合并肱骨大结节骨折的肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折的治疗

汪方 孟杨 吴腾飞 吴晓明

·病例报告·

合并肱骨大结节骨折的肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折的治疗

汪方1孟杨2吴腾飞1吴晓明1

肩关节前脱位是骨科急诊最常见关节脱位。10%～30% 肩关节前脱位合并有肱骨大结节骨折[1]，但肩关节前脱位时，同时发生同侧肱骨干骨折少见[2]。与髋关节脱位伴股骨干骨折类似，这类合并同侧长管状骨骨折及相邻关节脱位的复合损伤，多见于高能量损伤，其发病的病例数量近年来呈上升趋势。Chen等[2]统计，从1940年至1997年只有13例肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折的病例报道。Lal等[3]发现至2011年涉及的病例数上升至25例，新增加的病例集中发生在新兴的工业化国家。然而现有的文献对如何治疗肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折存在争议。本文对2例合并肱骨大结节骨折的肩关节前脱位伴同侧肱骨干骨折的病例进行报道，对相关的争议点进行文献回顾，以便广大同仁在今后工作中遇到相似病例时有所借鉴。

病例1：患者，男性，46岁，因车祸伤后5 h入院。入院时查体：神志清，呼吸困难，左肩方肩畸形，左上臂肿胀畸形，反常活动，左上肢无明显血管神经损伤征象。影像学检查提示：左肩关节前脱位，左肱骨大结节骨折，左侧肱骨干中下1/3处骨折，左侧多发肋骨骨折，左侧气胸，肺挫伤，骨盆多发骨折，双侧胫腓骨骨折(图1A)。入院时创伤严重程度评分(injury severity score,ISS)18分。在静脉麻醉下，利用牵引和对抗牵引法成功复位肩关节前脱位(图1B)，肱骨干骨折予以左上肢过肩石膏托固定。三维CT检查：左肱骨干中下1/3处骨折伴移位，左肱骨大结节骨折伴移位(图1C)。伤后7 d，待全身情况平稳后，患者接受肱骨干骨折切开复位钢板内固定术(4.5 cm干骺端锁定加压钢板，Synthes)和大结节骨折切开复位内固定术(4.0 mm空心加压螺钉，Synthes和Fastin骨锚钉固定，Depuy公司，图1D)。术后患肢悬吊制动3周后开始主动功能锻炼。4个月后拍摄X线片显示肱骨骨折愈合。术后第12个月随访：患肩的活动范围与健侧相似， Constant 评分为92分，未发现肩关节有不稳迹象或肩关节脱位复发。

病例2：患者，男性，51岁，高处坠落伤后2 h入院。入院时查体：患者昏迷，左肩呈方肩畸形，左上臂肿胀屈曲畸形。影像学检查：左肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折，左侧肱骨干中上段骨折(图2A)，左侧多发肋骨骨折。头颅CT检查：蛛网膜下腔出血，颅内大面积血肿形成。静脉麻醉下利用牵引和对抗牵引法对脱位的肩关节进行复位，由于肱骨骨折位于中上段，难以有效把持住患者上臂，在数次手法复位失败后取3.0 mm克氏针，穿过肱骨干骨折近端，把持克氏针进行牵引，仍无法成功对脱位的肩关节进行闭合复位(图2B)。考虑到患者合并严重颅脑和胸部外伤，Glascow昏迷指数4分，ISS评分29分，合并伤伤情严重，无法对脱位的肩关节和肱骨干骨折进一步处理，患者予以过肩石膏托固定后收治入院。入院后三维CT检查：肩关节前脱位伴大结节骨折，肱骨干中段骨折伴移位(图2C)。肌电图检查提示臂丛神经损伤累及桡神经、尺神经。伤后12 d患者在全麻下再次尝试闭合复位失败后，选择三角胸大肌入路进行左肩关节脱位切开复位术和肱骨骨折髓内钉内固定术。术中探查发现肩关节囊破裂，前盂唇撕裂。肱二头肌长头肌肌腱嵌顿于肱骨头和大结节之间，阻碍了肩关节脱位的闭合复位。牵开肱二头肌长头肌肌腱后，盂肱关节前脱位顺利复位。在C型臂X光机辅助下闭合复位肱骨干骨折，钝性分离冈上肌肌腹部分3 cm左右，显露肱骨头关节软骨面和大结节骨折交界处，通过肱骨大结节骨折床插入肱骨髓内钉(240 mm×7 mm，Trigen PHN，Smith and Nephew )至合适的深度(髓内钉顶部位于肱骨头最高点下5 mm)，“徒手法”进行髓内钉远端交锁固定，随后利用穿过肩袖和大结节交界处的多根Ethibond(Depuy公司)缝线牵引复位肱骨大结节骨折，缝线之间打结临时固定复位后的大结节骨折块，在髓内钉近端瞄准定位器引导下，3枚4.0 mm锁定螺钉多平面、多方向固定大结节骨折块(图2D)。术后患肢悬吊制动3周后开始主动功能锻炼。4个月后影像学检查发现骨折已愈合。1年随访发现肩关节功能恢复良好，末次Constant 评分为86分，未发现肩关节有不稳迹象和肩关节脱位的复发，臂丛神经损伤部分恢复。

