肩关节不稳手术的历史

陈建海 编译

·国际肩肘之窗·

肩关节不稳手术的历史

陈建海 编译

编者按： 肩关节不稳定对于骨科医生具有一定的挑战性，导致肩关节不稳的原因很多，历经百余年才逐渐获得了比较充分地认识。我们现在掌握的有关肩关节不稳的知识，都是以前众多患者对医学的无私奉献和历代医生的不断探索汇集而来。当我们从容地给患者做手术时，真的应该好好地感谢患者和医学前辈。本文以时间顺序介绍了历代前辈对肩关节不稳的认识过程，以及各个时期主要肩关节大师的贡献。

肩关节不稳的手术治疗涉及内容丰富且复杂。随着研究的深入，人们发现很多病理改变与肩关节不稳有关，相应的治疗方法也是层出不穷。本文叙述了肩关节不稳手术的历史和演变、治疗理念的发展过程、目前普遍接受的观点和可供选择的手术方法。既对目前公认的治疗策略进行了讨论，也对可能会影响未来治疗理念的新思路和创新性的设想做了介绍。

一、早期历史

有关肩关节脱位的最早描述出现在古埃及时期，古希腊和罗马时期也有类似描述。后来出现了很多种关于复位技术的记载，复位方法通常包括牵引，直接挤压肱骨头或者通过活动肢体远端达到间接复位肱骨头的目的。

对于无法闭合复位的肩关节脱位进行手术复位的最早描述来自Karl August Weinhold，他在1819年通过切断皮下纤维束带复位肩关节。20世纪前的主要手术技术包括关节切开术、关节囊切除术、肱骨头切除术等。对于复发性肩关节脱位多采用姑息性治疗方法，如德国医师Cramer提出的肱骨头切除术或者捷克医师Eduard Albert在1878年提出的肩胛肱骨融合术。

欧洲医师在19世纪进行了较多的解剖学研究，对肩关节脱位进行分类并探寻脱位病因与病理改变的联系。法国医师Jean-francois Malgaigne在1855年首先描述了复发性肩关节脱位，出现肱骨头骨性缺损。他推测肩关节脱位可能是导致肩袖撕裂的一个病因。在1890年，法国医师Auguste Broca和Henri Albert Charles Antoine Hartmann对于当时备受认可的肩关节脱位机制提出挑战，他们提出脱位后的关节囊盂唇损伤是复发性肩关节不稳的可能原因。值得一提的是，现在我们熟知的一些常见损伤，如Bankart损伤、骨性Bankart损伤、Kim损伤、Hill-Sachs损伤、前后盂唇骨膜袖套样损伤、盂肱韧带撕脱都在他们的文章中有所描述,比我们熟知的命名早了好几十年。Broca提出的盂唇损伤是复发性肩关节不稳一个原因的猜想，在1906年被德国医师von Perthes、1923年被英国医师Arthur Sidney Blundell Bankart分别证实。

在早期上述学者工作基础上，肩关节不稳一直受到重视和研究。为了更准确的区分不同的病理过程，人们提出很多种分型系统。多种分型方法本身就说明肩关节不稳的复杂性。目前尚无公认的分型方法，但多数分型和手术计划都包含对肩关节不稳方向的描述。为了讨论方便，我们将按照前方不稳、后方不稳和多向不稳分别进行讨论。我们将要讨论近100年的历史、目前获得认可的概念、治疗方案和结果。

(一)前方不稳

1.关节镜出现前的先驱者：对于肩关节前方不稳的治疗方法除了切除肱骨头和关节融合之外，最早进行的探索是通过关节内或者关节外的缝合或者软组织重叠缝合的方式减少前方关节囊的容积或者增加软组织张力，以达到将肱骨头稳定在关节内的目的。Vittorio Putti和Harry Platt在1923年至1925年分别独立设计出相似的方案，由于技术简单，近期效果好而获得认可。也有人提出通过肌肉移位和长头肌腱固定的方式治疗肩关节前方不稳。然而，上述方法常常不足以稳定肱骨头，结果常常出现再次脱位。另一种非解剖性手术是Paul B. Magnuson和James K. Stack在1940年提出的将肩胛下肌腱外移到结节间沟外侧，即通过增加肩关节前方软组织张力治疗不稳，但常出现如外旋受限、后方脱位和关节炎等并发症。

