解读美国《耳鸣临床应用指南》

贺璐王国鹏龚树生首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100050）



解读美国《耳鸣临床应用指南》

贺璐王国鹏龚树生
首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100050）

【摘要】2014年10月美国《Otolaryngology－Head and Neck Surgery》杂志增刊发表了《耳鸣临床应用指南（Clinical Practice Guideline:Tinnitus）》。该《指南》由David E.Tunkel等23位学者共同制定，是首部用于评估和治疗慢性耳鸣的指南，旨在为从事耳鸣研究与治疗的专业人员提供基于循证医学证据的建议。《指南》涉及的患者群体是患有持续失代偿性的原发性耳鸣患者（18岁及以上）。本文试结合我国目前耳鸣诊治现状将该《指南》作一解读。

【关键词】耳鸣（tinnitus）；循证医学（Evidence-Based Medicine）；指南［文献类型（］Guidebooks［Publication Type］

Foundation：Project in the National Science and Technology Pillar Program during the twelfth Five-year Plan Period（2012BA112B05）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

美国《耳鸣临床应用指南（Clinical Practice Guideline:Tinnitus）》［1］（以下简称美国指南）由耳鸣指南制定小组David E.Tunkel等23位学者共同制定，2014年10月于《Otolaryngology－Head and Neck Surgery》增刊发表。

这是首部基于循证医学、用于评估和治疗慢性耳鸣的临床指南。指南在编撰过程中遵从严格的筛选条件，对入选证据的质量进行了全面评估。其每一个行动陈述均有明确的证据支撑，对临床医生采纳指南中的意见有较为客观的指导。但同时也应注意，指南只是提供一个综合各方面证据的最优参考意见，在特定临床背景下医生应依据自己的临床经验和患者的实际情况做出最佳选择。

指南面对的对象是持续性的失代偿性耳鸣患者（持续时间6个月及以上）。失代偿性耳鸣指影响患者生活质量和/或健康功能状态；病人积极寻求治疗和干预策略以减轻症状。此类患者群体的入选理由，一是由于入选的临床研究多选取持续性失代偿性耳鸣患者作为研究对象，以确保临床收治的患者与纳入研究的患者相似，有助于推广研究所得出的建议；二是该群体患病时间往往较长，伴有耳鸣症状的“中枢化”及不同程度的焦虑和抑郁症状，尝试过多种治疗手段，在临床诊治上最为棘手，也是研究的焦点所在。指南主要介绍了耳鸣的评估、治疗和管理、患者教育这三部分的内容，对现有主流的治疗手段进行了梳理，同时也附加了耳鸣诊疗相关资源的介绍。

1　耳鸣的分类

以往《德国耳鸣诊疗纲要》［2］（以下简称德国指南）及我国《耳鸣的诊断与治疗指南（建议案）》［3］（以下简称建议案）将耳鸣依据产生机制分为主观性和客观性耳鸣，德国指南依据症状的严重程度分为代偿和失代偿性耳鸣，依据病程分为急性、亚急性和慢性。美国指南在耳鸣的分类上采用了原发性和继发性耳鸣、新近发生的耳鸣和持续性耳鸣、代偿性和失代偿性耳鸣的分类方法。耳鸣的治疗原则首要是针对病因治疗，因此区分原发与继发性耳鸣有助于患者的后续治疗和进一步转诊。在诊断上提倡初诊时针对性地采集病史和体格检查以除外继发因素，和可能合并的严重精神疾病。相对地，原发性耳鸣是指伴或不伴感音神经性耳聋的特发性耳鸣，与我国学者提出的主观性耳鸣相似，但其则不仅指耳鸣症状，还可作为一个独立的疾病。

美国指南强调了对失代偿性耳鸣患者的区分，一是提示临床医生注意可能存在的焦虑、抑郁症状的重要性，需要临床医生及时识别并转诊，二是相对于代偿性耳鸣患者而言，失代偿性耳鸣需要更加综合的治疗手段。文中提出医生可以通过2种方法来进行判断：1）直接询问患者耳鸣是否恼人；是否妨碍交流、注意力、睡眠、或生活质量；是否花费大量时间和精力治疗耳鸣。2）指南中列举了5种问卷，均包括心理状态、社会功能、睡眠等几个主要方面。其中应用最为广泛的是耳鸣残疾量表（THI），该量表包括25个问题，评估了心理、社会、职业、生理功能和愤怒等情绪问题的严重程度。目前THI量表在国内耳鼻喉科门诊推广仍较繁琐，为此国内学者也设计了一些符合我国国情的评估量表，其中有学者提出耳鸣程度评分法［4］，根据耳鸣出现的环境，耳鸣的持续时间，耳鸣对睡眠、情绪、生活和工作的影响以及患者自己对耳鸣严重性的总体感受等六个方面进行评分。已有研究对耳鸣程度评分法和THI评分法进行了评估，发现两种方法评估的总分具有较高的相关性，且耳鸣程度评分法应用较为简便。

Table 1 Summary of Guideline Action Statements about treatment.

