下肢骨折患者围术期行D-二聚体检测及彩色多普勒血流显像筛查的价值及意义

吴　迪　刘　岩　祁宝昌　张吉亭　朱颜铂　孙大辉

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林　长春　130021)

下肢骨折患者围术期行D-二聚体检测及彩色多普勒血流显像筛查的价值及意义

吴迪刘岩祁宝昌张吉亭朱颜铂孙大辉

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨下肢骨折患者围术期行D-二聚体(D-D)检测及彩色多普勒血流显像(CDFI)的价值及意义。方法通过对该院创伤骨科2015年1～6月入院拟行手术的408例发生下肢骨折的患者，进行术前及术后第1、2、3个月CDFI筛查及D-D检测，观察其下肢静脉有无血栓的发生、影像表现、部位、血管阻塞情况及活动度。结果408例患者术前检出36例(8.8%)下肢静脉血栓，其中单发20例，多发16例；急性血栓24例(66.7%)，亚急性血栓8例(22.2%)，混合期血栓4例(11.1%)、男16例，女20例；年龄≥50岁26例，<50岁10例；累及肌间静脉29例次，胫后静脉、腘静脉及腓静脉15例次，股浅静脉及股深静脉11例次，所有发生下肢静脉血栓的患者D-D检测指标均高于正常范围，均接受抗凝溶栓、植入腔静脉滤网等治疗，术后第1个月血栓检出率为3.4%(14/408)，14例均为混合期血栓，术后第2个月血栓检出率为2.0%(8/408)，其中5例为混合期血栓，3例为亚急性期血栓，术后第3个月血栓检出率为1.2%(5/408)，5例均为陈旧血栓，并且血栓近端无活动度，术后复查D-D值均有所下降，大部分降至正常范围内，术前及术后 3个月内未见新发脑梗、心梗及肺栓塞等，总死亡率为0。结论下肢骨折患者围术期极易发生静脉血栓，行D-D检测及CDFI筛查可以有效检出下肢深静脉血栓的发生部位及活动度，对降低手术、麻醉以及肺栓塞发生的风险具有重要价值及意义。

〔关键词〕D-二聚体；彩色多普勒血流显像(CDFI)；下肢骨折；深静脉血栓；肺栓塞

下肢骨折由于患者需要长期卧床、制动、体位改变等因素，增加了静脉血栓的发生率〔1〕，特别是深静脉血栓(DVT)的形成对生命的威胁很大〔2〕，虽然目前DVT 的围术期防治已被广泛关注，但关于术前DVT状况及其处理的相关报道很少。既往研究多聚焦于骨折术后下肢 DVT 的发生，对骨折患者术前下肢 DVT 的研究却很少涉及。本文旨在探讨围术期通过D-二聚体(D-D)检测及彩色多普勒血流显像(CDFI)检查对下肢骨折患者进行筛查的价值及意义。

1资料与方法

1.1一般资料2015年1～6月入我院拟行手术的下肢骨折患者 408例，男256例，女152例，年龄18～92岁，其中骨盆骨折9例、股骨骨折153例(股骨颈骨折45例、股骨粗隆间骨折59例、股骨干骨折49例)、胫腓骨骨折150例(其中包括内外踝骨折68例)、髌骨骨折34例、跟骨骨折21例、多发骨折41例。

1.2检查方法采用彩超检查仪IU22，根据患者骨折部位选择不同体位，沿各组静脉的解剖分布走行，自上而下连续进行。主要观察内容:管腔内血流是否充盈，管壁内径大小，下肢静脉各段有无血栓形成及血栓累及的部位、范围，有无特殊临床表现，通过患者一般呼吸状态下或轻挤压肢体远端后观察血栓的活动度情况，并结合远端肢体挤压试验证实。所有检查者均为经验丰富的医生。注意检查中发现活动血栓尽量不要探头加压，或者移动幅度过大，防止血栓脱落。所有患者术前以及术后第1、2、3个月行CDFI筛查及D-D检测。

1.3临床诊断标准静脉血栓诊断标准〔3，4〕：血管内出现实质性回声；检查时用探头加压管腔不能完全被压瘪；挤压远端肢体时，腔内血流增强消失或减弱。管腔内无血流信号或信号发生改变。

