癫痫大发作后双侧肩关节后脱位二例分析及文献回顾

王增平 薛文 周慧茹 刘林 舍伟 才礼杨 郝忠玉 张辉 苟海涛

·病例报告·

癫痫大发作后双侧肩关节后脱位二例分析及文献回顾

王增平 薛文 周慧茹 刘林 舍伟 才礼杨 郝忠玉 张辉 苟海涛

病例1：患者，男性，19岁，癫痫大发作后双肩部疼痛，活动受限1d就诊。既往有癫痫病史，1d癫痫大发作后双肩部疼痛伴活动受限，双手及腕肘关节活动正常。查体：生命体征无异常，双手感觉及远端血供无异常。双上肢外展、内旋位，双手互托肘部，双侧肩关节肿胀，右侧略重，双侧方肩畸形，肩关节后方膨隆，肩胛盂处空虚感；肩周压痛阳性，双肩关节主动活动受限，被动内收、外旋时疼痛加重。Dugas征阳性，直尺试验阳性。双侧肩关节X线片显示：双侧肩关节间隙增宽，肱骨头向下移位，肱盂关节半月影消失，未见骨折。诊断：双侧肩关节后脱位。

病例2 ：患者，男性，25岁，癫痫大发作后双肩部肿胀、疼痛伴活动受限3d就诊。既往有癫痫病史，自服卡马西平，控制良好。3d前干农活时突发癫痫大发作，随即双肩部疼痛，双肩轻度活动受限，未予重视，3d后双肩肿胀明显，活动受限加重。查体：双肩肿胀明显，双上肢外展、内旋位，双侧方肩畸形，肩关节后方轻微膨隆，肩胛盂处空虚感，肩周压痛明显，双肩主动活动轻微受限，远端感觉及血供良好。Dugas征阳性，直尺试验阳性。自带双侧肩关节X线片显示：双侧肩关节间隙增宽，肱骨头向后下移位，无骨折。诊断：双侧肩关节后下脱位。

治疗方法 2例患者均在局部麻醉下行Hippocrates法复位术，均先右后左，一次复位成功，予以双肘关节屈曲90°贴胸，双手对肩位三角巾固定3周后，双肩关节活动如常。病例2患者术后3周肩关节活动度大，考虑肩关节周围韧带松弛，向患者说明开放与肩关节镜下韧带修复术各自的特点，患者拒绝开放韧带修复术，因本院尚未开展肩关节镜手术，至开展此技术医院就诊。

讨论 由于肩部解剖结构特殊、关节活动度大，易受损伤造成肩关节脱位。单侧肩关节脱位居所有脱位的第二位[1]，可由直接或间接暴力引起。但双侧肩关节脱位临床少见，目前国内报道共15例，其中13例伴有肱骨大结节撕脱性骨折。单纯双侧肩关节脱位罕见，胡联英等[2]报道骑三轮车双手握方向盘与他人相撞致双侧肩关节脱位1例；万小明等[3]报道双臂展开跌落撞搭在衣柜致双侧肩关节脱位1例。本组2例患者均为癫痫大发作后双侧肩关节单纯后脱位，不伴骨折，此类型临床极罕见。李东等[4]报道1例为癫痫大发作后脱位，未见另有报道。

1.发病机制:近年随着糖尿病、酒精及毒品成瘾发病率的上升，低血糖、酒精和毒品戒断综合征所致肩关节后脱位逐渐增多[5]。此外，癫痫大发作、电休克治疗时[6]，肌肉痉挛收缩也可造成肩关节脱位。肩关节主要由肩胛盂和肱骨头构成盂肱关节[7]，头大盂小，内旋内收肌群、外旋外展肌群及肩周韧带维持其稳定性。2例患者为青壮年男性，肌肉发达，癫痫发作时因体内钠钙通道及神经递质的变化使全身肌肉痉挛性收缩，且内旋内收肌群强于外旋外展肌群，上臂极度内旋，肱骨头转向后方突破肩盂后缘及肩关节囊后方经冈下肌与小圆肌间的裂隙向后脱出。

2.临床表现:肩关节脱位的典型临床表现是肩部肿痛，外展内旋或外旋畸形，活动受限，肩胛盂处可有空虚感，查体可见方肩畸形(图1)，Dugas征阳性[8-9]。后脱位为肩关节脱位中较少见的一种，双侧肩关节后脱位极少见，临床表现不如前脱位明显，而且脱位后多伴有肩关节肿胀，不易诊断，易被误诊[10]。本组2例患者有肩部肿痛、外展内旋畸形、活动受限及典型的方肩畸形，Dugas征阳性，结合影像学检查，较易诊断。