2　耳鸣的治疗

美国指南中共有8项关于耳鸣治疗的概括（见表1），不同治疗策略有相应的推荐等级，说明如下：1）推荐：医师通常应遵此级别的建议，但需要注意掌握新信息和多加关注患者的选择；2）可选择：尽管会在确定的范围之内作出选择，医师在做决策时还应视具体情况灵活掌握，患者选择在决策中有重要地位；3）无法建议：医师的决策应该不受约束，应随时关注有指导性的新证据，患者的选择应在决策中占有重要地位。由于相关证据不足、专家组意见不统一，针灸治疗尚未给出明确的建议，需结合临床实际情况进行选择。

2.1教育和咨询

耳鸣习服治疗将咨询作为重要的组成部分，通过咨询可以逐步消除耳鸣对患者的负面影响，减轻大脑皮层对边缘系统和自主神经系统的刺激，减轻情绪行为反应，从而达到感觉适应或反应适应。美国指南认为应向失代偿性耳鸣患者提供有关治疗策略的教育。可以向患者提供相关教育信息，设计心理教育课程，进行放松训练、注意力控制训练、睡眠保健等。在国外，有资质的心理医生和接受过专业培训的听力师等可提供咨询服务，但在国内，主要还是由门诊医生向患者提供相关咨询。充分的咨询技巧和内容准备，耐心听取患者疑问，有助于降低耳鸣的负面影响。国外已有相关宣传资料和自助书籍可供参考。

2.2助听器评估

指南提出合并感音神经性耳聋的耳鸣患者都可以通过佩戴助听器获益。助听器治疗是耳鸣习服疗法中针对合并听力下降耳鸣患者的重要治疗方法。原理是通过助听器放大背景噪声减弱患者对耳鸣声音的感知。国内研究多入选合并中度及以上感音神经性聋的耳鸣患者，总有效率在55.6％～90.9％［5－8］。助听器需每天佩戴足够时间，一般4～6小时以上能获得较好疗效。双侧耳鸣合并听力下降时双耳均应配戴助听器。

2.3声治疗

声治疗是指用声音改变耳鸣的感知和/或反应。声治疗可缓解耳鸣所致的压力、降低环境声与耳鸣声之间的对比、转移对耳鸣的注意力。有完全掩蔽与局部掩蔽两类方法，分别应用于耳鸣掩蔽治疗（tinnitus masking therapy，TMT）及耳鸣习服治疗（tinnitus retraining therapy，TRT）。声治疗的整体研究质量较低，但由于耳鸣的治疗倡导综合治疗，且暂无相关副作用报道，因此，若可提供相应咨询，并给予患者适当的期望值，则声治疗可以作为耳鸣治疗的选择。目前能够优化声治疗的参数尚未确定。近年来，我国《2012年耳鸣专家共识及解读》［9］及建议案均推荐应用声治疗及相关咨询治疗耳鸣。国内相关临床研究结果也显现出较为一致的有效性，但在声治疗时间、频率、评价方法、观察节点等问题上存在较大差异。有学者通过对耳鸣习服疗法及耳鸣掩蔽治疗的疗效进行比较分析发现前者对耳鸣的改善较好［10-12］，且对掩蔽试验阳性及阴性患者均有效。

2.4认知行为疗法

国外一系列系统性分析均表明认知行为疗法对耳鸣的治疗是有益的。多数认知行为疗法包括每周8～24次课程，60～120分钟/次，其疗效可持续至少12个月。互联网线上认知行为疗法越来越受到关注，其与小组认知行为疗法治疗在治疗后即刻和1年后耳鸣的改善程度相似。国内对认知行为疗法的报道较少，钟纯等［13］对89例慢性耳鸣患者采用认知行为疗法结合声治疗，报道治疗后明显缓解和缓解率达84.3％，随访3～12个月期间疗效稳定。有报道认知行为疗法联合耳鸣掩蔽治疗的效果优于单独使用耳鸣掩蔽治疗［14］。