1.4血栓处理原则请我院血管外科会诊后给予抗血栓治疗，包括制动、下肢抬高等基本治疗。根据受伤病史结合CDFI结果及D-D检测结果区分急性血栓和亚急性血栓。经患者同意后，对急性血栓进行溶栓治疗或植入腔静脉滤网；对亚急性血栓，结合其他实验室检查结果判断有无血液高凝状态若出现高凝状态，则进行抗凝治疗，术前低分子肝素钙5 000 U皮下注射，1次/d，平均注射5 d。口服消脱止、迈之灵等，药物治疗1～2 w后复查CDFI及D-D，若结果提示静脉血栓稳定则行手术治疗。

1.5统计学方法使用SPSS19.0统计软件进行分析，其中计数资料比较进行χ2检验。

2结果

408例患者术前检出36例(8.8%)下肢静脉血栓，其中骨盆骨折检出率11.1%(1/9)，股骨骨折11.1%(17/153)，胫腓骨骨折46.7%(7/15)，髌骨骨折5.9%(2/34)，跟骨骨折0，多发骨折22.0%(9/14)；单发20例，多发16例；急性血栓24例(66.7%)，亚急性血栓8例(22.2%)，混合期血栓4例(11.1%)；男检出率6.3%(16/256)，女13.2%(20/152)；年龄≥50岁检出率13.5%(26/192)，年龄<50岁4.6%(10/216)，累及肌间静脉29例次，累及胫后静脉、腘静脉及腓静脉15例次，累及股浅静脉及股深静脉11例次，所有发生下肢静脉血栓的患者D-D检测指标均高于正常范围，均接受抗凝溶栓、植入腔静脉滤网等治疗，术后第1个月血栓检出率为3.4%(14/408)，14例均为混合期血栓，术后第2个月血栓检出率为2.0%(8/408)，其中5例为混合期血栓，3例为亚急性期血栓，术后第3个月血栓检出率为1.2%(5/408)，5例均为陈旧血栓，并且血栓近端无活动度，术后复查D-D值均有所下降，大部分降至正常范围内。不同时期筛查累及血管分布(例次)及构成比较见表1。术前及术后3个月内未见新发脑梗、心梗及肺栓塞等，总死亡率为0。

表1　不同筛查时期累及血管分布及构成〔n(%)〕

3讨论

下肢骨折患者常并发静脉血栓形成，主要由于骨折患者患处疼痛而保持制动使血流速度减慢；自身凝血机制因创伤的发生而被激活，大量凝血因子增加导致血液处于高凝状态；部分患者出现机会性脱水后纤维蛋白原增多致使血液黏度增高；这种持续性静脉淤滞扩张会引起内皮细胞进行性损伤，同时下肢损伤也可直接损伤内皮细胞〔1〕。相关资料表明普通人群静脉血栓发生率为48/10万〔5〕，与本组数据不一致，分析其原因可能由于胫腓骨骨折及多发伤的损伤涉及解剖部位较多，并且创伤大、大量失血及其他原因导致的创伤后机体微环境发生功能紊乱及病理生理改变，加上多数患者长期制动卧床、多次手术、基础病重等因素可能对下肢静脉血栓的形成产生影响。

分析本研究结果原因可能为：①大部分高龄患者伴有大量基础疾病，如高血压、高血脂、静脉炎、静脉曲张、糖尿病等，可导致血液高凝状态、血管壁弹性下降更易引起静脉血栓的形成〔6〕；②病程较长，由于基础疾病的治疗，骨折均超过5 d；③多数高龄女性肥胖、绝经、长期口服避孕药以及激素替代治疗等均易诱发静脉血栓形成〔7〕。故应用下肢CDFI检查时特别是针对年龄较高、基础病较多尤其是多发骨折的女性患者，应仔细探测，并且动作要轻柔适当，避免栓子脱落危及生命。

