英夫利西单抗治疗类风湿关节炎的健康结果与卫生资源使用

李敬扬文振华罗筱雯邓 丽陈文东

（1中南大学湘雅医学院附属株洲医院风湿免疫科 株洲 412007，2长沙诺民医疗科技有限公司 长沙410008）

英夫利西单抗治疗类风湿关节炎的健康结果与卫生资源使用

李敬扬1文振华1罗筱雯1邓 丽1陈文东2

（1中南大学湘雅医学院附属株洲医院风湿免疫科 株洲 412007，2长沙诺民医疗科技有限公司 长沙410008）

在中等城市株洲开展了一项前瞻性队列研究，比较英夫利西单抗和常规改善病情抗类风湿药物（conventional disease modified anti-rheumatic drugs, cDMARDs）治疗类风湿关节炎30周后的疾病活动度、患者生活质量、卫生资源使用和直接医疗费用。疾病活动度采用DAS28评分方法，生活质量评估方法包括EQ-5D和SF-12量表，卫生资源使用评估包括治疗期间的住院次数和住院天数，直接医疗费用包括药品费用和诊疗费。30周治疗后的临床结果比较发现，英夫利西单抗相对于cDMARDs能够显著降低疾病程度（DAS28评分校正后相关系数 -2.718，p＜0.001）和改善患者生活质量（EQ-5D评分校正后的相关系数0.453, p＜0.001）。然而，英夫利西单抗对临床结果的显著改善没有转化成卫生资源使用的减少，英夫利西单抗治疗组的住院时间显著高于cDMARDs组（30.2天vs 14.0 天，p=0.012)。本研究对象为住院患者和次均住院费用，未来应进一步评估类风湿关节炎的按病种付费或门诊特殊病管理对降低卫生资源使用的作用。

英夫利西单抗；类风湿关节炎；卫生资源；直接医疗费用

1 背景

一般来说，患者住院治疗消耗的卫生资源和医疗费用要显著高于门诊[1]。因此，医疗卫生决策往往以避免或减少住院为目标，以降低卫生资源使用和减轻患者负担。由于各种的原因，目前中国很多地方对于治疗慢性疾病的创新药、尤其是价格较高的药物（如治疗类风湿关节炎的生物制剂），都限定住院使用，不但会降低患者接受治疗的便利性，还会增加患者不必要的住院。

类风湿关节炎是以骨关节滑膜炎及破坏性、对称性关节病变为主要病理特征的一种慢性进行性自身免疫性疾病[2]。临床主要症状表现为全身多关节肿痛、肌肉萎缩，病情逐渐发展加重，导致骨关节侵蚀破坏，关节强直、畸形、肢体功能丧失[3]。该病发病率高，国内成人患病率0.32%～0.36%，女性高于男性约2～4倍[4]。类风湿关节炎严重影响患者生存质量甚至导致劳动能力丧失，给患者和社会带来严重的经济负担。传统抗类风湿药物（cDMARDs）能帮助患者缓解症状，减轻疼痛、僵硬和关节肿胀，但是这些药物起效慢，疗效不稳定，不能完全控制骨侵蚀发生，难以阻止疾病的发展[5]。生物制剂如以英夫利西单抗（infliximab）为代表的肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂，治疗类风湿关节炎起效快、能有效控制骨侵蚀发生、总体安全性好，在国内外临床试验中得到广泛验证[6,7]。由于英夫利西单抗显著缓解类风湿关节炎的临床症状，提高患者生活质量，国外已有研究表明英夫利西单抗的治疗也能够有效降低卫生资源的使用和直接医疗费用[8]。

由于英夫利西单抗药品费用显著高于cDMARDs药品费用，在中等城市的普及度低，而中重度类风湿关节炎往往在经济并不发达的中等城市更为常见[9]，英夫利西单抗等生物制剂在国内中等城市的研究证据相对较少。为了验证生物制剂在中等城市治疗中重度类风湿关节炎的效果和对卫生资源的影响，中南大学湘雅医学院附属株洲医院风湿免疫科在当地开展了一项前瞻性队列研究，比较英夫利西单抗和常规抗类风湿治疗药物的健康结果和卫生资源使用差异。