其实早在1923年，Bankart就描述了他对于4例肩关节前方不稳的治疗经验，通过三角肌胸大肌间沟入路，经肩胛下肌显露并将盂唇缝合在肩胛盂边缘上，结果没有出现脱位复发。此项技术后来获得很多改良，比如最初使用蚕肠线缝合盂唇，后来固定方式改变很大，现在多数采用带线锚钉进行盂唇修复。关节囊切开方式也有改良，还增加了关节囊的提升重叠缝合。现在我们对于肩关节前方不稳定的病因学机制的理解，Bankart的贡献不可磨灭。Bankart证实了Broca和Hartmann关于肩胛盂唇在不稳中的意义，后人为了纪念他的工作，将前下盂唇损伤和修复方法以Bankart命名。

图1 关节镜下Bankart修复术。图1A在肩胛盂边缘钻孔；图1B在预制孔内打入带线锚钉；图1C-D缝合固定盂唇韧带组织

Eden在1917年从胫骨取带皮质骨的松质骨块移植于肩胛颈，用以加强前方肩胛盂。这是通过增加肩胛盂关节面的面积来治疗肩关节不稳定。Eden的这一创新性理念是后来众多骨重建手术的基础。1932年瑞典医师Hybinette将胫骨骨块改为自体三皮质髂骨块重建肩胛盂，这一技术迅速获得北欧医师认可，直到现在仍然有其适应证。Michel Latarjet和Albert Trillat同时在1954年报道将喙突移位于肩胛盂的骨重建手术，他们二人的技术区别只是在于对肩胛下肌和关节囊的处理不同。Latarjet将肩胛下肌腱和关节囊从止点切断；而Trillat则保留关节囊的完整性，仅将肩胛下肌腱掀起。Walter Rowley Bristow也设计了类似的技术，只是文章在他去世十年后由他的南非学生Arthur J. Helfet在1958年发表。许多有关各种喙突移位技术的生物力学研究报道，最终大家认为喙突移位术式成功的根本原因是联合腱对肱骨头的悬吊阻挡作用，而不单单是喙突骨块对于肩胛盂的骨性加强。喙突移位术成为治疗肩关节前方不稳的最有效方式之一，至今仍然在广泛使用。

在治疗肩关节前方不稳需要考虑的众多因素中，肱骨头的损伤也很重要。Malgaigne最早提出肱骨头后上方骨缺损可能是肩关节前脱位所致。Eve和Hermodosson在尸体上和新鲜肩关节脱位复位前的X线片上观察到肱骨头后上方骨缺损，证实了Malgaigne的推断。Harold A. Hill和Maurice D. Sachs是两位放射科医师，他们最先阐述这种骨缺损是肱骨头后外侧相对较软的骨的压缩性骨折，后人将这种骨缺损称为“Hill-Sachs损伤”。对于肱骨头骨缺损的开放手术方式有多种，比如异体骨软骨移植、肱骨头旋转截骨、肱骨头成形、肱骨头球囊撑开成形、肩关节置换。

2.关节镜时代：关节镜的出现提高了我们对于肩关节不稳定的病理解剖学改变的理解，并且针对发现的病损提出新的手术方式，因此，肩关节镜极大丰富了传统肩关节外科。

Samuel Burman于1931年在尸体上进行了第一次肩关节镜诊断性检查。Andrews和Ellman分别进行了肩袖清理和肩峰下减压的关节镜手术，极大促进了肩关节镜手术的推广。在1980年，Johnson和Detrisac采用关节囊U形钉技术进行了第一次关节镜下肩关节稳定手术。Morgan最早提出关节镜下盂唇固定手术，他在1987年报道了第一组镜下经肩胛盂缝合(Bankart修复术)固定盂唇的病例。第二年，Caspari描述了一种经肩胛盂缝合技术，该技术可以调整关节囊韧带的位置和缝合张力。不久后，Snyder和Wolf首次报道使用缝合锚钉进行Bankart修复(图1)。

