贯通性颅脑损伤1例

张新奇，石志豪，毕宝林，田昭涛



贯通性颅脑损伤1例

张新奇，石志豪，毕宝林，田昭涛

［关键词］颅脑损伤；贯通性创伤；多发伤；治疗

［作者单位］250031山东济南，济南军区总医院急诊重症中心（张新奇，石志豪，毕宝林，田昭涛）

患者，男，29岁。因车祸后颅面部贯穿伤，并意识不清4 h入笔者所在医院急诊科。患者因车祸致树枝插入颅面部，大量流血后意识不清，左眼被树枝断端插入，双侧鼻孔及左侧外耳道大量血性及豆腐渣样物溢出（图1）。查体：意识昏迷，左眼眶可见树枝残端，直径4 cm，周围有血性液体渗出。右侧瞳孔直径2.5 mm，运动正常，对光反射灵敏。CT扫描示：左侧额、颞叶，岛叶，胼胝体膝部及左侧基底节区斑片状高低密度混杂影（图2～3）。右肺上叶尖后段及下叶散在片絮状密度增高影，部分病灶内见假性空洞，右侧胸腔少量气体，右侧第一肋骨骨质离断。血常规示：红细胞计数5.30×1012/L，红细胞比积46.4%，血小板计数207×109/L，白细胞计数13.52×1012/L，中性粒细胞百分比87.2%，血红蛋白量155 g/L。

图1　患者外伤直观图

图2　贯通性颅脑损伤术前头颅CT

图3　贯通性颅脑损伤术后头颅CT

诊断：（1）开放性重型颅脑损伤。开放性左侧颅脑穿透伤、脑挫裂伤（左额、颞、岛叶、胼胝体膝部、左基底节区）、蛛网膜下腔出血、额面部及颅底多发性粉碎性骨折（额窦、筛窦、左侧上颌窦窦壁，眶骨、鼻骨及颅底）、脑脊液及脑组织鼻漏（双侧）、脑脊液及脑组织耳漏（左侧）；（2）左眼球破裂；（3）左眼眶皮肤裂伤伴异物；（4）左侧腮腺区皮肤裂伤及异物；（5）创伤性湿肺（双侧）。

入院后联合神经外、眼科、口腔科、耳鼻喉科医师会诊，急诊于全麻下行开颅探查颅内异物取出、去骨瓣减压、左眼球摘除、眼眶部皮肤裂伤清创缝合、眶内异物取出、左侧腮腺区异物取出、上颌骨骨折固定、气管切开术，手术主要记录概述如下：神经外科取左侧翼点入路弧形切口逐层深入，打开硬膜后见：脑组织张力高，蛛网膜下腔血液淤积，高倍镜下清除颞极血肿，与前颅底见木性异物穿透颅底及硬膜刺入脑内，分离后由左眶拔除2木枝，探查彻底清除木渣，翻转部分颞肌协同人工硬脑膜1块行颅底修补。待后期复查头颅CT，行颅骨缺失修补。口腔科于左侧腮腺耳屏前扩大切口，取出异物（长6 cm，直径2 cm）后逐层缝合。左侧眶下缘裂伤处进路，将眶下缘近内眦处骨折复位固定，上颌骨骨折及鼻骨骨折暂未处理。眼科探查见眶骨、鼻骨损伤严重，正常结构消失，切口处伴大量植物、塑料、玻璃性异物，大量游离碎骨片；沿左眼角膜缘剪开球结膜见左眼球严重裂伤，木枝自眼眶上缘穿入颅内，左侧视神经及肌肉组织完全离断，无法分辨正常解剖结构，左眼球自中央赤道部破裂，球内组织全部脱出，巩膜壳缺失，向眶深部移位。清创后摘除左侧眼球，缝合筋膜、结膜，左眼穹窿部塞入碘仿纱条，加压包扎，待后期行义眼台植入及后穹窿成形术。经治疗，患者可下床活动，意识清，无明显头疼、头晕等不适，右侧瞳孔3 mm，对光反射灵敏，左侧额颞部去骨瓣减压窗张力适中，局部切口愈合良好，肢体肌力及肌张力正常，生理反射存在，各病理征未引出，左面部感觉减退，口角右侧歪斜，伸舌居中；左眼眶内侧切口仍有少量炎性渗出，切口周围部分新鲜肉芽组织形成。

经眶颅脑穿通伤是一种特殊类型的外伤，占整个穿通伤的24%，可引起脑挫裂伤、血肿形成、脑脓肿、脑膜炎、脑脊液漏、假性动脉瘤、海绵窦漏、蛛网膜下腔出血甚至死亡等并发症。由于眼眶的结构的特殊性，使这类外伤有其自身的特点。低速异物虽然冲击力不大，但眶上裂、眶下裂、视神经管后方紧邻重要神经血管结构，这些异物可伤及海绵窦、颈内动脉、脑干等重要结构，如果出现这类损伤后果严重［1，2］。贯通伤的死亡率为40%，主要死因是血管、脑干损伤和感染［3］。

笔者总结的手术要点：（1）采取多科合作，尽快确定异物创伤的部位、范围及程度，术中动作小心、缓慢、准确，尽量减少对周围正常组织的损伤；（2）清除残余的异物，该例异物为树枝，这类木质异物可将木头碎片、泥土、树皮等带入，术中应彻底清除，如有可能将周围的挫伤脑组织一并吸除，可避免或降低以后感染的概率；（3）颅底修复，避免脑脊液漏，如术中无法严密修复，术后宜早期行腰大池外引流；（4）眼眶穿通伤急诊手术处理，不能只停留在表面创伤而忽视深部的损伤，不能满足于取出一块异物，应充分暴露异物，探查并取出所有异物碎片。对合并眼内容物脱出者，为防止对侧交感性眼炎发生，应及时行眼球摘除并严密清除结膜囊内残存的葡萄膜组织。

参考文献

［1］Mehmet Arslan，Metehan Eseoglu，et al. Transorbital orbitocranial penetrating injury caused by a metal bar［J］. Neurosci Rural Pract，2012，3（2）：178-181.

［2］Huiszoon WB，Noe PN，Manten A. Fatal transorbital penetrating Intracranial injury caused by a bicycle hand brake［J］. Int J Emerg Med，2012，5（1）：34.

［3］Choi JA，Lee MA，Kim MS. Long-term outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus：analysis of the factors associated with final visual acuities［J］. Int J Ophthalmol，2014，7（3）：517-521.

［2015-12-15收稿，2016-01-14修回］

［本文编辑：董冰媛］

基础医学

［中图分类号］R651.1

［文献标志码］B