2.5耳鸣的药物治疗

目前每年欧洲和美国为缓解耳鸣开出400万张处方，但尚缺乏专用于治疗耳鸣的药物。耳鸣发病机制复杂多样，患者的主观感受也千差万别，使得很难有一种药物能够缓解所有形式的耳鸣。

美国指南不建议药物治疗作为耳鸣的常规治疗，虽然多种药物的临床研究仍能发现相当一部分患者对药物治疗有效，但因证据力度不足，且为避免副反应对老年人等特殊群体造成的伤害，因此不建议常规使用。但对于合并如焦虑、癫痫或抑郁状态等情绪障碍患者，药物治疗是必要且有效的。美国指南强调根据患者情绪障碍的严重程度应用药物。在我国，临床上多以激素和改善微循环的治疗方案为主，效果不十分显著，这可能与国内对耳鸣合并相关情绪障碍的评估仍欠全面有关。

2.6膳食补充

目前很多患者使用膳食补充物治疗耳鸣，但相关的随机对照试验在方法学上存在明显问题，疗效结论相互矛盾，且膳食补充物潜在的副反应显而易见。因此指南提出如果应用此种治疗，临床医生应就疗效和不良反应做出告知。目前尚无其他膳食补充物如脂黄酮、大蒜、顺势疗法、中医/韩国草药、蜜蜂幼虫以及其他多种维生素和矿物质疗效的证据。

2.7针灸

多数系统性研究指出针灸治疗耳鸣疗效不确切、存在方法学缺陷等问题，美国指南亦无法建议针灸用于治疗耳鸣。但目前普遍认为在有经验的治疗师操作下，针灸是一种相对安全的治疗方法，且患者可能会希望尝试针灸治疗。我国使用针灸治疗耳鸣由来已久，方法众多，且相对安全有效。一项meta分析［15］纳入了国内外15个随机对照试验共1082例患者，研究结果显示针刺法显著优于其他疗法。针灸不失为一种可供选择的治疗方法，但由于目前研究质量普遍偏低，故现在仍难筛选出最佳的针灸治疗方案。

2.8经颅磁刺激

由于目前的临床试验指出长期获益的不确定，美国指南提出经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）不应作为耳鸣的常规治疗。国内TMS研究主要集中在神经精神科领域，对用于慢性耳鸣治疗的研究尚处于起步阶段，已有的临床研究显示TMS治疗有效。未来研究需明确能从TMS中获益最多的耳鸣患者子群，最优化刺激方案，确定最佳刺激参数和最佳刺激靶点，进行双盲疗效评估以及不良反应和禁忌症等问题，目前尚不能否定TMS治疗耳鸣的有效性。其主要风险是诱发癫痫，特别是有癫痫病史、脑部损伤史或服用降低癫痫发生阈值药物（抗抑郁药）的高危患者。

美国指南的提出对实际临床工作具有一定的指导意义，但需注意到我国与美国的医疗背景并不相同，且耳鸣作为与心理、社会因素息息相关的一种复杂疾病，在实际诊疗过程中尚有赖于医生的灵活处理。期待国内的耳鸣研究在药物治疗、针灸治疗、声治疗等领域诞生更多高质量的证据，为下一步耳鸣治疗提供更多的选择。

参考文献

1David E.Tunkel，Gordon H.Sun，Sujana S.Chandrasekhar，et al.Clinical Practice Guideline:Tinnitus［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，151（2）：1-40.

2游学俊，崔永华.耳鸣诊疗纲要（德国耳鼻咽喉、头颈外科学会）［J］.德国医学，2000，17（6）：349-351.Xuejun You，Yonghua Cui.Diagnosis and Treatment Outline of Tinnitus［J］.The Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2000，17（6）：349-351.

3王洪田，李明，刘蓬，等.耳鸣的诊断和治疗指南（建议案）［J］.中华耳科学杂志，2009，7（3）:185.Hongtian Wang，Ming Li，Peng Liu，et al.Guidelines for the diagnosis and management of tinnitus（a parliamentary proposal）［J］.Chinese Journal of Otology，2009，7（3）:185.

4刘蓬，李明.对耳鸣疗效评价的思考［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（9）:710-713.Peng Liu，Ming Li.Evaluation of curative effect in tinnitus［J］.Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2008，43 （9）:710-713.

5潘丽，田兴华，范丽.配戴助听器对老年性耳鸣的影响（附52例报告）［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（1）:35-36.Li Pan，Xinghua Tian，Li Fan.The Effect of hearing-aid to elder tinnitus（add 52 report）［J］.Journal of Clinical Otorhinolaryngology，2002， 16（1）:35-36.

