情况下，超细活检钳也易于通过内镜钳道。活检钳送入胆道前，在乳头口首先将活检钳夹住导丝，此时推动导丝将活检钳带入胆管变得容易很多，在X线透视下将活检钳送达病灶处，然后张开活检钳对狭窄处进行钳夹活检，从而显著提高获取活检标本成功率。本组62例，通过ERCP途径获取标本成功率100.0%，没有穿孔等严重并发症出现。

62例胆道活检中41例获得组织病理学诊断，敏感率为66.1%，较传统活检方法敏感性有明显提高。同时发现活检阳性率与肿瘤部位、肿瘤的类型有密切关系，起源于胆管原发肿瘤病理阳性率达88.2%，由于病灶位于胆管内，易于获取病理，明显高于胰腺、胆囊或转移瘤（P＜0.05），这可能与胰腺癌、胆囊癌部分系压迫胆管非浸润有关，而起源于胆囊恶性肿瘤与胰腺肿瘤活检差异无统计学意义（P＞0.05）。而病灶位于胆总管上、中段获取阳性病理与胆管下段差异有统计学意义（P＜0.05），这也许与胆管上、中段更多是胆管原发肿瘤有关，胆管下段胆道梗阻可能较多来自于胰头压迫所致。

综上所述，经ERCP导丝辅助胆道活检技术是安全、简便、易于掌握的获取病理的一种有效手段，可以明显提高病理诊断水平，为梗阻性黄疸定性诊断提供了重要方法。同时也发现了不同部位、不同起源肿瘤活检阳性率有较大差别，也为胆道活检提供了重要指导意义。

参考文献：

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（吴静 编辑）

Clinical application of guidewire-assisted biopsy through ERCP in treatment of biliary malignant obstruction

Jun Liu, Chao-wu Chen, Juan Chen, Deng-hao Deng, Di Chen, Bang-qiao Lu, Ling-bo Lu
（Department of Pancreaticobiliary Center, the First Hospital affiliated to Yangzhou University, Yangzhou, Jiangsu 225001, China）

Abstract:Objective To evaluate the guidewire-assisted biopsy technique through ERCP applied in biliary malignant obstruction. Methods During the ERCP procedure, biopsy forceps assisted by guidewire inserted into the bile duct to biopsy the lesion and obtain specimens in 62 cases of malignant biliary obstruction. Results Success rate was 100.0%, 46 cases were histological diagnosed by forceps biopsy in 62 cases, Positive diagnosis rate was 66.1%. There was no serious complications occurred after biopsy. The study also found that positive biopsy rate in the upper and middle bile duct（upper 76.9%; middle 78.6%）was significantly higher than the distal bile duct（35.3%）（P＜0.05）, primary cholangiocarcinoma biopsy positive rate（88.2%）was higher than cancer of non-biliary origin（pancreatic cancer 47.1%）（P＜0.01）.Conclusion Guidewire-assisted biopsy through ERCP is safe, simple ,easy technique and effective to obtaining pathological specimens, it also provides an important method in diagnosis of obstructive jaundice.

Keywords:malignant biliary obstruction; biopsy; pathology; endoscopic retrograde cholangio pancreatography

中图分类号：R735.8

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.012

文章编号：1007-1989（2016）05-0057-04

收稿日期：2015-12-22

［通信作者］陈超伍，E-mail：sbyy_ccw@163.com