经皮肾镜取石术治疗老年肾结石患者出血的危险因素

孙　翔　习海波

(南昌大学第一附属医院泌尿外科，江西　南昌　330006)

经皮肾镜取石术治疗老年肾结石患者出血的危险因素

孙翔习海波

(南昌大学第一附属医院泌尿外科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探究经皮肾镜取石手术治疗老年肾结石患者出血的危险因素。方法住院并行经皮肾镜取石手术治疗的老年肾结石患者90例根据术中、术后有无严重出血并发症分为对照组、出血组各45例，评估术后临床疗效并对各种导致术中、术后出血风险的因素进行Logistic回归分析。结果两组结石大小、合并糖尿病、泌尿系统感染、肾积水情况、手术时间、是否分期取石、穿刺通道数量有明显差异；大体积结石、合并糖尿病、肾积水、多次取石及多次穿刺通道是经皮肾镜取石术治疗肾结石出血的危险因素。结论临床上应针对大体积结石、合并糖尿病、肾积水、多次取石及多次穿刺通道等因素制定措施防止经皮肾镜取石术治疗肾结石患者出血发生。

〔关键词〕经皮肾镜取石术；肾结石；出血

对于肾结石患者，临床上多采用微创技术进行取石手术〔1〕，其中经皮肾镜取石术多针对结石较大者，具有创伤小、取出成功率高、患者痛苦少、恢复快等多种优势。然而，对于手术经验较差的医师，其手术过程中往往有所欠缺，造成术中、术后的出血，是其严重并发症之一。本文对经皮肾镜取石术治疗的老年肾结石患者进行回顾性分析，明确影响术中、术后出血的影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料2011年8月至2014年8月我院住院并行经皮肾镜取石手术治疗的老年肾结石患者90例，根据术中、术后有无严重出血并发症分为对照组、出血组各45例，其中男59例，女31例，年龄61～69岁，平均(65.3±3.2)岁。入院后均给予常规检查，均无循环、呼吸系统等严重疾病，经多普勒超声、CT等影像学检查均确诊为肾结石，其中鹿角形结石48例，多发性结石28例，铸型结石14例，结石最大为4.32 cm×4.19 cm，最小为0.42 cm×0.89 cm。合并糖尿病14例，高血压32例，泌尿系统感染21例，肾功能不全19例。两组性别、年龄、结石形态、结石大小及合并疾病均无明显差异。

1.2治疗方法手术均采用连续硬膜外麻醉，取截石平卧位，经尿道插入输尿管镜，并将F4输尿管导管经患侧输尿管逆行插入肾盂，改俯卧位，B超观察患侧肾脏情况，经输尿管导管往患侧肾盂注入生理盐水造成肾积水。超声引导下穿刺针经皮斜行插入肾盏，并用导丝建立经皮肾脏通道，通过此通道将输尿管镜置入，并用灌注泵冲洗，维持视野清晰，应用钬激光将肾脏内部结石击碎并取出 。术后放置双J管及肾造瘘管。

1.3观察指标结石大小、合并高血压、糖尿病、肾功能不全、泌尿系统感染、肾积水情况、手术时间、是否分期取石、穿刺通道数量。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行χ2、t检验及Logistic回归分析。

2结果

2.1两组不同影响因素比较对可能影响术中、术后严重出血的因素进行统计分析，除外合并高血压、肾功不全两项因素在两组无明显差异，结石大小、合并糖尿病、泌尿系统感染、肾积水情况、手术时间、是否分期取石、穿刺通道数量两组均有明显差异(P<0.05)。见表1。

2.2不同影响因素的Logistic回归分析仅有大体积结石、合并糖尿病、肾积水、多次取石及多次穿刺通道是经皮肾镜取石术治疗肾结石出血的危险因素。见表2。

表1　两组不同影响因素比较

表2　不同影响因素的Logistic回归分析

3讨论

经皮肾镜取石对患者的创伤较小、术后恢复较快、预后好〔2〕，另外，手术适应证广、手术技巧简单易学〔3〕。然而，术后多种并发症的发生是其一项较为突出的不足，尤其是术中乃至术后出血的发生率较高，严重影响着患者的恢复，甚至威胁患者的生命安全〔4,5〕。

