培养头颈部恶性肿瘤综合治疗策略医师教学的研究

张欣欣马林中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京00853）中国人民解放军总医院放射治疗科（北京00853）



·继续教育·

培养头颈部恶性肿瘤综合治疗策略医师教学的研究

张欣欣1马林2
1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）
2中国人民解放军总医院放射治疗科（北京100853）

【摘要】头颈部恶性肿瘤患者的综合治疗策略决定了患者的预后和生活质量，目前保护头颈部恶性肿瘤患者器官功能的综合治疗方法广泛地在国内外提倡和推广。通过在临床中具体管理患者结合授课和视频的培训方式，使大部分研究生和进修人员掌握了头颈部恶性肿瘤治疗相关策略，取得了良好的教学效果。培训后的人员在工作中可以为首诊的头颈部恶性肿瘤患者提供最有效的综合治疗指导。

【关键词】教学研究；头颈部恶性肿瘤；综合治疗策略

我国头颈部肿瘤的发病率约占全身恶性肿瘤的5％［1］，包括耳、鼻、咽、喉、口腔、唾液腺、颈部软组织及甲状腺等部位的恶性肿瘤。由于头颈部喉、眼、耳、舌器官具有说话、视、听和吞咽等功能，当自身发生肿瘤样改变或其周边肿瘤组织侵犯到这些器官，外科手术需要采取全喉、全舌、全眼球摘除术，导致患者生活质量明显降低。而重视康复和生活质量是本世纪临床医学的特点之一，较高的生活质量已成为一些特定疾病疗效评估的一部分。目前，毁容及损伤器官功能的头颈部肿瘤手术已越来越少，保护器官功能的综合治疗及微创手术越来越被人们所接受。基于这种观点，美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤医学学会（ESMO）指南均推荐保护头颈部恶性肿瘤患者的喉、眼、舌等重要头颈部器官功能，避免全喉、全舌切除及眼球等摘除术。为提高中国中晚期头颈部恶性肿瘤患者的生存质量，使他们具有像正常人一样的生活、工作及晋升和继续学习的机会，我科根据中国人中晚期头颈部恶性肿瘤的种类、性质、病期和发展趋势，合理有计划地将放疗、化疗、分子靶向治疗及手术联合应用，在确保生存率不受影响或提高的情况下，保护中晚期恶性肿瘤侵犯的喉、眼、舌、耳等重要器官功能，最大程度地提高患者生活质量，得到令患者非常满意的治疗结果［2，3］。

对于耳鼻咽喉科医生而言，应用综合治疗方法保留头颈部器官是个崭新的治疗方式。需要掌握许多耳鼻咽喉科以外的知识，包括肿瘤科、放疗科、病理科、影像科和营养等科室，特别是肿瘤内科的相关知识。自2008年起，我科对一批研究生和进修人员进行培训，获得了宝贵培训经验，现汇报如下

1　培训人员与方法

1.1培训人员

自2008年～2016年，共培训研究生30人，进修医生183人。其中男111人，女102人，年龄21～40，平均34.6岁。三甲医院70家，二级医院27；教学医院79家，医学院附属医院60家。

2　方法

2.1临床病人管理:每个研究生或进修生在病房管理头颈部恶性肿瘤患者25～35人次，平均32人次，疾病包括进行保喉治疗的中晚期喉癌和下咽癌患者、保护眼球治疗的鼻腔鼻窦恶性肿瘤和部分鼻咽癌患者、保护舌器官治疗的舌根癌患者、保护耳器官的手术不可切除的颞骨恶性肿瘤患者。病理类型包括鳞癌、腺癌、小细胞神经内分泌癌、恶性黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、平滑肌肉瘤及原始神经外胚层肿瘤等。

2.2授课：针对每批进修生和研究生进行相关知识的授课，内容包括与头颈部恶性肿瘤患者化疗相关的临床工作；保护头颈部恶性肿瘤患者的喉、眼、耳、舌器官功能治疗的我科经验和国内外研究进展；化疗在头颈部恶性肿瘤治疗中的作用；放化疗副反应的防治以及表皮生长因子受体抑制剂在头颈部鳞癌治疗的意义。

