经面隐窝入路人工耳蜗植入乳突切开最小面积探索

李盼盼孙敬武，2陈建文侯晓燕孙家强安徽医科大学附属安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科2首都医科大学附属安贞医院耳鼻咽喉头颈外科



经面隐窝入路人工耳蜗植入乳突切开最小面积探索

李盼盼1孙敬武1，2陈建文1侯晓燕1孙家强1
1安徽医科大学附属安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科
2首都医科大学附属安贞医院耳鼻咽喉头颈外科

【摘要】目的探索顺利经面隐窝入路人工耳蜗植入术所需最小乳突切开面积，为微创人工耳蜗植入提供帮助。方法对2014年7月～2015年11月期间，在不影响人工耳蜗植入操作的情况下，逐渐切开乳突，能完成46例人工耳蜗植入，并按年龄进行分两组（3岁以下组和大于等于3岁组），测量乳突骨皮质切开范围大小，包括乳突切开的前后径、上下径及其面积，并计算出平均值。结果乳突骨皮质切开形状为类三角形，上缘前后径的距离，左耳为（25.86士13.63）mm，右耳为（23.52士5.72）mm。上下径的距离左耳为（10.61士5.15）mm，右耳为（17.87士4.52）mm。切开的面积左耳（352.4士17.16）mm2，右耳为（414.2士12.01）mm2。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）3岁以下乳突切开面积和年龄较大者接近，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经面隐窝入路的人工耳蜗植入手术中，在不影响砧骨短脚暴露、面神经隐窝开放、圆窗膜暴露或鼓岬开窗、电极插入增加手术操作难度的情况下，最小程度的切开乳突，减少创伤和术后耳后塌陷，是微创人工耳蜗植入术的一重要组成部分［1］

【关键词】感音神经性耳聋；人工耳蜗；微创

最大限度的减少手术的创伤是当前微创外科的最终追求，微创贯穿整个手术过程［1］。要达到人工耳蜗微创植入，不单单是能让家属或患者本人能看到的小切口，还应包括微创进路，（比如适度的皮肤牵拉、最小面积的乳突切开、不损伤面神经和鼓索神经、准确的鼓岬开窗和圆窗膜入路等）和微创电极插入。经面隐窝入路开放圆窗行人工耳蜗植入是国内外常用的手术方式，该术式的关键是开放面隐窝，充分暴露圆窗龛及圆窗膜，顺利的将电极无损伤的插入耳蜗鼓阶而不损伤面神经、鼓索神经等重要结构。过小的乳突切开影响手术操作，乳突切开过大造成的术后耳后凹陷和软组织充填乳突腔包裹电极［2］［3］。针对这个问题，作者于2014年7月～2015年11月期间，进行经面神经隐窝入路耳蜗植入所需切除乳突最小范围探索性研究，为微创人工耳蜗植入术提供帮助。

1　资料与方法

1.1临床资料

本文患者资料为安徽省立医院2014年7月至2015年11月期间，双耳为极重度感音神经性耳聋患者46例，均无脑膜炎及中耳炎病史。双耳耳声发射检查和ABR（90dB）未引出，CT和MRI检查示耳蜗及听神经结构以及中枢均未见异常。其中最小患者为10月，最大年龄为36岁。年龄小于3岁者30例，3岁及以上16例。其中右耳植入26例，左耳植入20例。所有手术均由同一术者采取经乳突面神经隐窝进路、电极采用圆窗膜或扩大圆窗膜插入完成。植入人工耳蜗均为奥利地SONATA人工耳蜗。

1.2手术和测量方法

乳突切开方法：耳后皮肤与骨膜不在同一平面的小“S”切口，分离适当暴露植入体骨槽和乳突切开所需骨面，首先完成植入体骨槽的制作，然后实施乳突切开。先于外耳道后上棘筛区切除骨皮质开放鼓窦显露砧骨短突，磨薄外耳道后壁后，逐渐向后、向下切除乳突，直至不妨碍面神经隐窝切开、圆窗龛骨质磨除，采取圆窗膜或扩大圆窗膜入路插入电极。

测量工具：带长针头分规，精度为0.02mm的游标卡尺，精度为10mm2的无菌测量纸。

测量点的选择：使用丝线以鼓室天盖与平行外耳道后壁相交点为起点，向对角乳突开放的最低点为直线终点，测量并记录上直线长度为乳突开放的上下径，测量并记录直线长度；以磨薄的外耳道后壁为起点，并垂直于外耳道方向，至磨出乳突腔最宽处的距离为乳突开放的前后径，测量并记录其长度；术中以无菌测量纸覆盖术中开放的乳突区，在测量纸上标识出开放的乳突切除骨皮质的范围，并对面积进行估算。计数的时候，对不满一格而大于半格的算作一格，即10mm2。而小于半格者不计数。