经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分，近年来与输尿管镜术、体外冲击波碎石术等新型碎石方法逐渐取代了传统的开放式手术方法，而经皮肾镜取石术对复杂性肾结石的优势更为明显〔6,7〕。经皮镜取石是一种快速高效的清除较大肾脏结石的有效手段,能够影响到经皮肾镜取石术疗效的最主要因素是手术中穿刺的准确度及取石通道的部位〔8〕。在X线或B超引导下，确定取石通道，并进行穿刺，准确穿刺到距离结石最近的位置，方便碎石及取石〔9〕。早期经皮肾镜取石多采用一期经皮肾造瘘，2 w后行二期碎石取石术，经皮肾造瘘口径较粗,多扩张至28F～32F，对肾脏损伤较大，手术大出血的发生概率也较大，二十世纪90年代泌尿外科医生在临床实践的基础上对传统的经皮肾镜进行改进,建立小口径的经皮肾通道(14F～22F),将经皮肾造瘘与碎石取石同期完成,在不降低结石取净率的前提下提高了手术安全性。虽然对于经皮肾镜取石术已经取得了突破性的进展，术中、术后大出血的发生率极低，但是由于发生后的危险性极高，因此需要医务工作者严格操作，预防术中、术后出血的发生，明确经皮肾镜取石术治疗肾结石术中术后出血的危险因素十分必要，能够有计划地预防出血危险因素，对于降低出血概率、改善患者术后恢复情况十分有利〔10〕。

首先，针对结石较大的患者，术前要充分考虑到出血的情况，术中应当对体积较大的结石给予充分击碎，操作要得当、小心。另外，对合并糖尿病、肾积水情况的患者，术前尽可能控制并发症，选择最佳的手术方式进行取石，对于较为复杂的肾结石患者，能一次性取石成功的尽可能一次性取出，此外，手术中，B超定位要准确，避免多通道建立的情况发生〔11〕。

4参考文献

1曹水原,曾隆桂,陈振业.微创经皮肾镜碎石取石术并发严重出血原因分析及防治方法〔J〕.重庆医学,2015；9(2):83-92.

2曾国华,钟文.经皮肾镜取石术〔J〕.现代泌尿外科杂志,2014；19(11):706-8.

3徐桂彬.微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床系列研究〔J〕.天津医药,2013；1(12):45-9.

4Rahnemai-Azar AA,Rahnemaiazar AA,Naghshizadian R,etal.Minimally invasive management of biliary tract injury following percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Nephrourol Mon，2014；6(5):e19943.

5欧晓聪,刘松华.微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效对比分析〔J〕.实用药物与临床,2014；2(5):53-6.

6李高远.经皮肾镜取石术对机体免疫应激反应影响的初步研究〔J〕.中国工业医学杂志，2012；3(5):56-9.

7牛超,廖邦华,罗德毅.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统〔J〕.中国循证医学杂志,2013；7(5):345-6.

8王锐,门晓炜,刘晓丽.无管化经皮肾镜取石术与标准经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效对比〔J〕.实用医学杂志,2012；6(5):503-8.

9胡义强,段江飞,杨为.经皮肾镜应用超声/气压弹道碎石机治疗复杂泌尿系统结石临床治疗分析〔J〕.华中科技大学学报,2014；24(6):50-9.

10汪涛,汪海燕.经皮肾镜取石术对肾功能不全患者近期肾功能的影响〔J〕.基础医学与临床,2014；23(12):594-6.

11齐士勇,张志宏,张昌文,等.鹿角形肾结石分支数对经皮肾镜取石术的影响〔J〕.中华外科杂志,2013;51(12) :1085-8.

〔2014-12-19修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目：江西省教育厅科学技术研究项目(No.GJJ12108 )

〔中图分类号〕R692.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2708-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.064

第一作者：孙翔(1969-)，男，硕士，副主任医师，主要从事生殖泌尿系结石、肿瘤及前列腺手术治疗研究。