踝关节骨折合并下胫腓联合损伤29例疗效分析

刘珵 王诗军 刘宪义 孙浩林 于峥嵘 李淳德



踝关节骨折合并下胫腓联合损伤29例疗效分析

刘珵 王诗军 刘宪义 孙浩林 于峥嵘 李淳德

【摘要】目的 探讨踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊断、手术技巧和疗效。方法 回顾分析我院2008年1月～2014年12月经手术治疗的29例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者的临床资料。其中男性19例，女性10例 ，年龄22～70岁，平均年龄（44．1±14．8）岁。结果 本组病例随访时间8～62个月，平均随访时间19．7个月，根据Baird-Jackson踝关节评分系统进行疗效评价，其中优16例，良10例，可2例，差1例，优良率89．7%。结论 术中行Hook试验评估下胫腓联合的稳定性，解剖复位并选择合理固定方式是保证疗效的关键。

【关键词】踝关节骨折；下胫腓联合损伤；解剖复位

作者单位： 100034 北京大学第一医院骨科

踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一，其中约10%合并下胫腓联合损伤[1]。近年来随着对踝关节生物力学研究的不断深入，多数学者认识到解剖复位和稳定固定下胫腓联合对踝关节良好的功能预后非常重要[2]，但目前对于踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊断标准和治疗仍存在较大争议。现将我院2008年1月～2014 年12月收治的29例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者的临床资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者29例，其中男性19例，女性10例，年龄22～70岁，平均（44.1±14.8）岁。受伤部位：右踝17例，左踝12例。致伤原因：摔伤15例，交通伤9例，砸伤2例，运动伤2例，坠落伤1例。所有患者于术前常规行X线、CT检查，均提示闭合性踝关节骨折脱位合并下胫腓联合损伤。根据Lauge-Hansen分型，旋前-外旋型Ⅲ度7例，Ⅳ度6例；旋前-外展型Ⅲ度12例；旋后-外旋型Ⅳ度4例。受伤至手术时间：3 h～14 d，平均（6.7±4.1）d。所有择期手术患者均常规行手法复位，短腿石膏托固定，并予抬高患肢，静脉应用甘露醇或七叶皂苷钠消肿，待软组织条件好转后再行手术治疗。1.2 手术方法

椎管内麻醉满意后取仰卧位，常规应用气压止血带并预防性应用抗感染药物。通常先采用后外侧入路暴露外踝骨折处，直视下解剖复位、恢复腓骨长度，应用解剖型锁定钢板于腓骨后外侧固定，尽可能在胫骨远端关节面以上2～3 cm处为固定下胫腓联合预留1～2个螺孔。再取前内侧切口暴露内踝骨折处，清除游离的小的骨碎片，以持骨器或巾钳复位骨折块并临时固定，在X线引导下平行置入2枚空心钉。若后踝需要固定，可通过腓骨后方显露后踝，并直视下复位，应用2枚空心钉固定。然后常规行Hook试验，即固定患肢胫骨，用骨钩沿冠状面、矢状面牵拉外踝，行前后位、侧位透视，若胫腓间隙超过5 mm则提示下胫腓联合不稳定，需解剖复位下胫腓联合，必要时可直视下切开复位，并用克氏针或复位钳暂时固定，再于踝关节背伸位利用1～2根3.5 mm皮质骨螺钉通过腓侧钢板预留螺孔进行3～4层皮质固定。术毕踝关节中立位石膏托固定4周，6～8周后患肢开始部分负重，10～12周后取出下胫腓螺钉，门诊定期复查，骨折完全愈合后取出其余内固定物。

1.3 典型病例

22岁年轻女性，因下楼时摔倒导致右侧踝关节骨折脱位合并下胫腓联合损伤（Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型Ⅳ度），伤后6 h急诊手术治疗，术后12周取出下胫腓螺钉，术后12个月取出其余内固定物。共随访16个月，Baird-Jackson踝关节评价为良，影像学资料见图1～6。