3.影像特征:胸部及肩关节正侧位X线片(图2、3)可以确定肩关节脱位类型、移位方向及有无撕脱性骨折[11]，X线片的主要特点有[12]：(1)肱骨头离开肩胛盂，可向前、后、上、下及锁骨下等不同方向移位；(2)肩关节正位片可见肱骨头极度外旋或内旋，大结节与肱骨头重叠；(3)关节间隙增宽，肩胛盂与肱骨头之间的半月影消失；(4)肱骨头及肱骨大结节撕脱骨折时可见骨折线，本组2例患者均未见骨折。虽然大多数脱位可以诊断，但怀疑骨折时CT检查可帮助确诊。

4.治疗方式与展望:肩关节脱位治疗主要有手法复位保守治疗和手术治疗。手法复位主要有Hippocrates法、Kocher法、Stimson法、牵引推拿法及改良椅背法[2,13-14]，其中Hippocrates法是最常用的治疗方法。本研究采用此方法，一次复位成功，术后三角巾固定复位后3周，1例患者考虑肩周韧带松弛，另1例无不适，未见其他并发症。但对于合并骨折、陈旧性脱位及肩周韧带损伤者，尚需手术治疗。手术方式有切开和关节镜下两种手术方式，特别是肩关节镜手术[15]是近年新发展起来的手术方式，肩关节镜手术不但可以治疗肩关节盂损伤、肩袖损伤和软骨损伤，还可以完成锁骨远端切除、肩关节周围囊肿切除、三角肌痉挛症及肩锁关节脱位的治疗，在手法复位后经关节镜修复周围韧带可以增强复位疗效，避免后期不适。随着肩关节镜技术在国内的不断成熟，越来越多的外科医师已经将目光转移到肩关节镜技术上，肩关节镜手术的适应证正在不断扩展。

图1 方肩畸形 图2 右侧肩关节正位X线片 图3 左侧肩关节正位X线片

[1] 曾利平,雷沛鸿,毛光明.双侧肩关节脱位并双侧肱骨大结节撕脱骨折一例[J].贵州医药,2011,35(3):275.

[2] 胡联英,贾其余,郑曙翘.双侧肩关节脱位合并肱骨大结节骨折1例[J].中国矫形外科杂志,2013,21(16):1693-1696.

[3] 万小明,许鸿照.创伤性双侧肩关节脱位1例报告[J].中医正骨,1997,9(5):61.

[4] 李东,丁惠民,颜世昌.癫痫大发作后先后发生双侧肩关节后脱位并肱骨头骨折1例报道[J].中国医药导报,2012,9(1):116-123.

[5]NourredineH,ElSayadM,GullS,etal.Bilateralanteriorshoulderdislocation[J].BMJCaseRep, 2013(2): 499-501.

[6] 叶礼新,史永江.电击伤致双侧肱骨大结节骨折并双侧肩关节脱位1例[J].解放军医药杂志,2011,23(4):229.

[7]DePabloMárquezB,AngladaTorresN.Bilateralposteriorshoulderdislocationduringaseizure[J].Semergen,2015,41(3):e12-e14.

[8] 秦刚,李东海,王文权,等.双侧肩关节前脱位并肱骨大结节骨折1例[J].中国矫形外科杂志,2007,15(18):1440-1440.

[9] 王延志,李旭涛,尹占民.双侧肩关节脱位伴肱骨大结节骨折1例报告[J].中国矫形外科杂志,1995,2(4):286.

[10] 刘志功,吴晨忠,张立杰.双侧肩关节脱位合并右侧肱骨大结节骨折1例[J].中国骨伤,2009,22(6):471.

[11]SiuYC,LuiTH.Bilateralanteriorshoulderdislocation[J].Archivesoftraumaresearch, 2014, 3(4):e18178.

[12]ElRassiG,HijjawiA,MattaJ,etal.Bilaterallockedanteriorshoulderdislocationinabench-pressingathlete:casereport[J].ArchOrthopTraumaSurg, 2015, 135(6): 747-749.

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[14] 董旺超，王培民.肩关节脱位复位方法的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2011，20(13):1687-1689.

[15] 王健全.肩关节疾病诊断和治疗的新进展[J/CD].中华关节外科杂志(电子版)，2012，6(1):1-4.

(本文编辑：胡桂英)

王增平，薛文，周慧茹，等.癫痫大发作后双侧肩关节后脱位二例分析及文献回顾[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2016,4(2):116-117.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.011

730000兰州，甘肃省人民医院骨二科

刘林，Email:1104856178@qq.com

2015-09-22)