2.3视频教学对于重点内容，如保护头颈部恶性肿瘤患者的喉、眼、耳、舌器官功能的综合治疗内容，采用互联网视频教学，网址：http://www.cmttc.com.cn/online.php。

3　结果

3.1临床病人管理：通过进行病例书写，培训人员学习了头颈部恶性肿瘤患者的AJCC TNM（American Joint Committee on Cancer tumor-node-metastasis，AJCC TNM）分期方法:T表示原发肿瘤的范围，N代表区域淋巴结是否有转移，M代表是否有远处转移。学员在进行TNM分期时，学会和掌握了如何阅片和读懂相关检查结果，并根据病变部位MRI、胸部CT、腹部B超或腹部CT、内窥镜检查、骨扫描或全身PET-CT判定肿瘤患者病变范围，掌握了肿瘤的临床分期。同时，由于培训人员在耳鼻咽喉科内科化疗病区进行培训学习（手术等相关知识已在我科其它病区培训学习），通过在病房系统管理病人，掌握了治疗中涉及到的放疗和化疗的基本常识及治疗相关毒副反应的处理。另外，头颈肿瘤的病理类型较多，主要病理类型为鳞癌，特别是鼻窦恶性肿瘤，但约有40％的学员在管理病人期间，接触到腺癌、小细胞神经内分泌癌、恶性黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、平滑肌肉瘤和原始神经外胚层肿瘤等。95％的医生通过2-3个月的培训，了解和掌握了头颈部恶性肿瘤器官功能保护治疗的基本方法及相关并发症的处理，可以在值班期间处理急重症患者。

3.2授课：通过病房内的教学查房、组织院内教学及学术会议对医生进行授课，100％的人员通过授课的方式进一步了解了头颈部恶性肿瘤患者化疗相关的临床工作及重要作用；保护头颈部恶性肿瘤患者的喉、眼、耳、舌器官功能治疗的国内外研究进展以及放化疗副反应的防治和表皮生长因子受体抑制剂在头颈部鳞癌治疗的意义。在授课时结合以往的典型病例，使一些培训人员对没有管理到的病种和相关知识获得了补充，掌握了书本及临床上没有涉及到的内容，进一步深入了解了头颈部恶性肿瘤综合治疗策略。

3.3授课：在培训人员中，约有6人（2.8％）在今后的工作中致力于头颈部恶性肿瘤综合治疗，即除了给予患者正确的治疗指导外，还有制定治疗方案的能力。因此，在互联网上发布的重要头颈部恶性肿瘤综合治疗的视频为这些人员提供了反复观看、巩固教学内容和进一步了解重点内容的方法。

3.4培训效果：为分析方便，制定了对头颈部恶性肿瘤综合治疗方法掌握能力的级别：1级≤25％；2级≤50％；3级≤75％；4级＞75％。通过学习前后的问卷调查，表1记录了学员在培训前后对头颈部恶性肿瘤综合治疗方法的掌握能力。通过临床病人管理、授课及授课3种培训方法，明显提升了学员对综合治疗方法的掌握能力。

表1　培训前后学员对头颈部恶性肿瘤综合治疗方法的掌握能力比较

4　讨论

医学是不断更新和发展的学科，对于疾病的治疗也会随着治疗技术、药物以及对疾病更深入的认识而不断变化。书本上的医学知识在某一阶段是最新的知识，但随着科研及临床研究的快速发展，医学生所学的理论和某些疾病的治疗已需要更新，需要进一步学习和培训。目前，国内开展的继续教育和会议培训能够补充、增新、拓宽和提高专业知识与技能，是全国范围推广普及新理论、新技术的有效途径［4-6］。而对于一组疾病治疗策略的掌握，特别是疾病本身比较危重以及治疗相关的毒副反应较难处理，并且涉及到多学科协作才能完成的治疗工作，在利用继续教育或会议方式很难全面了解整体治疗模式。