2　结果

46例手术均完全插入电极，无面神经损伤和外耳道后壁贯通等并发症产生。46耳测量乳突开放范围的前后径的平均长度右耳为（23.52士5.72）mm，左耳为（25.86士1.363）mm；上下径的平均长度右耳为（17.87士4.52）mm，左耳为（10.61士5.15）mm；乳突骨皮质切除面积右耳为（414.2士12.01）mm2，左耳为（352.4士17.16）mm2，左耳和右耳的测量值差异无统计学意义（P＞0.05）。并分别统计3岁以下组及大于等于3岁组，乳突切开范围的测量值，见下表。并进行统计分析，两组测量值无统计学意义（P＞0.05）。左右耳植入乳突切开形状有差异，右侧耳蜗植入者乳突尖部切除宽，上边小于左耳。左耳窦脑膜角切开较右侧长。46耳的相关测量数据见表1、表2。

表1　3岁以下乳突切除大小测量数据Table 1 3 years old the following resection size measurement da-

表2　3岁及以上乳突切除大小测量数据Table 2 3 years old and above the size of the resection of the measurement data

图1-2为微创耳蜗手术，微创手术在切除有限乳突的情况下可以很好的暴露出圆窗。Fig.1-2 is a minimally invasive cochlear implant surgery，minimally invasive surgery can be well exposed in the round window under the condition of limited resection of mastoid.

图3-4为传统耳蜗手术，术中标准的乳突轮廓化，充分显露天盖和乙状窦，可见乳突磨出范围较大。图中绿色实线表示测量乳突切开的上下径（以鼓室天盖与平行外耳道后壁相交点为起点，对角乳突开放的最低点为直线终点），蓝色虚线表示测量乳突切开的前后径（外耳道后壁中点为起点，并垂直于外耳道方向，至磨出乳突腔最宽处的距离），经过测量图一乳突切开的上下径为18.62mm，前后径为10.67mm，乳突面积为215.6mm2.图三乳突切开的上下径为25.42mm，前后径为18.67mm，乳突面积为535.6mm2。Fig.3-4 for traditional cochlear implant surgery，standard mastoidectomy，fully reveal the canopy and the sigmoid sinus，visible mastoid grinding large range.The green lines on the measurement of mastoidectomy size chart（The tympanic tegmen and parallel to the posterior wall of external auditory canal intersection as a starting point，the lowest point is the end point of the line diagonal mastoidectomy）.The blue dotted line indicates the measurement of the anterior and posterior diameter of the incision.（The posterior wall of the external auditory canal as the starting point，and perpendicular to the external auditory canal direction，to the grinding out of the most wide range of the cavity）.After the measurement，the upper and lower diameter of the process is 18.62mm，the front and back diameter is 10.67mm，the area is 215.6mm2.Figure three the upper and lower diameter of the incision is 25.42mm，the front and back diameter is 18.67mm，and the area of cut mastoid area is 535.6mm2.

3　讨论

人工耳蜗植入是目前公认的治疗极重度感音神经性聋（sensorineural hearing loss，SNHL）最为有效的方法，人工耳蜗是一种能够直接刺激听觉神经，使患者产生听觉的一种电子设备，是可以替代受损的内耳毛细胞的装置，人工耳蜗的植入能够帮助患者提高语言的辨识度，对患者的日常生活具有重要的意义［4］。在人工耳蜗植入手术中，经乳突—面隐窝经路是国内常用的途径。面隐窝又称之为锥上隐窝，是位于后鼓室的两大隐窝之一，此隐窝很狭小，截面积约4mm^2，［5］由于其后界为面神经管，故打开面隐窝有可能对面神经造成一定的损伤。因此在经乳突—面隐窝径路行人工耳蜗植入手术中，如何开放面隐窝是手术的关键，而在打开面隐窝之前磨出多大的乳突骨皮质目前尚无统一标准。如果充分轮廓化乳突天盖、乙状窦、二腹肌嵴等结构并不能更好的显露面隐窝，对后续的植入电极也无帮助。反而造成耳后骨质缺损过大，术后耳后皮瓣因无骨性结构支撑而向内塌陷，甚至诱发其他疾病［6］。

Yanagihara［7］等研究结果表明，乳突切开术后横向缺损容易导致患者的咽鼓管功能低下，覆盖的软组织缩进到乳突腔后，导致乳突腔内气压减小，最终导致耳后手术区域的凹陷。反之，如果一味追求美观、微创手术，造成乳突骨皮质切除过小，必然会使手术的暴露空间狭小，阻碍手术进程，影响面隐窝的显露及电极的植入。目前针对该术式，乳突切除范围大多数耳科医师根据经验来完成手术，可能造成乳突切除过多，或切除不足并由术中情况来调整手术磨出的范围，从而增加手术并发症的风险。在本研究中，通过对46耳乳突磨出范围的测量，从颞线至乳突切除最低点的平均直线距离为（24.16士8.67）mm，从外耳道后壁至乳突切除最宽处的平均距离为（15.83士4.68）mm，切除的面积为（394.2士13.45）mm^2.所有的病例都能充分的暴露面隐窝，并能清楚的显示面神经及鼓索神经，顺利的打开圆窗植入电极。其中有两例天盖低位，1例乙状窦前移，术中只需将骨性外耳道后壁适当磨低，向下、向后扩大面隐窝，以充分显露圆窗，而不增加面神经受损的风险。