讨论 自1940年Winderman[4]首次报道肩关节前脱位合并同侧肱骨干骨折的治疗后，陆续有类似病例报道。这类复合损伤常由高能量创伤引起，但其确切的创伤机制存在争议，焦点集中在肩关节前脱位和肱骨干骨折是同时发生还是先后发生。有学者推测如果患肢在伤时处于肘关节屈曲，肩关节轻度外展、外旋位，致伤力沿肱骨长轴向近端传导可致肱骨干骨折和肩关节脱位同时发生(“一次致伤力作用”假说)[5]。但是该假说无法从力学角度来解释患者的肱骨大结节骨折形成原因：当同侧肱骨干骨折发生后，沿肱骨干长轴传导的应力中断，无法出现因为肩胛盂和肱骨头后外侧之间相互撞击从而导致大结节骨折发生的创伤机制[6](图2A、C)。分析肱骨干骨折的形态可以推测致伤力的性质。本组患者的肱骨干骨折为短斜型(图1A)或横形骨折(图2A)。提示肱骨干骨折的发生与直接的垂直作用在肱骨干上的折弯伤力有关。折弯伤力难以沿肱骨长轴向肩关节传导并导致肩关节前脱位发生。作者认为 “二次致伤力作用” 假说来解释伴同侧肱骨干骨折的肱骨近端骨折脱位发生的创伤机制更为合理：沿肱骨纵轴作用的轴向伤力先造成肩关节脱位，肩关节前脱位时肱骨头和肩胛盂撞击导致大结节骨折，随后的直接作用在肱骨干上二次致伤力导致肱骨干骨折[7]。

图1 病例1。图1A肩关节前脱位伴大结节骨折，肱骨干中下1/3骨折伴移位；图1B静脉麻醉下，对肩关节脱位使用牵引和对抗牵引法闭合复位成功；图1C复位后CT检查：肱骨干骨折伴移位，大结节骨折向上后方向移位；图1D术后即刻：肱骨干骨折钢板固定，大结节骨折空心螺钉结合骨锚钉固定

图2 病例2。图2A肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折，肱骨中上段骨折；图2B静脉麻醉下，利用牵引和对抗牵引手法复位失败后，在肱骨干穿入3.0 mm克氏针后，再次复位失败；图2C伤时CT检查：肩关节前脱位，肱骨头与关节盂撞击，大结节骨折，肱骨干中上1/3骨折伴移位；图2D近端锁定型髓内钉固定肱骨干骨折和大结节骨折

由于发病率低，合并肱骨干骨折的肩关节前脱位的治疗仅见于个案报道。这些个案报道涉及的病例时间跨度大，由于高能量损伤导致患者伤时的具体情况和合并伤的种类各不相同，难以比较不同治疗方法之间的优劣。针对这类复合伤患者治疗上的共识是急性肩关节前脱位必须予以及时闭合复位。复位方法以在充分麻醉下的牵引和对抗牵引法为主。当肢体肿胀严重或者伴肱骨中上段骨折时，可以尝试在肱骨干上置入克氏钉，通过对克氏钉的牵拉来间接增加对肱骨的牵引力[8]。但是在肩关节前脱位复位和肱骨干骨折治疗的先后顺序上存在两难的选择。大部分学者主张先治疗肱骨干骨折再复位肩关节前脱位。肱骨干骨折的治疗方法可以是切开复位内固定[2]或外固定支架固定[9]，甚至是借助石膏临时固定[10]。其理由是肱骨干骨折固定后有利于肩关节脱位的闭合复位；另外盲目的通过牵引肱骨干骨折近端来复位肩关节前脱位会导致复位过程中出现医源性血管神经损伤的可能[11]。也有少数学者报道了先行手法复位肩关节脱位成功的病例，在复位肩关节脱位过程中并未发生如某些学者担心的神经损伤等并发症，并且一旦肩关节脱位成功，对肱骨干骨折可以选择保守治疗，避免了手术治疗肱骨干骨折时可能出现的感染、神经损伤等并发症风险[10，12]。