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科为教育部和军队重点实验室，开展了许多耳鼻咽喉头颈部疾病的前沿性治疗。头颈部恶性肿瘤综合治疗策略，特别是头颈部器官功能保护综合治疗的临床研究在国内处于领先地位。在欧美国家，近30年研究者不断探索保护头颈部器官功能治疗的临床模式，多中心临床研究经历了从单纯化疗和放疗、诱导化疗后放疗、同步放化疗（Concurrent chemoradiotherapy，CCRT）、诱导化疗+CCRT和诱导化疗+同步放疗联合EGFR抑制剂的发展过程。但各种研究除了“器官保留”定义不同得出的评估结果不同外，当局部控制率、喉功能和生存率结合一起作为治疗终点时，除毒性反应不同外，各方案无显著差异［7-9］。临床研究数据同国外中晚期喉癌、下咽癌保喉治疗2年及3年数据相比，生存率相似，喉及眼器官保护率明显高于国外，获得了令患者非常满意的结果。由于我科应用了不同于国外更适合中国患者的治疗方式，如化疗方案和剂量的改进，治疗相关副反应的防治及总体综合治疗方法的调整等［1-3］，目前相关的知识在以往的教科书上还没有涉及。因此，对我科进修人员及研究生的培训和教学指导，使他们能够有效掌握相关知识，进一步深入了解头颈部恶性肿瘤患者治疗的最新进展和我科独特的治疗方法具有重要的教学意义。

鉴于头颈部恶性肿瘤综合治疗策略在短期内不能完全掌握，所以采取了临床病人管理、授课及视频方式相结合培训进修生和研究生。培训方法中，认为临床病人管理是最重要的培训阶段，通过该阶段的学习，培训人员可以学到同治疗相关的许多知识，如掌握各种不同类型的耳鼻咽喉头颈肿瘤的病因、发病机制、病理、诊断、鉴别诊断、肿瘤的TNM分期、影像学检查阅片、实验室化验检查、各种可行的治疗方法（放疗、化疗、分子靶向治疗）以及在治疗期间毒副反应的处理。培训人员通过对1个病人完整的临床救治，可以全面系统地了解常见的头颈部恶性肿瘤的治疗策略，如喉癌和下咽癌的保喉治疗策略、鼻咽癌的综合治疗方法以及鼻窦恶性肿瘤保护眼睛的治疗策略等。这些策略的制定涉及到头颈外科、放疗科、耳鼻咽喉头颈肿瘤内科、病理科、影像科和营养科等相关知识。通过病房内的教学查房、院内教学及学术会议讲授相关知识，使培训人员能够更充分地了解所学的新知识。对于培训人员在管理临床患者期间没有接触到的头颈部肿瘤疾病，同样通过授课的方式讲解相关综合治疗方法，如保护舌器官的治疗和颞骨肿瘤综合治疗方法等。另外，授课和教学查房使培训人员了解到更多的头颈部恶性肿瘤治疗的国内外进展。特别在教学查房时，可以将理论结合临床病人逐一讲解治疗的关键点，使培训人员有进一步具象和感性认识。例如：对于1个保喉治疗的下咽癌患者，以往国内主要实施外科全喉切除术，术后辅以放疗治疗。这种治疗方式是目前在教科书中主要教授的方法，也是国内许多医院采取的治疗方法。如何让进修学人员和研究生接受有别于传统治疗的新的方式方法？如果只从文字表述中学习，其对治疗的具象认知和可信度会产生不确定性。但通过管理病人，观察到巨大肿瘤从有到无的过程，可以深切体会到放化疗及分子靶向药物等综合治疗的有效性，更易于接受一种完全不同于传统方法的新的治疗方法。同时在对病人的治疗过程中，可以熟知治疗策略相关的程序及学会处理治疗相关毒副反应，对真正整体掌握治疗策略有重要意义。为加强培训效果，将头颈部器官功能保护治疗策略的主要内容和典型病例制作了视频教学，对新知识的巩固起到了必要的补充作用。培训后，97.2％的学员能够了解掌握头颈部恶性肿瘤综合治疗的相关策略，其中73.7％的学员可以指导首次就诊的头颈部恶性肿瘤患者的综合治疗，而有2.8％的学员能够制定综合治疗方案。