CDFI能清晰地显示静脉的解剖结构和血流动力学的特征，对诊断下肢近端静脉血栓的特异度高达97%～100%，准确性高达97.8%，而且具有无创性、价格便宜、可重复的特点，常被作为诊断下肢静脉血栓的首选方法。血浆D-D浓度测定具有高敏感性的特点，也是判断血栓形成的重要指标。但本研究血浆D-D浓度普遍异常升高，无D-D阴性患者发生静脉血栓，阴性预测值为100%。分析其原因可能由于创伤、出血以及休克造成凝血、抗凝和纤溶系统的动态发展所致凝血系统功能紊乱，在一定程度上对依靠D-D浓度诊断静脉血栓造成了干扰。因此，血浆D-D浓度对于此类病例的诊断及筛查价值有限〔8〕，但有专家认为，根据创伤骨科患者血栓风险及筛查流程，静脉血栓形成危险度评分(RAPT)低风险结合血浆D-D检测阴性是排除DVT的依据〔9〕。因此，将两者结合起来进行筛查，可降低血栓的漏诊率并提高检查的准确性。

本研究随访统计证明，发生肌间静脉血栓患者多数临床症状较轻或无症状。与一些国外的专家观点达成共识〔10〕，一旦这部分患者未得到及时诊治，将会有至少20%患者的血栓向近端扩展对主干静脉产生影响，极有可能形成近端DVT，就增加了其在搬运、麻醉和手术过程中发生肺栓塞的概率，严重威胁患者生命，影响治疗质量〔2，3〕。症状隐匿原因可能是在正常情况下，小腿肌肉收缩可促使肢体远端的静脉回流，当肢体骨折后，肌肉处于松弛状态，其原有的功能消失，血液滞留在肌间静脉内，致使血液凝固，血栓形成，但小腿深静脉交通支广，分支较多，导致下肢肿胀不明显，因此在利用CDFI对下肢静脉检查时，仔细探测小腿肌间静脉，以免遗漏是非常有必要的。

下肢静脉血栓形成是肺栓塞较常见的危险因素，临床上好发于患肢，多在骨折、手术、妊娠、肿瘤后发生，本研究对术前检出静脉血栓形成以及临床表现明显的患者及时采取物理、药物以及植入滤网等治疗措施，术前及术后3个月内未见新发脑梗、心梗及肺栓塞等，总死亡率为0。故下肢骨折患者围手术期进行D-二聚体检测及CDFI综合筛查，对判断肺栓塞的发生以及降低转运、麻醉、手术、愈后患者的死亡率具有重要的临床价值及意义。

4参考文献

1徐志强，方耀忠，廖荣宗，等.血栓弹力图及下肢深静脉彩超在下肢骨折后围手术期的应用价值〔J〕.中华创伤骨科杂志，2011;13(2)：144-7.

2沈素红,席占国,陈柯.骨科术后孤立性小腿深静脉血栓的超声诊断〔J〕.中医正骨,2010;22(12):914-5.

3Kanchanabat B，Stapanavatr W，Meknavin S，etal.Systematic review and meta- analysis on the rate of postoperative venous thromboembolism in orthopaedic surgery in Asian patients without thromboprophylaxis〔J〕.Br J Surg，2011;98(10)：1356-64.

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5Warren A.Venous thromboembolism-treatment and prophylaxis〔J〕.Value Health,2006;13(6):199-210.

6Hess JR，Brohi K，Dutton RP，etal．The coagulopathy of trauma:a review of mechanisms〔J〕.J Trauma,2008;65(4):748-54.

7Ginsberg JS，Hirsh J，Julian J，etal.Prevention and treatment of postphlebitic syndrome:results of a 3-part study〔J〕.Arch Intern Med，2001;161(17):2105-9.

8孙宁,李宇能,刘亚波.术前下肢骨折患者中深静脉血栓的发生率及危险因素分析〔J〕.山东医药,2010;50(44):34-5.

9中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识〔J〕.中华创伤骨科杂志,2013;15(12):1013-7.

10Furlan JC,Fehlings MG.Role of screenings tests for deep venous thrombosis in asymptomatic adults with acute spinal cord injury:an evidencebased analysis〔J〕.Spine,2007;32(15):1908-9.

〔2015-12-11修回〕

(编辑李相军)

通讯作者：孙大辉(1971-)，男，教授，博士生导师，主任医师，主要从事创伤骨科临床及基础研究。

〔中图分类号〕R563.5

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2706-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.063

第一作者：吴迪(1989-)，男，在读硕士，主要从事创伤骨科临床及基础研究。