6宋海涛，郝炼，周金梅.掩蔽疗法在老年耳鸣患者中的应用［J］.听力学及言语疾病杂志，1995，5（3）:166.Haitao Song，Lian Hao，Jinmei Zhou.Application of tinnitus masking therapy to elder tinnitus［J］.Journal of Audiology and Speech Pathology，1995，5（3）:166.

7王更慧，余力生.助听器对耳鸣的治疗作用［J］.听力学及言语疾病杂志，2006，14（4）:298-299.Genghui Wang，Lisheng Yu.The Effect of Hearing Aid on the Treatment of Tinnitus［J］.Journal of Audiology and Speech Pathology，2006，14（4）:298-299.

8李丽萍.助听器对慢性耳鸣的治疗作用［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，（1）:73-74.Liping Li.Treatment of hearing-aid to chronic tinnitus［J］.Chinese Journal of Otorhinolaryngology-Skull Base Surgery，2011，（1）:73-74.

9中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组，2012耳鸣专家共识及解读［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（9）:709-711.Otology special group of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery editorial committee，2012 Expert Consensus of tinnitus［J］.Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2012，47（9）:709-711.

10国智超，周慧芳.掩蔽治疗与习服治疗对慢性耳鸣的疗效观察［J］.山东医药，2013，53（26）:43-45.Zhichao Guo，Huifang Zhou.Efficacy of tinnitus masking therapy and tinnitus retraining therapy to chronic tinnitus［J］.Shandong Medical Journal，2013，53（26）:43-45.

11梁飞，詹小燕，刘俊平.用习服疗法与掩蔽疗法治疗慢性主观性耳鸣的疗效对比［J］.当代医药论丛，2014，12（12）:6-7.Fei Liang，Xiaoyan Zhan，Junping Liu.Efficacy Comparison of tinnitus masking therapy and tinnitus retraining therapy to chronic tinnitus［J］.Contemporary Medicine Forum，2014，12（12）:6-7.

12杨海弟，郑亿庆，张志钢.主观性耳鸣的掩蔽及习服治疗效果分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（10）:442-447.Haidi Yang，Yiqing Zheng.Analysis and comparison of the masking and TRT for patients with subjective tinnitus［J］.Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2010，24（10）:442-447.

13钟纯，刘月辉.认知行为疗法在耳鸣治疗中的应用［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（10）:522.Chun Zhong，Yuehui Liu.Application of cognitive behavioral therapy to tinnitus treatment［J］.Chinese archives of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2010，17（10）:522.

14胡明，程岩，王悦.认知行为疗法在慢性耳鸣治疗中的作用［J］.中国慢性病预防与控制，2013，21（3）:363-365.Ming Hu，Yan Cheng，Yue Wang.Effect of cognitive behavioral therapy to tinnitus treatment［J］.Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Diseases，2013，21（3）:363-365.

15马文翰，张定棋，王朝军，等.国内外针刺治疗神经性耳鸣临床研究Meta分析［J］.中国中医药信息杂志，2014，21（2）:17-22.Wenhan Ma，Dingqi Zhang，Chaojun Wang，Meta Analysis on Domestic and Overseas Acupuncture Treatment for Nervous Tinnitus［J］.Chinese Journal of Information on Traditional Chinese Medicine，2014，21（2）:17-22.

Interpretation of the AAO-HSN Clinical Practice Guideline:Tinnitus

He Lu，WANG Guopeng，GONG Shusheng
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital University of Medical Sciences，（Beijing 100050）
Corresponding author:GONG ShushengEmail:gongss@ccmu.edu.cn

【Abstract】Clinical Practice Guideline:Tinnitus was published as a supplement to the Otolaryngology－Head and Neck Surgery in October 2014.It is the first guideline for tinnitus evaluation and treatment，composed by 23 authors.The purpose of this guideline is to provide evidence-based recommendations for clinicians managing patients with tinnitus.The target patient population is limited to adults（18 years and older）with primary tinnitus that is persistent and bothersome.This article aims at giving an interpretation of the guideline in connection with the development of tinnitus management in China.

【Key word】tinnitus；Evidence-Based Medicine；Guidebooks［Publication Type］

【中图分类号】R764

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-149-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.004

基金项目：国家十二五科技支撑计划课题（2012BA112B05）

作者简介：贺璐，硕士研究生在读，研究方向：耳鸣临床研究

通讯作者：龚树生，Email:gongss@ccmu.edu.cn

收稿日期：（2016-03-24）