医学是生命科学，医生需要不断完善和更新医学知识，医学的教学内容和方法随着科技的发展也需要不断的深化。寻求有效的教学方法，目的是使培训人员在短期内有效地了解和掌握教学内容，学以致用，并能为首诊患者提供最新最科学有效的治疗方法。对于头颈部恶性肿瘤患者，好的综合治疗方法不仅可以提高生存率，更能提高患者的生活质量。不断完善教学内容，使更多的头颈部恶性肿瘤患者受益于综合治疗，普及推广头颈部恶性肿瘤综合治疗策略和培养人才是医者的职责和任务。

参考文献

1马坤，张欣欣，王嘉陵等。手术不可切除的复发颞骨鳞癌的综合治疗探讨。中华耳科学杂志，2012，10（4）：421-424。Ma K，Zhang X，Wang J，et al.Combined Modality Treatment for recurrent unresectable squamous cell carcinoma of temporal bone.Chinese Journal of Otology，2012；10（4）:421-424.

2张欣欣，王嘉陵，武文明等。非手术综合治疗保留中晚期下咽癌患者喉器官的临床研究。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014；49 （7）:558-563。Zhang X，Wang J，Wu W，et al.Non-surgical combined modality treatments for laryngeal organ preservation in advanced hypopharyngeal carcinoma.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2014 Jul；49（7）:558-63.

3Zhang X，Wang J，Wu W，et al.Efficacy and Safety of Combined Radiotherapy with EGFR Inhibitors and Chemotherapy for Laryngeal Organ Preservation in Patients with Locally Advanced Hypopharyngeal Carcinomas.Curr Cancer Drug Targets.2014；14（6）:589-98.

4任丽丽杨仕明。耳鼻咽喉头颈外科住院总医师在继续教育中的作用。中华耳科学杂志，2016；14（1）:134-136。Ren L，Yang S.The role of chief resident in advanced training of otolaryngology head and neck surgery fellows.ChineseJournalofOtology，2016；14（1）:134-136.

5刘军，朱玉华，李万鑫等。解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科进修医师继续教育的研究和探讨。中华耳科学杂志，2015；13（2）：382-384。Liu J，Zhu Y，L1 W，et al.Study of Structural Pattern of Visiting Doctors in Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery in our Hospital.Chinese Journal of Otology，2015；13（2）:382-384.

6王国建；袁永一；黄莎莎韩明昱等。继续教育项目在耳聋基因诊断推广应用中的效果评估。中华耳科学杂志，2014；12（2）:340-342。Wang G，Yuan Y，Huang S，et al.Application and effect evaluation of continuing medical education in the promotion of deafness genetic testing.Chinese Journal of Otology，2014；12（2）:340-342.

7The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group.Neoadjuvant chemotherapy plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer［J］.N Eng J Med，1993，324（12）:184-194.

8Lefebvre，Y.Pointreau，F.Rolland，et al.Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation:the TREMPLIN Randomized Phase II Study .J ClinOncol，2013，31（7）:853-859.

9Forastiere AA，Goepfert H，Maor M，et al.Concurrent chemotherapyand radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer.New England Journal of Medicine 2003；349（22）:2091-2098.

The teaching study of physician training for grasping the strategies of combined modality treatment in patients with head and neck cancer

ZHANG Xinxin1Ma Lin2
1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Chinese People Liberation Army（PLA）General Hospital，Beijing，China；
2 Department of Radiation Oncology，Chinese PLA General Hospital，Beijing，China.
Corresponding author:ZHANG XinxinEmail:xinxinzhang66@hotmail.com

【Abstract】The strategies of combined modality treatment determine the prognosis and quality of life，especially the treatment of organ preservation are currently advocated and promoted in patients with head and neck cancer in the international and national wide.We made some training for graduate students and visiting doctors with methods combing inpatient clinical work，lectures and videos，and achieved good teaching results.The trainers could grasp the strategies，and provide effective and comprehensive treatment guidelines for the first treatment patients after training.【Key words】Teaching study；Head and neck cancer；The strategies of combined modality treatment

【中图分类号】R739.6

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-318-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.040

作者简介：张欣欣，博士，副主任医师，研究方向：头颈部恶性肿瘤的发病机制、多分子靶向药物靶点的研究、头颈部器官功能保护的综合治疗。

通讯作者：张欣欣，Email:xinxinzhang66@hotmail.com

收稿日期：（2016-5-10）