2 方法

株洲医院风湿免疫科从2013年7月开始对通过疾病程度（DAS28）评分的中重度类风湿关节炎患者进行随访，了解英夫利西单抗组和cDMARDs治疗30周的临床效果、患者生活质量、卫生资源使用和直接医疗费用。入选患者根据1987年美国风湿病学会、2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟的类风湿关节炎分类标准进行确定。类风湿关节炎疾病严重程度采用DAS28评分进行评估[10]。本研究纳入中重度类风湿关节炎（DAS28评分高于3.2）的成年患者[11]，并且签订知情同意书同意参加该项研究。本研究排除患者包括：孕妇、其他结缔组织病、患有严重心脏疾病或者肝肾功能不全、合并肿瘤、活动性结核感染，以及具备英夫利西单抗治疗禁忌症的患者。英夫利西单抗的治疗剂量为3mg/kg。随访评估时间按照英夫利西单抗给药方案，起始治疗按照第0、2、6周，起始治疗后为每8周随访1次，直至30周为止。

本研究的数据采集分为基线信息和随访信息两部分。患者基线数据包括人口统计学信息、社会经济学信息、基线疾病活动度（DAS28）、基线生活质量（EQ-5D-3L和SF-12），以及合并症信息。随访信息包括疾病活动度（DAS28）、生活质量（EQ-5D和SF-12），以及随访期间的卫生资源使用和直接医疗费用数据。DAS28评分采用的数据为关节压痛和肿胀数、血沉（mm/hr）和采用目测尺度方法测量的整体健康评分[11]。EQ-5D测量结果根据国内采用时间权衡方法获得的国内人群生活质量进行转化[12]。SF-12量表的结果则根据美国换算方法分别计算肢体活动能力评分和精神健康评分[13]。

本研究采用描述性统计学方法总结治疗两组患者的基线特征，两组之间的基线差异通过student t检验和Fisher exact检验进行比较。30周治疗时间内两组患者之间的差异用以下统计学方法进行比较：疾病活动度和生活质量用student t检验，卫生资源使用应用泊松分布检验，直接医疗费用（药品费用和诊疗费用）采用Wilcoxon秩和检验。使用多因子线性回归和多因子广义线性回归对患者基线特征的差异进行校正，比较英夫利西单抗组和cDMARDs组治疗对第30周的疾病活动度、生活质量和直接医疗费用的影响。统计学显著差异的定义为双尾p值小于0.05。数据分析采用的统计学软件为SAS 9.2版本。

表1 英夫利西单抗和cDMARD治疗30周期间的DAS28， EQ-5D评分，以及SF-12评分的差异

3 结果

本研究目前共对49名患者完成了30周随访，其中英夫利西单抗组25名患者，cDMARDs组24名患者。英夫利西单抗组和cDMARDs组患者基线特征整体相似，但是在患者类型方面，英夫利西单抗组的城镇职工参保患者比例显著低于传统治疗组（32.0% vs.75.0%，p=0.004），退休人员比例显著低于传统治疗组（32.0% vs.62.5%，p=0.047）；另外，英夫利西单抗组的城镇居民基本医疗保险参保患者比例（32%）明显高于cDMARDs组（12.5%）。

3.1 比较英夫利西单抗组与cDMARDs组的健康结果

未校正直接比较两组30周治疗随访期间测量的DAS28评分发现，从第2周开始，英夫利西单抗组的DAS28评分显著低于常规抗类风湿药物的DAS28评分，并且其显著性差异一直维持到30周治疗结束。同样，两组生活质量的比较也观察到从第二周开始，英夫利西单抗治疗组EQ-5D和SF-12评分显著高于cDMARDs组，并且其显著性差异也一直维持到30周治疗结束。两组30周治疗随访期间的DAS28评分、EQ-5D评分和SF-12评分的结果总结于表1。多因子线性回归方法校正患者基线特征后证实，英夫利西单抗组DAS28评分的降低幅度显著高于cDMARDs组（相关系数-2.718，p＜0.001），同时英夫利西单抗组相对于cDMARDs组显著增加EQ-5D评分（相关系数 0.453, p＜0.001）、SF-12量表针对行动能力(相关系数19.918, p＜0.001)和精神状态的评分（相关系数16.359，p＜0.001）。