随着人们对于肩关节不稳病理解剖学的理解越来越深入，与不稳相关的一些损伤和解剖变异相继报道。与经典的Bankart损伤不同，Neviaser在1993年报道一种新的会导致肩关节前方不稳的损伤，称为ALPSA损伤。表现为肩胛骨前方骨膜没有撕裂，盂唇韧带组织撕裂向内侧移位并向下方旋转到肩胛颈水平。他还将ALPSA损伤与GLAD损伤进行了区分，后者指盂唇关节侧撕裂，虽为创伤所致但不伴有不稳表现。以前没有报道过的一些解剖变异，如盂唇下孔(图2)、Buford复合体、盂唇韧带组织的少见形态等都有报道。

图2 盂唇下裂孔。图2A关节镜从后入路观察，看见前方盂唇下有裂孔；图2B探钩勾起盂唇，裂孔显示更清楚

图3 关节镜下Hill-Sachs损伤填充术。图3A在关节面边缘上下各打入一枚带线锚钉；图3B将缝线依次穿过冈下肌腱和关节囊；图3C 在肩峰下进行缝线打结，可见关节囊和冈下肌腱完全填充覆盖骨缺损；图3D 线条图描述填充方法

陈建海.肩关节不稳手术的历史[J/CD].中华肩肘外科电子杂志，2016，4(2):109-111.

关节镜对于肩关节不稳的作用不仅仅局限于盂唇修复。尸体解剖研究发现，切除肩袖间隙、盂肱上韧带和喙肱韧带会导致肱骨头向上滑动范围增大。因此，在开放手术进行肩袖间隙关闭的基础上，关节镜下肩袖间隙关闭也获得开展。慢性肩关节不稳会导致关节囊过度松弛，可以镜下进行关节囊提拉、重叠缝合固定在盂上。

有人认为关节囊和盂肱韧带在肩关节稳定中的重要性通过关节镜获得了认可。事实上，很多上述损伤在关节镜出现前就已经有所报道，但由于少见或者缺乏治疗方法而没有引起骨科界的重视。

有的患者术中没有发现Bankart损伤，Wolf在1995年详细描述了盂肱韧带肱骨侧撕脱可能是导致肩关节前方不稳定的原因，他同时提出了镜下修复技术。后续研究确认了几种不同类型的关节囊和盂肱韧带损伤，West-Point分型对上述损伤进行了分类。Wolf在2000年又报道了盂肱韧带在肩胛盂侧的撕脱损伤，他还使治疗肱骨头Hill-Sachs损伤的关节镜下填充术获得广泛认可(图3)。

近期，有关节镜下治疗肩关节前方不稳的最重要创新应该是关节镜下Latarjet术。Geoffroy Nourissat最先在尸体上进行关节镜辅助的小切口Bristow-Latarjet手术，认为镜下操作安全有效，比全开放手术有优势。法国医师Boileau和Laurent对于全镜下Latarjet手术的设计和推广做出了重要贡献。意大利医师Ettore Taverna报道镜下进行自体三皮质髂骨块植骨纽扣钢板固定技术。德国医师Markus Scheibel报道类似技术但固定方式选择可吸收加压螺钉固定。

支持镜下喙突移位或者其他镜下骨重建的医师认为，镜下手术有如下潜在优点：皮肤切口小、手术副损伤小、移植物可以在肩胛盂前方摆放的位置更好、术中可以发现并处理其他合并关节内损伤。但镜下手术技术要求高，操作不当出现并发症的机会增大，上述潜在优点能否在临床中实现尚存疑问，需要在更广泛的骨科医师中通过验证才能知道答案。

(待续)

[摘自：Randelli P, Cucchi D, Butt U.History of shoulder instability surgery[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016,24(2):305-329]

(本文编辑：胡桂英)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.009

教育部创新团队项目(IRT1201)；卫生公益性行业科研专项(201002014)

100044北京大学人民医院创伤骨科(Email：shoulderchen@foxmail.com)

2016-03-08)