2 结果

本组29例病例全部行切开复位内固定术，其中25例术中Hook试验阳性并予下胫腓螺钉固定。全部病例随访8～62个月，平均随访时间19.7个月。术后并发症：创伤性关节炎8例，下胫腓螺钉断裂4例，切口延迟愈合1例，无切口感染，无骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合，无下胫腓联合复位不良。根据Baird-Jackson踝关节评分系统进行疗效评价，其中优16例，良10例，可2例，差1例，优良率89.7%。

3 讨论

踝关节骨折合并下胫腓联合损伤十分常见，在临床中骨折的复位、固定技术较为成熟，但下胫腓联合损伤易被忽视，其诊断、治疗仍存在较大争议。下胫腓联合由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带和骨间韧带组成，它的损伤通常见于Lauge-Hansen分型中的旋前-外旋型、旋前-外展型及部分旋后-外旋型。目前认为外旋应力是引起下胫腓联合损伤的主要机制，Funk[3]在尸体解剖中也证明了这一观点。

图1 术前踝关节前后位X线

图2 术前踝关节侧位X线

图3 术前踝关节冠状位CT

图4 术前踝关节矢状位CT

图5 术后12周踝关节前后位X线

图6 术后12周踝关节侧位X线

目前对于踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的术前评估主要依赖于X线、CT和MRI。X线检查可大体识别踝关节骨折脱位情况，一般认为在前后位X线上测量胫骨穹窿上方1 cm处的胫腓间隙大于5 mm或胫腓重叠距离小于6 mm，以及内踝间隙大于水平间隙可以诊断下胫腓联合损伤，但其敏感性和特异性受到学者的广泛质疑，Beumer等认为由于踝关节在照相时可能存在的旋转，使得胫腓间隙、胫腓重叠距离、内踝间隙等测量结果对于诊断下胫腓联合损伤的价值非常有限[4]；CT检查由于不受骨骼遮挡的影响，能够更清晰的显示骨折块位置、大小、移位程度、骨折线走向以及下胫腓联合有无损伤，近年来研究发现CT三维重建技术通过精确显示下胫腓联合容积，可以诊断1 mm以内的下胫腓联合分离，Kendoff等报道在术中应用CT三维重建可提高下胫腓联合的准确复位率[5]；MRI由于可直接观察到韧带信号异常及连续性中断，对于诊断下胫腓联合损伤具有极高的灵敏度和特异度，但由于国内多数医院急诊不能行MRI检查等因素制约，目前其临床应用尚不普及。本组29例患者均术前行常规X线、CT及CT三维重建检查并结合损伤机制综合分析，对于明确诊断起到了很好的提示作用。

虽然影像学检查可以发现下胫腓联合的韧带损伤甚至断裂，但由于其不能简单等同于下胫腓联合的不稳定，所以目前多数学者认为术前影像学评估有助于诊疗计划，但对于确诊急性踝关节骨折的下胫腓联合不稳定价值有限，而术中应力试验更加可靠[6]。常用的术中下胫腓联合应力试验包括Hook试验和外旋试验，由于Hook试验比外旋试验可以获得更大的移位，所以术中应用Hook试验，透视下观察胫腓间隙对于确定下胫腓联合的不稳定更具价值。Hook试验的通常做法为固定患肢胫骨，使用骨钩向外牵拉外踝，腓骨外移超过2 mm为阳性。但近来有学者研究发现，在矢状面行Hook试验较冠状面能产生更大位移，更加敏感[7]。对于Hook试验中所用牵引力大小及阳性标准，近期一些研究推荐为100 N和胫腓间隙超过5 mm[8]。本组29例患者均常规先行外踝、内踝、后踝复位固定，恢复下胫腓联合的解剖关系，然后按上述标准行Hook试验，共发现25例存在不同程度的下胫腓联合不稳定。