3.2 比较英夫利西单抗组和cDMARDs组的卫生资源使用和直接医疗费用

未校正直接比较英夫利西单抗组与cDMARDs组卫生资源使用发现两组门诊次数基本一致，但是英夫利西单抗组的住院天数显著多于cDMARDs组（30.2天 vs. 14.0天，p=0.012）。两组30周治疗期间的直接医疗费用比较发现两组诊疗费用相似，不存在显著性差异，但是英夫利西单抗组的药品费用显著高于cDMARDs组（52,799元 vs.7,788元，p＜0.001）。未校正直接比较两组的卫生资源使用和直接医疗费用总结于表2。多因子广义线性回归模型校正患者基线后发现，英夫利西单抗组相对于cDMARDs组仍具有较高的直接医疗费用（相关系数1.289，p＜0.001）。

3.3 英夫利西单抗组健康结果的显著改善未转化为住院天数的减少，如果实行门诊特殊病管理将会降低医疗费用

本研究观察到英夫利西单抗组相对于cDMARDs组显著改善疾病活动度（英夫利西单抗组比DMARDs组多降低DAS28评分2.718分），显著改善患者生活质量（英夫利西单抗组比cDMARDs组多增加EQ-5D效用值评分0.453）。与研究假设相反，临床结果的显著改善未转化为卫生资源使用（住院天数）的节约，英夫利西单抗组住院天数显著高于cDMARDs组。

本研究对象为住院患者。通过与国外报道的英夫利西单抗对卫生资源使用的比较，实行类风湿关节炎按病种付费或门诊特殊病报销政策将会降低医疗费用、提高健康产出效率，同时还可增强患者接受治疗的便捷性。

表2 未校正直接比较英夫利西单抗组和cDMARD组30周治疗后健康结果、卫生资源使用以及直接医疗费用

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（本栏目责任编辑：刘允海）

Health Outcomes and Health Resources Utilization of Infliximab Treatment for Rheumatoid Arthritis: A Prospective Cohort Study

Li Jingyang1,Wen Zhenghua1,Luo Xiaowen1,Deng Li1,Chen Wendong2
(1Department of Rheumatology and Immunology, Zhuzhou Affiliated Hospital of Xiangya Medical College of Central South University, Zhuzhou, 412007,2Changsha Normin Medical Technology Ltd, Changsha,410008)

A prospective cohort study was conducted in a medium-sized city Zhuzhou to compare the effect of 30-week treatment by In fl iximab and by conventional disease modi fied anti-rheumatic drugs (cDMARDs), which included disease activity measured by DAS 28 score, quality of life measured by EQ-5D and SF-12, health resources utilization measured by hospital admissions and length of stay, and direct medical costs measured by medication costs and medical service costs for patients with rheumatoid arthritis. After 30-week follow-up, in fl iximab treatment signi ficantly reduced diseases severity (DAS 28 score adjusted correlation coef ficient being -2.718, p＜0.001) and improved patients’ quality of life (EQ-5D adjusted correlation coefficient being 0.453, p＜0.001) when comparedto cDMARDs. However, the signi ficantly improved clinical effectiveness was not re fl ected by resource utilization. The patients treated by In fl iximab have signi ficantly longer length of stay in hospital than those treated by cDMARDs (30.2 days vs. 14.0 days,p=0.012). As the mode of per-admission reimbursement is not adjusted as a confounding factor in the analysis, future research should explore the possible effect of costs saving by DRG and outpatient reimbursement mode for rheumatoid arthritis treatment.

In fl iximab, rheumatoid arthritis, health resources, direct medical costs

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-53-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.013

2016-6-12

李敬扬，中南大学湘雅医学院附属株洲医院风湿免疫科教授、硕士研究生导师，主要研究方向：风湿免疫性疾病临床诊治和慢病管理。