绝大多数的人工耳蜗植入手术，都可以按乳突—面隐窝入路完成手术。Eby［8］研究认为出生时面隐窝的宽度可能是成人面隐窝的宽度，Bielanmowicz［9］等研究表明儿童和成人间的面神经隐窝的宽度差异无统计学意义，本研究表明3岁以下的儿童和成年人在该手术方式下需要乳突切开的面积相差不大，无统计学意义，因此很小的儿童也可经此径路行人工耳蜗植入术。按本研究的测量值作为参考，磨出乳突骨皮质的范围，即可以进一步规范化耳蜗手术，也不增加手术的难度并减少手术并发症的发生。即便是天盖低位，乙状窦前移者，术中乳突轮廓化的范围也不需要调整，只要将骨性外耳道后壁适当磨低即可，必要时可切除后拱柱，摘出砧骨，可使开放耳蜗鼓阶的手术视野更加清楚，从而完成手术［10］。

参考文献

1宋跃帅，戴朴.微创入路人工耳蜗植入术.中华耳科学杂志，2013，11（2）：212-215.Yueshuai Song，Pu Dai.minimally invasive approach to cochlear implantation.Chinese Journal of Otology，2013，11（2）:212-215.

2曹丽红，周慧芳.颅中窝入路人工耳蜗植入术的解剖测量.2008年硕士学位论文.Lihong Cao，Huifang Zhou.Anatomical measurement of the cranial fossa approach in cochlear implantation.2008 master's degree thesis.

3刘寒波，冯永，陈登明等.经外耳道后上径路人工耳蜗植入的手术入路和相关解剖关系研究。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（10）：447-449.Hanbo Liu，Yong Feng，Dengming Chen et al.Study on the operative approach and anatomic relationship of cochlear implantation via the posterior approach of the external auditory canal.Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2007，21（10）：447-449.

4Macherey，O.and R.P.Carlyon，Cochlear implants.Curr Biol，2014.24（18）:878-884.

5邹团明，张宏征，舒繁等.经面神经隐窝入路人工耳蜗植入术相关解剖变异研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（22）：1502-1504.Tuanming Zou，Hong Zheng Zhang，Fan Shu et al.The facial recess approach of artificial cochlear implantation related anatomical variations .Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2011，25（22）：1502-1504.

6Jung，T.T.and S.K.Park，Reconstruction of mastoidectomy defect with titanium mesh.Acta Otolaryngol，2004.124（4）:440-442.

7Yanagihara，N.，Y.Hinohira，and H.Sato，Mastoid cortex plasty using bone pate.Otol Neurotol，2002.23（4）:422-424.

8Eby TL，Development of the facial recess:implications for cochlear implantation.Laryngoscope..1996 May；106（5 Pt 2 Suppl 80）:1-7

9Bielamowicz SA，Coker NJ，Jenkins HA，Igarashi M Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1988 May；114（5）:534-537

10张道行.1448例人工耳蜗植入手术中疑难问题的总结。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2009，17（4）：232-236.Dao hang Zhang.Summary of 1448 cases of cochlear implantation surgery.Chinese Journal of Otorhinolaryngology of Integrated Traditional and Western Medicine，2009，17（4）：232-236.

Minimal mastoidectomy required for cochlear implant through facial recess approach

LI Panpan1SUN Jingwu1，2，CHEN Jianwen1，HOU Xiaoyan1，SUN Jiaqiang1
1Department of Otolaryngology- Head and Neck Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Heifei 230001，China
2Department of Otolaryngology- Head and Neck Surgery，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing，100029，China
Corresponding author:SUN JingwuEmail:entsunjingwu@hotmail.com

【Abstract】Objective To study the minimum extent of mastoidectomy required in cochlear implantation via the facial recess approach，to facilitate minimally invasive cochlear implantation.Methods Forty six cases of cochlear implantation completed between July 2014 and November 2015 were divided into two groups based on age（under 3 years or at or older than 3 years）.Without negatively impacting the implantation procedure，mastoidectomy was gradually expanded and its extent measured，including the anteroposterior and vertical diameters as well as the total area.Results The shape of cortical mastoidectomy was essentially a triangle，with an mean anteroposterior diameter at the upper border of 25.86±13.63 mm on left and 23.52±5.72 mm on right.The mean vertical diameter was 10.61±5.15 mm on left and 17.87±4.52 mm on right.The mean area of mastoidectomy was 352.4±17.16 mm2 on left and 414.2±12.01 mm2（P＞0.05）.The area of mastoidectomy was similar between the two age groups（P＞0.05）.Conclusions For cochlear implantation via the facial recess approach，limiting the extent of mastoidectomy，without compromising exposure of incus short process，facial recess，round window membrane and promontory fenestration or electrode insertion，can reduce surgical trauma and postoperative retroauricular collapse and is an important part of minimally invasive cochlear implantation.

【Keywords】sensorineural deafness；Cochlear implants；Minimally invasive

【中图分类号】R318.18

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）02-199-3

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.015

作者简介：李盼盼，研究生，研究方向:耳科学

通讯作者：孙敬武，Email:entsunjingwu@hotmail.com

收稿日期：（2015-10-19审核人：韩维举）