不稳定的下胫腓联合容易导致复位不良，因此必须固定。临床最常用的固定方法为皮质骨螺钉横向固定，但对于螺钉位置、数目、固定皮质层数以及取出时间等存在较大争议。有学者认为螺钉位于胫距关节面2 cm处稳定性最佳，也有学者认为螺钉位于胫距关节面5 cm处把持力较好，但近年来国内外诸多研究发现不同的螺钉位置在术后踝关节应力分布及疗效方面并无显著差异[9-10]。本组病例采用的为AO置钉法，即螺钉位于胫距关节面以上2～3 cm处。螺钉数目通常为1～2枚，2枚螺钉强度必然高于1枚，但费用有所增加，对于有高危内固定失败风险的患者治疗时可考虑适当增加螺钉数目。至于3层皮质固定还是4层皮质固定更优，各有文献支持，也有前瞻性随机对照试验证实两者在复位丢失、内固定断裂和取出方面无明显差异[11]。螺钉是否需要取出，取出时间同样存在较大争议，早期取出螺钉可避免长期固定下胫腓联合所致踝关节疼痛、僵硬，避免螺钉松动、断裂，但有可能出现复位丢失，从而需要后期翻修，也有较多研究发现，螺钉移除患者和螺钉留置患者在临床功能上并没有显著差异，因此认为螺钉无需常规取出[12-13]。随着对下胫腓联合损伤的研究不断深入，下胫腓螺钉作为下胫腓联合损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑，近年有学者提出采用胫腓钩、缝合纽扣系统等弹性固定代替坚强固定[14]。下胫腓钩根据胫腓骨下端解剖结构设计，由胫骨螺钉孔、腓骨钩和拉力螺钉组成，其优点为固定过程对于下胫腓联合损伤较小，在可靠固定的同时保留了腓骨的旋转和下胫腓联合的微动，并且术后患者无需长期制动，符合早期功能锻炼的要求。芦浩等[15]报告应用下胫腓钩治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤20例，取得了良好的效果。缝合纽扣系统同下胫腓钩类似，符合生物力学要求，允许下胫腓联合存在生理性微动，内固定物断裂失效风险低。Schepers[16]的系统评价表明缝合纽扣技术与传统下胫腓螺钉固定相比，疗效相当而内固定物取出率更低，但在远期踝关节功能恢复及成本方面仍需进一步研究证实。

综上所述，踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的诊断、治疗存在较多争议，术前影像学检查及分型不足以预测骨折固定后下胫腓联合的稳定性，而术中应用Hook试验更加可靠，解剖复位并选择合理固定方式对踝关节功能恢复非常重要。

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Clinical Analysis of 29 Cases of Ankle Joint Fracture Combined With Inferior Tibia and Fibula Injury

LIU Cheng WANG Shijun LIU Xianyi SUN Haolin YU Zhengrong LI Chunde, Department of Orthopedics, Peking university first hospital, Beijing 100034, China

[Abstract]Objective To investigate the diagnosis, operative technique and effect of surgical treatment of ankle fracture associated with syndesmotic injury. Methods From January 2008 to December 2014, 29 consecutive adult patients with ankle fracture associated with syndesmotic injury were surgically treated at our institution. 19 male and 10 female patients aged from 22 to 70 years, average (44.1±14.8) years old were analyzed retrospectively. Results All patients were followed-up for 8 to 62 months, average 19.7 months. According Baird-Jackson score, the outcome is 16 excellent, 10 good, 2 fair and 1 poor. The rate of excellent and good is 89.7%. Conclusion Application intraoperative Hook test to assess the stabilization of syndesmosis, anatomic reduction and stable fixation are important for ensuring good outcome.

[Key words]Ankle fracture, Syndesmotic injury, Anatomic reduction

【中图分类号】R687

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）05-0099-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．068

通讯作者：王诗军，E-mail：doctorwang444@aliyun．com