结合作者在治疗这2例患者中的体会和文献得出结论，发现手法复位成功与否和以下因素有关：(1)是否有足够的肱骨长度可供把持牵引，当肱骨骨折位于中远端，往往能成功利用牵引和对抗牵引法对肩关节脱位进行闭合复位[2，7，12-13](病例1)，而当肱骨干骨折位于中上段，手法复位失败率高，需要先固定肱骨干骨折后再对肩关节脱位进行复位[2-3，5](病例2)；(2)充分的麻醉；(3)还需要警惕高能量损伤造成肩关节前脱位时，出现肩关节周围的软组织嵌顿入肩关节囊而导致闭合复位失败的可能性。嵌顿的软组织可能是破裂的肩关节囊[7]，或者是肱二头肌长头肌肌腱(病例2)等。

这类复合损伤累及的肱骨干骨折以横形或短斜型骨折为主，简单的肱骨干骨折采用石膏托或功能支具等保守治疗方法可取得良好疗效[14-15]。但是可能与先行固定肱骨骨折有助于闭合复位肩关节脱位有关，绝大多数学者选择手术治疗肱骨干骨折；只有少数病例在肩关节脱位复位成功后，对肱骨骨折进行保守治疗[10,12]。在内固定方法选择上，以切开复位钢板内固定肱骨干骨折为主，仅有部分病例是利用髓内钉治疗肱骨干骨折[11,13，16-18]。所有患者的肱骨干骨折均获得顺利愈合，无延迟愈合或骨不连发生。

近年来随着髓内钉技术的迅速发展，利用顺行髓内钉治疗肱骨干骨折的病例呈现逐年上升的趋势[3]。通过引进 “基于髓内钉”的近端螺钉锁定固定设计后，髓内钉治疗肱骨干骨折的范围扩展至肱骨近端骨折[19]。与治疗下肢多段骨折类似，近端锁定型髓内钉也可以应用于治疗复杂的累及肱骨多部位的骨折[20]。作者的体会是利用髓内钉治疗这类伴肩关节骨折脱位的肱骨中上段骨折的优势在于：(1)髓内钉可以通过闭合复位骨折断端，经小切口插入髓内钉，符合微创手术的特点，缩短手术时间，减少手术出血量，这点对多发伤患者的治疗极为重要；(2)钢板内固定治疗肱骨中上段骨折需要广泛的软组织剥离，可能造成残余的肩关节稳定结构的进一步破坏；(3)中央固定型髓内钉较偏心固定的钢板更符合肱骨的生物力学特点；(4)与钢板内固定肱骨干骨折时选择附加的手术入路对移位的大结节骨折进行复位和内固定不同(图1C)，新型的近端锁定型肱骨髓内钉可以在治疗肱骨干骨折同时，利用髓内钉的近端锁定螺钉结合缝线技术对大结节骨折进行同期治疗，减少了手术创伤(图2C)。

本组患者在术后第4个月随访发现肱骨干骨折线模糊，骨痂形成。12个月随访肩关节功能良好，随访中未见有肩关节不稳定或肩关节脱位复发。根据文献报道，这类高能量损伤主要发生在年轻患者。Farooque等[21]对1例27岁患者伤时的肩关节进行了MRI检查，结果与常见的肩关节前脱位表现类似：均存在肩关节盂唇和肩关节囊的撕裂。但是与初发性肩关节脱位后易出现习惯性脱位不同，这类伴肱骨干骨折的肩关节前脱位的年轻患者在随访时均未见有肩关节不稳或再脱位发生，MRI检查未见异常改变[11]，具体原因不详。这也提示今后在随访时需要对这些患者肩关节稳定性加以特别注意。

这类高能量创伤导致的肩关节前脱位伴肱骨干骨折患者往往伤情严重，应结合伤时具体情况做到个体化治疗：对肱骨骨折位于中段以远的患者，可以尝试对肩关节脱位进行手法复位；而如果肱骨干骨折位于中上段，一旦闭合复位失败，应考虑及时行肱骨干骨折切开复位内固定后再手法复位肩关节。另外还需要警惕导致手法复位失败的另一原因与高能量损伤导致肩关节前脱位时合并的软组织嵌顿有关。

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(本文编辑：胡桂英)

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201620上海交通大学附属第一人民医院创伤骨科 上海市急救创伤中心1；277800山东省枣庄矿业集团枣庄医院外六科2

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2015-08-17)